妊娠期哺乳期藥物咨詢門診的開設與實踐

葉淑雅，鄭彩虹

0 引言

藥學門診作為一種新的醫院藥學服務模式，近年來得到快速發展。我國藥學門診的開設主要集中在糖尿病、高血壓、哮喘等慢性病的藥物管理，兒科、妊娠期哺乳期、圍絕經期和老年用藥等特殊人群的咨詢以及疼痛、抗凝、抗感染、戒煙、失眠等專題用藥指導三大方面。據初步微信調研結果，浙江省醫療機構初具規模的藥學門診有：抗凝藥物門診、妊娠期哺乳期用藥門診、糖尿病專科門診、移植藥學專科門診和老年用藥咨詢門診，以上均包含了聯合門診在內。按就診量計，目前抗凝藥物門診和妊娠期哺乳期用藥門診量遙遙領先。兩者之中，妊娠期哺乳期用藥門診在某種程度上更顯中國特色。

妊娠期與哺乳期女性作為特殊群體，其用藥涉及母胎/母兒安全，因此必須從兩個個體出發，全方位考慮，權衡利弊才能作出用藥選擇和風險評估。張伶俐課題組對全球妊娠期用藥調查顯示，60%～90%妊娠期婦女需要使用藥物，平均使用2～4種，最多達8種[1]。哺乳期的藥物使用，也是兒科的常見問題[2]。由于妊娠期哺乳期用藥研究涉及倫理原則，無法或很少進行前瞻性試驗，許多用藥僅參考藥品說明書或藥物手冊無法獲取所需信息。即使是產科醫生對妊娠期和哺乳期用藥也存在相當大的顧慮[3]。挪威藥物信息中心對醫療保健專業人員近4萬次的調研顯示，涉及妊娠期間的藥物使用問題約占13%，大多源自醫生，不只是全科醫生，還包含了專科醫生[4]。另有研究顯示，存在對孕婦用藥后的致畸風險過度高估的現象[5]，這可能比用藥風險認識不足帶來的危害更大。因此，要給出一個盡可能全面的、基于循證的評估意見或建議并不容易，需要查閱大量的文獻并給予持續的關注。這正是提供藥學服務的一個良好契機，也是藥學門診開設的必要性所在。

我院于2015年8月開設藥師獨立出診的“妊娠期哺乳期藥物咨詢門診”，截至2019年8月16日，付費就診接近5 500人次，通過設在門診藥房的咨詢窗口、來電，或者以微信、微博等形式接受的免費咨詢均不計入內。門診影響力覆蓋浙江全省和周邊省份，已接受12家醫院的坐診藥師前來進修，或者學習后返回原單位開設新的藥學門診。經過4年多妊娠期哺乳期藥物咨詢門診的實踐性探索，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 浙江省醫療機構妊娠期哺乳期藥學門診現狀問卷調查 通過問卷星小程序在浙江省醫院藥事管理質控中心微信群和藥學門診微信群，對浙江省省級、地市中心三級醫療機構和部分二級醫療機構開設藥學門診及妊娠期哺乳期藥學門診的現狀進行了問卷調查，共有16家開展了包含妊娠期哺乳期用藥咨詢的藥學門診，省內最早開設妊娠期用藥風險評估與溝通藥師門診的是溫州市人民醫院藥學部，2012年8月開設;16家醫院中3家不收費，13家單獨掛號收費，掛號費在10～25元不等;記錄方式：8家為紙質表格記錄，6家為醫院電子信息系統記錄，2家為office軟件記錄;出診藥師僅1人的占43.75%(7/16)，其余2～6人;每日平均接診人次：11家少于5人次，2家6～10人次，3家11～20人次;每周僅半天坐診時間的占69.23%(9/13)，其余每周1～2.5 d;平均每例患者接診時長在10～30 min的占93.75%(15/16)，余下1家時長為30～60 min;16家中6家有隨訪;15家不能開處方，僅1家有限定驗單權。設有妊娠期哺乳期用藥咨詢門診的16家單位中，有5家提供單獨的書面專業建議，5家在門診病歷上書面記錄，6家僅口頭交流與告知。此外，2家為特殊病種/藥物的咨詢者提供書面資料，6家向咨詢者發放科普宣傳資料。

