某院骨科臨床路徑用藥醫囑合理性分析

劉 鋼，秦 侃

0 引言

臨床路徑是針對某一疾病所建立的一套標準化的治療模式和程序，其以循證醫學證據和臨床診療指南來促進疾病治療與管理，最終起到規范診療行為，減少患者變異，降低醫療成本，提高服務質量的作用。用藥醫囑是臨床路徑管理中重點監控的內容，因此有必要對其進行合理性分析。我院創傷骨科因開展臨床路徑工作時間較長，入徑完成率較高，故筆者選擇創傷骨科臨床路徑入徑完成病例進行用藥醫囑合理性分析，主要考察其中的抗菌藥物、預防骨科大手術靜脈血栓栓塞癥(VTE)藥物和圍手術期預防應用質子泵抑制劑(PPIs)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 采用回顧性分析方法，抽取我院CIS系統中2019年1-6月創傷骨科全部臨床路徑入徑完成病歷，共107份，對其中的用藥醫囑進行合理性分析。

1.2 研究方法及內容 筆者借鑒《醫院處方點評管理規范(試行)》、《抗菌藥物臨床應用指導原則2015版》、國家衛健委和安徽省衛健委發布的骨科系統臨床路徑表單模板中的相關內容，制定我院骨科系統臨床路徑用藥醫囑評價標準(見表1～表3)，主要涉及抗菌藥物、預防骨科大手術VTE藥物和圍手術期預防應用PPIs。采用Excel 2007對所有數據進行匯總、統計和分析。

表1 抗菌藥物合理應用評價標準

表2 預防骨科大手術VTE藥物合理應用評價標準

表3 圍手術期預防應用PPIs評價標準

2 結果

2.1 基本情況 107份病歷共涉及9種骨科系統臨床路徑，其構成比較高的為骨折術后內固定取出(42.06%)、踝關節骨折(15.89%)和股骨粗隆間骨折(11.21%)，見表4。

表4 骨科系統臨床路徑名稱及構成比

2.2 抗菌藥物合理應用評價結果 抗菌藥物不合理使用主要為術后治療性抗菌藥物選用前未進行細菌培養+藥敏試驗，治療性抗菌藥物應用至患者體溫正常及癥狀消退后72～96 h仍繼續使用或應用于術前未發生細菌感染者，評價結果和構成比見表5。

表5 抗菌藥物合理應用評價結果

預防骨科大手術VTE藥物不合理使用主要為無預防指征應用和低分子肝素日劑量偏高，評價結果和構成比見表6。

表6 預防骨科大手術VTE藥物合理應用評價結果

圍手術期預防應用PPIs不合理使用主要為無高危因素或未具有任意2項危險因素和非高危人群靜脈給藥，評價結果和構成比見表7。

表7 圍手術期預防應用PPIs評價結果

3 討論

3.1 抗菌藥物合理應用評價分析

3.1.1 圍手術期抗菌藥物應用情況 所有入選骨科臨床路徑病種病歷預防用藥指征均合理，雖然均為Ⅰ類切口手術，但因股骨頸骨折多行THA治療，手術時間長、創傷大及污染機會增加[1-2]；鎖骨骨折、跟骨骨折、橈骨遠端骨折、脛骨平臺骨折、踝關節骨折、股骨粗隆間骨折和髕骨骨折均行切開復位內固定術，術中多使用內固定異物，如螺釘、鋼針、鋼絲、小型鋼板等，需預防性使用抗菌藥物[3]；所有骨折術后內固定取出均未預防性使用抗菌藥物。

在藥物品種選擇上，有4份病歷選用頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉或頭孢他啶，不符合《抗菌藥物臨床應用指導原則2015版》中的要求。頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉一般作為治療性抗菌藥物使用，其屬于β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑類抗菌藥物，臨床常用于治療對頭孢哌酮單藥耐藥、對本品敏感的產β-內酰胺酶細菌引起的中、重度感染，抗菌譜包括銅綠假單胞菌、肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌和流感嗜血桿菌等[4-5]。此外，頭孢他啶為第三代頭孢菌素，主要用于腸桿菌科細菌和銅綠假單胞菌感染的治療，一般不作為圍手術期預防用藥[6-7]。其余103份病歷中，圍手術期預防用藥有3份選擇頭孢孟多，50份選擇頭孢替安，1份選擇克林霉素，4份選擇頭孢唑林，45份未選用抗菌藥物。《抗菌藥物臨床應用指導原則2015版》中明確規定骨科Ⅰ類切口手術如使用預防性抗菌藥物應選擇第一、二代頭孢菌素，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)感染高發醫療機構的高危患者可選用(去甲)萬古霉素，頭孢菌素過敏者選擇克林霉素，但第一、二代頭孢菌素中根據循證醫學證據推薦一代選擇頭孢唑啉，二代選擇頭孢呋辛，而我院主要選擇頭孢替安，有待商榷。45份未選用圍手術期預防應用抗菌藥物的病歷均為骨折術后內固定取出，所有患者未發現高危因素，臨床耐受良好，治療合理。

