重癥肌無力合并肺結節手術治療3例

尹東濤，周 雯，褚 劍，黃 玲，王 美，韓 冰

重癥肌無力(myasthenia gravis, MG)是一種少見的、自身抗體介導的、主要累及神經肌肉接頭的自身免疫性疾病[1]。胸腺切除術已廣泛應用于MG的治療[2]。隨著胸部CT檢查的普及，單純肺結節的檢出率明顯提高。而MG合并肺結節的患者臨床少見，且易引發肌無力危象(myasthenia gravis crisis，MC)這一嚴重并發癥，所以目前對該病的手術治療、圍術期處理及預后轉歸經驗均較少。國內外研究也僅為個案報道，筆者通過對我院收治的3例手術治療的MG合并肺結節病例進行分析，旨在為臨床治療提供借鑒。

1 臨床資料

病例1 男，63歲，主因“復視、上瞼下垂及全身乏力1個月”于2012-05-09入院，神經電生理檢查及新斯的明試驗陽性。胸部CT示：前縱隔近右心房處及左肺上葉各有一個實性結節(圖1A、B)。診斷：(1)MG(ⅡB型)；(2)胸腺瘤，左上肺結節。定量重癥肌無力評分(quantitive myasthenia gravis score, QMG)13分。先行CT引導下左上肺腫物穿刺活檢術，病理示：低分化腺癌。由于癥狀較重，經右胸行胸腔鏡輔助下胸腺瘤擴大切除術，術中完整切除腫瘤及部分受累心包及縱隔胸膜。術后第2天發生MC，行氣管插管呼吸機輔助通氣，經3次血漿置換等治療，第7天病情穩定。病理示：侵襲性胸腺瘤，WHO B3型，Masaoka分期Ⅲ期。1個月后患者一般情況良好，行左肺上葉切除聯合縱隔淋巴結清掃術，術后恢復順利，病理示：中分化腺癌(T2N0M0,Ⅰb)。3個月后發現右前臂軟組織腫物，穿刺病理提示為“轉移性腺癌”，行伽馬刀局部治療并緩解疼痛。術后1年，因全身多處轉移死亡。

病例2 男，22歲，主因“反復眼瞼下垂、復視8年”于2019-07-09入院。新斯的明試驗及肌電圖檢查均陽性，乙酰膽堿受體抗體(+)，嗅比斯的明治療有效，免疫抑制藥他克莫司治療后仍有反復。胸部CT：前縱隔異常密度影考慮胸腺增生、右下肺小結節(圖1 C,D)。診斷：MG(IIA型)；右下肺結節”，QMG為3分。術前1天停用他克莫司，術日先行CT引導下彈簧圈定位肺小結節，術中取左側臥位，術者站于患者腹側，常規行單操作孔右肺下葉楔形切除術。患者體位向背側旋轉 45°，術者至患者背側，繼續行腔鏡下胸腺擴大切除術。手術順利，冰凍結果為不典型增生。術后患者恢復順利，病理示：(胸腺)單純性增生；(右下肺)不典型增生。術后停止他克莫司治療，隨訪6個月，患者一般情況好。

圖1 重癥肌無力合并肺結節胸部CT

病例3 男，64歲，主因“右眼瞼下垂5年，咀嚼、吞咽困難、呼吸費力伴四肢無力10 d，左眼瞼下垂5 d”于2014-11-21入院，神經電生理檢查及新斯的明試驗陽性。既往高血壓病史8年，血小板減少性紫癜病史3年。胸部CT示:左前上縱膈不均質軟組織影，右下肺結節。入院診斷:(1)MG(ⅡB型)；(2)右下肺結節。QMG 為14分。先行CT引導下右肺穿刺活檢，病理：中分化腺癌。胸腔鏡輔助下右肺下葉楔形切除術聯合縱隔腫物擴大切除術，先取左側臥位，探查見病變位于右肺下葉后基底段，直徑 1.5 cm，近橢圓形，邊界尚清，表面胸膜無明顯皺縮，遂行右肺下葉楔形切除術。體位變為仰臥位，左側肩部墊高 30°，左側第4肋間小切口探查，腫物 6.0 cm×5.0 cm×4.0 cm，近橢圓形，膨脹性生長，表面包膜尚完整，滋養血管較豐富，與肺門、膈神經、主動脈弓粘連緊密。采用超聲刀自腫瘤下極開始銳性加鈍性仔細分離，至完整切除腫瘤。術后8 h，發生MC，Ⅱ型呼吸衰竭，予以呼吸機輔助呼吸及抗感染支持治療，術后第4天病情穩定，予以拔除氣管插管。術后病理：(右肺下葉)中分化腺癌，(前上縱隔)B1型胸腺瘤，局部侵犯周圍脂肪組織(圖2)。術后經多學科討論，動態觀察肺部情況同時，給予環磷酰胺維持治療MG。隨訪至今60個月，一般情況良好，肺癌未見復發，MG完全緩解。

