妊娠期哺乳期藥物咨詢門(mén)診的開(kāi)設(shè)與實(shí)踐

葉淑雅，鄭彩虹

0 引言

藥學(xué)門(mén)診作為一種新的醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)模式，近年來(lái)得到快速發(fā)展。我國(guó)藥學(xué)門(mén)診的開(kāi)設(shè)主要集中在糖尿病、高血壓、哮喘等慢性病的藥物管理，兒科、妊娠期哺乳期、圍絕經(jīng)期和老年用藥等特殊人群的咨詢以及疼痛、抗凝、抗感染、戒煙、失眠等專題用藥指導(dǎo)三大方面。據(jù)初步微信調(diào)研結(jié)果，浙江省醫(yī)療機(jī)構(gòu)初具規(guī)模的藥學(xué)門(mén)診有：抗凝藥物門(mén)診、妊娠期哺乳期用藥門(mén)診、糖尿病專科門(mén)診、移植藥學(xué)?？崎T(mén)診和老年用藥咨詢門(mén)診，以上均包含了聯(lián)合門(mén)診在內(nèi)。按就診量計(jì)，目前抗凝藥物門(mén)診和妊娠期哺乳期用藥門(mén)診量遙遙領(lǐng)先。兩者之中，妊娠期哺乳期用藥門(mén)診在某種程度上更顯中國(guó)特色。

妊娠期與哺乳期女性作為特殊群體，其用藥涉及母胎/母兒安全，因此必須從兩個(gè)個(gè)體出發(fā)，全方位考慮，權(quán)衡利弊才能作出用藥選擇和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。張伶俐課題組對(duì)全球妊娠期用藥調(diào)查顯示，60%～90%妊娠期婦女需要使用藥物，平均使用2～4種，最多達(dá)8種[1]。哺乳期的藥物使用，也是兒科的常見(jiàn)問(wèn)題[2]。由于妊娠期哺乳期用藥研究涉及倫理原則，無(wú)法或很少進(jìn)行前瞻性試驗(yàn)，許多用藥僅參考藥品說(shuō)明書(shū)或藥物手冊(cè)無(wú)法獲取所需信息。即使是產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)妊娠期和哺乳期用藥也存在相當(dāng)大的顧慮[3]。挪威藥物信息中心對(duì)醫(yī)療保健專業(yè)人員近4萬(wàn)次的調(diào)研顯示，涉及妊娠期間的藥物使用問(wèn)題約占13%，大多源自醫(yī)生，不只是全科醫(yī)生，還包含了?？漆t(yī)生[4]。另有研究顯示，存在對(duì)孕婦用藥后的致畸風(fēng)險(xiǎn)過(guò)度高估的現(xiàn)象[5]，這可能比用藥風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足帶來(lái)的危害更大。因此，要給出一個(gè)盡可能全面的、基于循證的評(píng)估意見(jiàn)或建議并不容易，需要查閱大量的文獻(xiàn)并給予持續(xù)的關(guān)注。這正是提供藥學(xué)服務(wù)的一個(gè)良好契機(jī)，也是藥學(xué)門(mén)診開(kāi)設(shè)的必要性所在。