在用藥療程方面，共有5份病歷出現預防用藥療程超過24 h，構成比為4.67%。參照《抗菌藥物臨床應用指導原則2015版》中內容，對于Ⅰ類手術切口，手術時間<2 h，術前給藥1次，如手術時間超過3 h或超過所用藥物半衰期的2倍以上，或成人出血量超過1 500 ml，術中應追加1次，預防用藥時間不宜超過24 h。

3.1.2 術后治療性抗菌藥物應用情況 在藥物品種選擇上，應根據細菌培養+藥敏試驗結果進行選擇，本次研究中有10份病歷未進行細菌培養+藥敏試驗即應用了治療性抗菌藥物，構成比(9.35%)最高。由于近年來臨床使用抗菌藥物種類多、使用率高等特點，抗菌藥物濫用現象較普遍，因此，除經驗性選用抗菌藥物外，對于骨科手術術后繼發感染的患者，均應常規根據細菌培養+藥敏試驗結果選用抗菌藥物，從而更好的控制感染癥狀，降低耐藥率[8-10]。在所有進行細菌培養+藥敏試驗的37份病歷中，有26份病歷在細菌培養+藥敏試驗正常的情況下仍然使用了抗菌藥物進行術后抗感染治療，其合理性存在爭議。其余1份病歷細菌培養結果陽性，涉及陰溝腸桿菌復合菌，其為革蘭陰性桿菌。常規的骨關節感染的主要致病菌為金黃色葡萄球菌，但該患者85歲，其免疫功能較差，往往在骨關節外傷后合并革蘭陰性桿菌的感染，故此處根據藥敏試驗選用左氧氟沙星進行治療，使用合理[11]。

在用法用量上，有4份病歷中涉及頭孢替安或頭孢孟多術后治療用藥頻次偏低。因頭孢替安和頭孢孟多均為時間依賴性抗菌藥物，故藥品說明書中推薦采用頭孢替安0.5～2.0 g/d，分2～4次給藥，以及頭孢孟多1.0～2.0 g q6h的給藥方式，而本次研究分析中涉及的問題病歷中頭孢替安和頭孢孟多均采用了1次/d的用藥頻次，均為不合理使用。

在用藥療程方面，8份病歷中，治療性抗菌藥物應用至患者體溫正常、癥狀消退后72～96 h仍繼續使用或應用于術前未發生細菌感染患者，構成比亦較高(7.48%)。一般來說，對于體溫正常、癥狀消退后72～96 h的患者，其致病菌往往得到較好控制，故應停用治療性抗菌藥物；此外，對于術前無感染體征、血常規正常的患者給予初始經驗性抗菌藥物，亦為不合理使用。臨床研究表明，肆意延長抗菌藥物用藥療程，往往會造成醫院常見感染菌和定植菌耐藥率的增高[12]。

3.2 預防骨科大手術VTE藥物合理應用評價分析 骨科大手術指THA、TKA和HFS術，臨床上往往需要使用抗凝藥物來預防VTE的發生，現選用頻率最高的為低分子肝素，其優點有：①可根據體重調整劑量；②嚴重出血并發癥少，較安全；③一般無須常規血液學監測，有出血傾向時只需檢測血小板計數[13]。本次研究中共有51份病歷應用低分子肝素來預防VTE，但其中有32份病歷為無預防指征應用，構成比最高(62.75%)；另外，在納入THA和HFS術的20份病歷資料中，其低分子肝素不合理使用構成比最高的為日劑量偏高，為60.00%，未按照藥品說明書中的用法用量(40AⅩa IU/kg)進行給藥，可能會增加術中出血事件的發生。

3.3 圍手術期預防應用PPIs評價分析 圍手術期預防應用PPIs是近年來處方點評的重點監控內容，其圍手術期預防使用目的為預防患者發生應激性潰瘍(SU)，PPIs的預防使用指征為具有一項高危因素或同時具有任意2項危險因素[14]。與骨科手術相關的高危因素有：①凝血機制障礙[國際標準化比值(INR)>1.5，血小板<50×109/L或部分凝血酶原時間>正常值2倍]或服用抗凝或抗血小板藥物；②嚴重創傷、多發傷；③各種困難、復雜的手術；④休克或持續低血壓；⑤膿毒癥；⑥心腦血管意外；⑦嚴重心理應激，如精神創傷等。與骨科手術相關的危險因素有：①糞便隱血持續時間>3 d；②大劑量使用糖皮質激素(氫化可的松>250 mg/d)；③合并使用非甾體類抗炎藥[15]。本研究中，共有58份病歷在無上述指征時預防應用PPIs，構成比為54.21%；對于非高危人群，往往采取口服給藥的方法即可達到預防SU的目的，而本次研究分析中亦有58份病歷涉及的非高危人群給予了靜脈給藥途徑，其構成比為54.21%，亦較高。結果表明，PPIs在骨科圍手術期預防使用上存在嚴重的過度用藥現象。

4 小結

我院骨科臨床路徑用藥醫囑在抗菌藥物、預防骨科大手術VTE藥物和圍手術期預防應用PPIs上仍存在諸多需要改進的地方，主要體現在無指征用藥、給藥療程和用法用量等方面，因此，后期有必要進一步規范骨科臨床路徑用藥醫囑表單模板，以促進臨床合理用藥。