圖2 重癥肌無力合并肺結節手術病理(HE，×100)

2 討 論

MG是一種累及神經-肌肉接頭的少見的自身免疫性疾病，具有病程長、療效不確切、病情易反復等特點。MG多合并胸腺瘤、胸腺增生或胸腺囊腫等[3]。肺結節臨床常見，分為良性結節和惡性結節(肺癌)。但MG合并肺結節臨床少見，國內外僅見個案報道，且均缺少相對完善的診斷、治療及預后的資料[3-7]。筆者通過分析我院收集的3例MG合并肺結節患者的診斷、外科治療、圍術期處理及預后，旨在為臨床診治提供借鑒。

MG合并肺結節選擇合適的手術時機非常重要。MG行胸腺或胸腺瘤擴大切除術，對心肺功能影響較小，如肌無力癥狀較輕，肺結節和病變能夠通過一側進胸手術切除，應選擇同期手術，一次解決兩個問題，盡量減少手術創傷。肺結節與胸腺病變位于兩側時，需兩側進胸手術，如術前肌無力癥狀嚴重或心肺功能差，應警惕發生MC。MC可由感染、麻醉、手術、應激等多種因素誘發，肺部感染最為常見[8]。而肺手術后，肺部感染是最主要的并發癥之一，嚴重威脅生命。因此，對于術前臨床分型ⅡB型、定量MG評分高、溴吡斯的明片和潑尼松用量大及吞咽功能障礙的患者，術前應積極改善肌無力癥狀，再行手術治療[9]。筆者的經驗是：(1)術前盡量調整溴吡斯的明用量至最小，保持最佳狀態；(2)對于臨床分型ⅡB型以上者，術前給予丙種球蛋白0.4 g/(kg·d),連續5～7 d，或進行血漿置換改善肌無力癥狀，再爭取進行同期手術。本文中病例1術前QMG評分13分，影像提示侵襲性胸腺瘤，行分期手術，先經右胸行腔鏡下胸腺瘤擴大切除，術后仍發生MC，積極治療好轉，4周后，進行了左肺上葉切除聯合縱隔淋巴結清掃術，術后恢復順利，但由于肺癌轉移，生存期不到2年。病例3術前QMG評分14分，由于患者及家屬強烈要求，行同期手術，術后當天發生MC，經積極治療后緩解。病例2癥狀較輕，QMG評分3分，予以同期手術，術后恢復順利，隨訪6個月狀態良好。

肺癌的標準術式仍為肺葉切除聯合縱隔淋巴結清掃術，而對高齡、合并MG臨床分期較早的肺癌患者，筆者認為，亞肺葉切除能縮短手術和麻醉時間，保留肺功能，尤其在同期手術的情況下，有助于患者安全渡過圍術期，應予以考慮。本文中病例3，雖行肺楔形切除，但隨訪5年，未見腫瘤復發，長期生存狀態良好。針對MG應行胸腺及縱隔脂肪擴大切除術，可改善術后的肌無力癥狀，減少肌無力反復的機會。術后處理的關鍵是呼吸道并發癥和MC的防治。臨床預防感染應合理選擇抗生素，對于肺不張的防治，可使用大劑量氨溴索稀釋痰液，促進患者排痰[10]。當發生呼吸衰竭時，及時采取經鼻氣管插管輔助呼吸，免疫球蛋白或血漿置換，以及短期大劑量激素沖擊治療，同時應警惕支氣管胸膜瘺的發生[11]。

總之，MG合并肺結節的診治，術前應明確病理，如為良性，則治療思路相對明朗；如為惡性，對一般情況較好的患者應爭取行同期手術治療，圍術期加強呼吸道和感染的管理，積極防治MC。