我院于2015年8月開(kāi)設(shè)藥師獨(dú)立出診的“妊娠期哺乳期藥物咨詢門(mén)診”，截至2019年8月16日，付費(fèi)就診接近5 500人次，通過(guò)設(shè)在門(mén)診藥房的咨詢窗口、來(lái)電，或者以微信、微博等形式接受的免費(fèi)咨詢均不計(jì)入內(nèi)。門(mén)診影響力覆蓋浙江全省和周邊省份，已接受12家醫(yī)院的坐診藥師前來(lái)進(jìn)修，或者學(xué)習(xí)后返回原單位開(kāi)設(shè)新的藥學(xué)門(mén)診。經(jīng)過(guò)4年多妊娠期哺乳期藥物咨詢門(mén)診的實(shí)踐性探索，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 浙江省醫(yī)療機(jī)構(gòu)妊娠期哺乳期藥學(xué)門(mén)診現(xiàn)狀問(wèn)卷調(diào)查 通過(guò)問(wèn)卷星小程序在浙江省醫(yī)院藥事管理質(zhì)控中心微信群和藥學(xué)門(mén)診微信群，對(duì)浙江省省級(jí)、地市中心三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和部分二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)設(shè)藥學(xué)門(mén)診及妊娠期哺乳期藥學(xué)門(mén)診的現(xiàn)狀進(jìn)行了問(wèn)卷調(diào)查，共有16家開(kāi)展了包含妊娠期哺乳期用藥咨詢的藥學(xué)門(mén)診，省內(nèi)最早開(kāi)設(shè)妊娠期用藥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與溝通藥師門(mén)診的是溫州市人民醫(yī)院藥學(xué)部，2012年8月開(kāi)設(shè);16家醫(yī)院中3家不收費(fèi)，13家單獨(dú)掛號(hào)收費(fèi)，掛號(hào)費(fèi)在10～25元不等;記錄方式：8家為紙質(zhì)表格記錄，6家為醫(yī)院電子信息系統(tǒng)記錄，2家為office軟件記錄;出診藥師僅1人的占43.75%(7/16)，其余2～6人;每日平均接診人次：11家少于5人次，2家6～10人次，3家11～20人次;每周僅半天坐診時(shí)間的占69.23%(9/13)，其余每周1～2.5 d;平均每例患者接診時(shí)長(zhǎng)在10～30 min的占93.75%(15/16)，余下1家時(shí)長(zhǎng)為30～60 min;16家中6家有隨訪;15家不能開(kāi)處方，僅1家有限定驗(yàn)單權(quán)。設(shè)有妊娠期哺乳期用藥咨詢門(mén)診的16家單位中，有5家提供單獨(dú)的書(shū)面專業(yè)建議，5家在門(mén)診病歷上書(shū)面記錄，6家僅口頭交流與告知。此外，2家為特殊病種/藥物的咨詢者提供書(shū)面資料，6家向咨詢者發(fā)放科普宣傳資料。

以上為2019年9月中旬的微信調(diào)研。藥學(xué)門(mén)診發(fā)展迅速，盡管當(dāng)時(shí)已有多家醫(yī)院處于準(zhǔn)備階段，但對(duì)于未正式開(kāi)始的妊娠期哺乳期用藥門(mén)診，均未統(tǒng)計(jì)入內(nèi)。

1.2 藥學(xué)門(mén)診的開(kāi)設(shè)

1.2.1 軟硬件設(shè)置 我院妊娠期哺乳期藥物咨詢門(mén)診為藥師獨(dú)立門(mén)診，設(shè)置在醫(yī)院門(mén)診大樓，有固定的診間。咨詢者可通過(guò)“浙江在線預(yù)約診療服務(wù)平臺(tái)”、醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)掛號(hào)以及“診間預(yù)約加號(hào)系統(tǒng)”掛號(hào)。藥學(xué)門(mén)診納入醫(yī)院門(mén)診管理系統(tǒng)，診間設(shè)有出診叫號(hào)系統(tǒng)，由候診區(qū)系統(tǒng)進(jìn)行就診統(tǒng)一管理。HIS系統(tǒng)可查患者在我院所行超聲、檢驗(yàn)、遺傳內(nèi)分泌、產(chǎn)科等檢查資料，以及所有在我院開(kāi)具的藥物信息。

1.2.2 出診藥師級(jí)別與考核 出診藥師須從事臨床藥學(xué)工作2年及以上，科考90分及以上且滿足以下3個(gè)條件之一才能出診：①副高級(jí)及以上職稱;②藥學(xué)碩士及以上學(xué)歷;③經(jīng)臨床藥師規(guī)范化培訓(xùn)并獲臨床藥師崗位培訓(xùn)證書(shū)者。出診藥師進(jìn)行科考，理論考試為專業(yè)知識(shí)，占80分，重點(diǎn)考察其專業(yè)資料掌握的全面性與時(shí)效性。溝通能力為面試題，占20分，重點(diǎn)考察其人文關(guān)懷與交流溝通能力。按照《藥師提供互聯(lián)網(wǎng)科普與咨詢服務(wù)的專家共識(shí)》的建議，考察其是否基于循證藥學(xué)的概念，回復(fù)嚴(yán)謹(jǐn)、客觀，盡可能詳盡;是否使用通俗易懂的語(yǔ)言，避免專業(yè)術(shù)語(yǔ);是否以鼓勵(lì)的方式為咨詢者提供充分的信息服務(wù)[6]。關(guān)注基本要點(diǎn)，遵循基本原則，如知情同意原則、保護(hù)隱私原則、非指導(dǎo)性咨詢?cè)瓌t和情感支持原則。

1.2.3 妊娠期藥物咨詢門(mén)診記錄表設(shè)計(jì) 鑒于妊娠期用藥的?？铺厣?，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)盡可能地獲得除藥物外的其他相關(guān)信息：既往史、家族史、工作史、接觸史等。經(jīng)過(guò)反復(fù)文獻(xiàn)查閱，以及和醫(yī)院生殖遺傳科、醫(yī)務(wù)科討論之后，形成妊娠期藥物咨詢門(mén)診記錄表(表1)。

表1 妊娠期藥物咨詢門(mén)診記錄表

上述表格的全部信息已嵌入門(mén)診電子病歷系統(tǒng)。坐診藥師根據(jù)以上內(nèi)容綜合評(píng)估藥物致畸風(fēng)險(xiǎn)，盡可能給出專業(yè)性、傾向性意見(jiàn)和建議。對(duì)個(gè)別資料確實(shí)匱乏的，予以說(shuō)明。所有電子記錄將形成紙質(zhì)B5紙咨詢病歷格式記錄表，打印簽名后黏貼在病歷本或交予咨詢者。

2 藥學(xué)門(mén)診概況

2.1 藥師出診時(shí)間和咨詢者就診人次 我院藥師出診時(shí)間最初2015年8月開(kāi)設(shè)時(shí)為每周半天，經(jīng)過(guò)1年多的發(fā)展，逐漸被醫(yī)生和患者所了解，2016年12月因號(hào)源無(wú)法滿足需求，擴(kuò)增至每周2個(gè)半天，但調(diào)整了僅僅2個(gè)月的時(shí)間，因加號(hào)頻繁，增加為每周3個(gè)下午，每次限號(hào)15人次，一直穩(wěn)定至今，號(hào)源充足之外每次有少量加號(hào)需求，達(dá)到一個(gè)適宜的人員工作強(qiáng)度和效能。各時(shí)間段的就診總?cè)舜魏途驮\平均人次見(jiàn)圖1。

圖1 2016年1月至2019年8月妊娠期哺乳期用藥咨詢門(mén)診各時(shí)段就診總?cè)舜魏推骄舜?/p>

2.2 咨詢者構(gòu)成 2016年1月1日至2019年8月16日的咨詢例次為5 250人次，不同年齡段的占比見(jiàn)圖2。咨詢者性別(同時(shí)咨詢者按主要咨詢歸類)、妊娠期用藥還是哺乳期用藥、妊娠期用藥中意外妊娠占比、備孕占比以及長(zhǎng)期用藥情況見(jiàn)表2。

表2 2016年1月至2019年8月妊娠期哺乳期藥物咨詢門(mén)診咨詢者咨詢類型

圖2 2016年1月至2019年8月妊娠期哺乳期藥物咨詢門(mén)診咨詢患者年齡分布

2.3 藥物/非藥物咨詢量排序和主要疾病種類 2016年1月1日至2019年8月16日我院門(mén)診咨詢量排名前10位的藥物和前5位的非藥物因素，見(jiàn)圖3。

圖3 2016年1月至2019年8月妊娠期哺乳期藥物咨詢門(mén)診咨詢量排名前10名藥物/前5名非藥物因素

此期間，妊娠期哺乳期藥物咨詢門(mén)診咨詢?nèi)舜闻琶?0位藥物類別中，排名前5位的分別為抗菌藥物、緊急避孕藥、緩解感冒癥狀的復(fù)方制劑及解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥(部分疊加)、抗變態(tài)反應(yīng)藥以及治療消化性潰瘍和胃食管反流病藥物。

經(jīng)醫(yī)生確診妊娠期合并疾病的咨詢者共計(jì)723人次，疾病種類達(dá)147種，其中以精神障礙性疾病、甲狀腺疾病、肝膽疾病和婦產(chǎn)科疾病為主，占51.73%。精神障礙疾病中，抑郁癥和精神分裂癥占53.29%;甲狀腺疾病中，甲狀腺功能亢進(jìn)或減退占57.29%;肝膽疾病中，乙肝或乙肝攜帶者占83.72%;婦產(chǎn)科疾病中多囊卵巢綜合征占82.61%。此外，20人次以上的合并疾病包括：皮膚科疾病、心血管系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、風(fēng)濕免疫性疾病、生殖系統(tǒng)疾病和消化系統(tǒng)疾病。

3 討論

妊娠期哺乳期用藥咨詢門(mén)診的咨詢者構(gòu)成中，年齡在30歲及以上者占53.19%，除了醫(yī)院的原因外，與我國(guó)全面二孩政策放開(kāi)，35歲及以上的高齡孕產(chǎn)婦比例提升有關(guān)。藥師在給予藥物本身的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估外，還需要對(duì)高齡致畸風(fēng)險(xiǎn)增加的可能性予以告知。歸納妊娠期哺乳期用藥門(mén)診咨詢問(wèn)題，主要包括：①備孕期用藥咨詢，包括停藥間隔時(shí)間;②非計(jì)劃妊娠已使用藥物對(duì)于本次妊娠的影響;③妊娠用藥風(fēng)險(xiǎn)及藥物選擇;④男性用藥的影響;⑤非藥物因素對(duì)妊娠的影響;⑥哺乳期用藥咨詢及藥物選擇。

就妊娠期哺乳期用藥咨詢而言，尤其是妊娠期用藥，咨詢門(mén)診記錄表的設(shè)計(jì)非常重要。在先天性畸形的病因中，未知因素占65%～75%，遺傳因素占15%～25%，環(huán)境因素最低，占10%。環(huán)境因素的10%中，母體狀態(tài)占4%，感染占3%，機(jī)械問(wèn)題占2%，藥物占1%，只有少數(shù)因素是可以預(yù)防的[7]。有研究者進(jìn)行了大約 10 年的出生缺陷影響因素的流行病學(xué)研究，結(jié)果顯示，家族遺傳史、生育畸形史、孕期服藥、孕期暴露于有害物質(zhì)、父親吸煙等5個(gè)因素與出生缺陷有關(guān)[8]。因此，設(shè)計(jì)表格中，除了詳盡的用藥記錄外，家族遺傳史與不良孕產(chǎn)史非常重要，而高齡[9-10]、接觸有害理化因素[11]、職業(yè)暴露[12]等環(huán)境因素[13]和不良生活習(xí)慣尤其是煙酒史以及基礎(chǔ)性疾病，皆是出生缺陷需要關(guān)注的因素[14]。許多咨詢者用藥本身劑量小、時(shí)間短、安全等級(jí)較高，但通過(guò)交流詢問(wèn)，非藥物因素卻存在更大風(fēng)險(xiǎn)，藥師務(wù)必加以關(guān)注。至于基礎(chǔ)性疾病，主要包括甲狀腺疾病、精神疾病、風(fēng)濕免疫性疾病，即使處在妊娠早期也往往無(wú)法停藥，這增加了咨詢的復(fù)雜性。藥師在評(píng)估藥物的安全性與致畸風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，務(wù)必囑其?？齐S診。

對(duì)妊娠期哺乳期用藥咨詢門(mén)診2016年1月1日至2019年8月16日所咨詢的藥物進(jìn)行歸納和統(tǒng)計(jì)，5 250咨詢?nèi)舜沃?，涉及藥物及其他因素累積6 513種，包含了1 287種不同的西藥，其中咨詢量排名前10位的西藥為左氧氟沙星、左炔諾孕酮、酚麻美敏、頭孢呋辛、阿莫西林、氯雷他定、克拉霉素、奧美拉唑、阿奇霉素、復(fù)方氨酚烷胺。說(shuō)明抗菌藥物和復(fù)方感冒藥在妊娠期和哺乳期用藥咨詢?nèi)巳褐惺褂寐瘦^高，而緊急避孕藥的高咨詢量也證實(shí)了非計(jì)劃妊娠用藥的現(xiàn)狀。

統(tǒng)計(jì)咨詢藥物中，抗菌藥物占多數(shù)，追溯咨詢者所患疾病，發(fā)現(xiàn)前4種疾病與抗菌藥物的使用沒(méi)有關(guān)聯(lián)，但問(wèn)診后有發(fā)熱現(xiàn)象的患者較多。盡管低于文獻(xiàn)所報(bào)道的早孕期發(fā)熱比例10.8%[15]，但基數(shù)特征不同，均處于高位。對(duì)于早孕期發(fā)熱，目前不同文獻(xiàn)尚有不同結(jié)論，有報(bào)道，總體畸形風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有增加[15]，高熱可引發(fā)畸形、流產(chǎn)、胎兒中樞神經(jīng)發(fā)育不全、先天性心血管疾病以及多動(dòng)癥等風(fēng)險(xiǎn)[16-17]。由于對(duì)孕期用藥的過(guò)度恐慌，高熱時(shí)選擇忍耐的患者較多。根據(jù)美國(guó)疾病控制中心的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，有65%的孕婦在妊娠期使用對(duì)乙酰氨基酚，29.7%使用抗生素[18]，而在我們的咨詢門(mén)診中，使用單方對(duì)乙酰氨基酚的患者很少，多數(shù)患者應(yīng)用緩解感冒癥狀的復(fù)方制劑。專家共識(shí)對(duì)治療普通感冒的常用復(fù)方制劑和止咳化痰的常用復(fù)方制劑進(jìn)行組分分析[19]，發(fā)現(xiàn)這些復(fù)方制劑中常常含有孕期禁用或不推薦使用的成分，如金剛烷胺、苯海拉明、氨基比林等。單方對(duì)乙酰氨基酚對(duì)孕婦來(lái)說(shuō)，是安全的退熱藥物。結(jié)合發(fā)熱對(duì)孕婦的影響，推薦短時(shí)間小劑量使用，必要時(shí)，間隔性再次使用。

門(mén)診咨詢的其他非藥物因素主要包括飲酒、X攝片、CT、呼氣試驗(yàn)和染發(fā)燙發(fā)。妊娠期飲酒的咨詢量最大，表明一些育齡女性有飲酒行為。酒精是一種明確的人類致畸物質(zhì)，在西方國(guó)家，新生兒中患胎兒酒精綜合征(FAS)的出生率是2‰～7‰，而酒精相關(guān)性出生缺陷(FASD)的發(fā)生率為2%～5%[20]。FAS是胎兒酒精暴露所導(dǎo)致的最嚴(yán)重情況，主要包括顱面部形態(tài)異常、生長(zhǎng)遲緩和中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常3個(gè)方面特征。妊娠早期飲酒的女性發(fā)生FASD的風(fēng)險(xiǎn)是未飲酒的女性的12倍，妊娠早期和中期均飲酒的女性發(fā)生FASD的風(fēng)險(xiǎn)是未飲酒女性的61倍，妊娠各個(gè)時(shí)期都飲酒的女性的發(fā)生率為65倍[20]。2017年《JAMA Pediatrics》的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，即使偶爾飲酒也能影響嬰兒的面部發(fā)育[21]，該研究認(rèn)為，妊娠期酒精攝入沒(méi)有安全水平。研究顯示，即使低水平的妊娠期酒精暴露，也會(huì)輕微影響胎兒面部特征的形成。但需要注意的是，孕早期低劑量的飲酒不是終止妊娠的指征[22]，文獻(xiàn)并未說(shuō)明低劑量的具體數(shù)值，沒(méi)有足夠的證據(jù)來(lái)確定妊娠低水平飲酒的閾值。

至于X攝片、CT等檢查后意外懷孕或檢查后咨詢備孕，美國(guó)ACOG委員會(huì)的意見(jiàn)在2016年《妊娠和哺乳期診斷性影像學(xué)檢查指南》中已經(jīng)描述得非常詳盡，2017年又有更新，更新內(nèi)容主要涉及妊娠期MRI和釓暴露相關(guān)的內(nèi)容。2020年3月國(guó)內(nèi)也發(fā)布了《妊娠期應(yīng)用輻射性影像學(xué)檢查的專家建議》?？傮w上，這些非藥物因素的咨詢充分表露了人們對(duì)于酒精暴露、輻射接觸、化學(xué)試劑接觸等對(duì)子代健康影響的輕視或反應(yīng)過(guò)度，無(wú)知或一知半解，深切地感受到專業(yè)人員開(kāi)展科普宣教的必要性和潛在價(jià)值。由此，我們針對(duì)藥學(xué)門(mén)診初步積累的數(shù)據(jù)和存在問(wèn)題，編寫(xiě)了妊娠期宣教單并在藥學(xué)門(mén)診發(fā)放，如葉酸補(bǔ)充、疫苗接種、飲酒、影像檢查、生殖器皰疹和甲減注意事項(xiàng)等，以期最大程度地規(guī)避不必要的風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)安全用藥。

總之，妊娠期和哺乳用期藥咨詢門(mén)診僅從藥物角度加以評(píng)估，但胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育受宮內(nèi)外多種因素影響，同時(shí)，由于妊娠期和哺乳期的用藥研究涉及重要的倫理原則，很多藥物在妊娠及哺乳期應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)有限，很難有一個(gè)絕對(duì)明確的答案。專業(yè)人員需要盡可能地權(quán)衡利弊，從總體上給出一個(gè)初步的、適用于大多數(shù)人群的評(píng)估意見(jiàn)。同時(shí)強(qiáng)調(diào)：①常規(guī)的產(chǎn)前檢查和孕期檢查非常必要。②我國(guó)為出生缺陷高發(fā)國(guó)家，更需重視出生缺陷。③終止妊娠也有一定的風(fēng)險(xiǎn)。因此，應(yīng)提醒咨詢者，務(wù)必在了解藥物咨詢結(jié)果后，綜合考慮其自身年齡、夫妻雙方生育力、不良結(jié)局承受能力以及家庭成員意見(jiàn)后慎重考慮。

致謝：感謝我院藥學(xué)門(mén)診團(tuán)隊(duì)在數(shù)據(jù)積累和資料收集方面的全體付出。