以上為2019年9月中旬的微信調研。藥學門診發展迅速，盡管當時已有多家醫院處于準備階段，但對于未正式開始的妊娠期哺乳期用藥門診，均未統計入內。

1.2 藥學門診的開設

1.2.1 軟硬件設置 我院妊娠期哺乳期藥物咨詢門診為藥師獨立門診，設置在醫院門診大樓，有固定的診間。咨詢者可通過“浙江在線預約診療服務平臺”、醫院現場掛號以及“診間預約加號系統”掛號。藥學門診納入醫院門診管理系統，診間設有出診叫號系統，由候診區系統進行就診統一管理。HIS系統可查患者在我院所行超聲、檢驗、遺傳內分泌、產科等檢查資料，以及所有在我院開具的藥物信息。

1.2.2 出診藥師級別與考核 出診藥師須從事臨床藥學工作2年及以上，科考90分及以上且滿足以下3個條件之一才能出診：①副高級及以上職稱;②藥學碩士及以上學歷;③經臨床藥師規范化培訓并獲臨床藥師崗位培訓證書者。出診藥師進行科考，理論考試為專業知識，占80分，重點考察其專業資料掌握的全面性與時效性。溝通能力為面試題，占20分，重點考察其人文關懷與交流溝通能力。按照《藥師提供互聯網科普與咨詢服務的專家共識》的建議，考察其是否基于循證藥學的概念，回復嚴謹、客觀，盡可能詳盡;是否使用通俗易懂的語言，避免專業術語;是否以鼓勵的方式為咨詢者提供充分的信息服務[6]。關注基本要點，遵循基本原則，如知情同意原則、保護隱私原則、非指導性咨詢原則和情感支持原則。

1.2.3 妊娠期藥物咨詢門診記錄表設計 鑒于妊娠期用藥的專科特色，風險評估應盡可能地獲得除藥物外的其他相關信息：既往史、家族史、工作史、接觸史等。經過反復文獻查閱，以及和醫院生殖遺傳科、醫務科討論之后，形成妊娠期藥物咨詢門診記錄表(表1)。

表1 妊娠期藥物咨詢門診記錄表

上述表格的全部信息已嵌入門診電子病歷系統。坐診藥師根據以上內容綜合評估藥物致畸風險，盡可能給出專業性、傾向性意見和建議。對個別資料確實匱乏的，予以說明。所有電子記錄將形成紙質B5紙咨詢病歷格式記錄表，打印簽名后黏貼在病歷本或交予咨詢者。

2 藥學門診概況

2.1 藥師出診時間和咨詢者就診人次 我院藥師出診時間最初2015年8月開設時為每周半天，經過1年多的發展，逐漸被醫生和患者所了解，2016年12月因號源無法滿足需求，擴增至每周2個半天，但調整了僅僅2個月的時間，因加號頻繁，增加為每周3個下午，每次限號15人次，一直穩定至今，號源充足之外每次有少量加號需求，達到一個適宜的人員工作強度和效能。各時間段的就診總人次和就診平均人次見圖1。

圖1 2016年1月至2019年8月妊娠期哺乳期用藥咨詢門診各時段就診總人次和平均人次

2.2 咨詢者構成 2016年1月1日至2019年8月16日的咨詢例次為5 250人次，不同年齡段的占比見圖2。咨詢者性別(同時咨詢者按主要咨詢歸類)、妊娠期用藥還是哺乳期用藥、妊娠期用藥中意外妊娠占比、備孕占比以及長期用藥情況見表2。

表2 2016年1月至2019年8月妊娠期哺乳期藥物咨詢門診咨詢者咨詢類型

圖2 2016年1月至2019年8月妊娠期哺乳期藥物咨詢門診咨詢患者年齡分布

2.3 藥物/非藥物咨詢量排序和主要疾病種類 2016年1月1日至2019年8月16日我院門診咨詢量排名前10位的藥物和前5位的非藥物因素，見圖3。

圖3 2016年1月至2019年8月妊娠期哺乳期藥物咨詢門診咨詢量排名前10名藥物/前5名非藥物因素

此期間，妊娠期哺乳期藥物咨詢門診咨詢人次排名前10位藥物類別中，排名前5位的分別為抗菌藥物、緊急避孕藥、緩解感冒癥狀的復方制劑及解熱鎮痛抗炎藥(部分疊加)、抗變態反應藥以及治療消化性潰瘍和胃食管反流病藥物。

經醫生確診妊娠期合并疾病的咨詢者共計723人次，疾病種類達147種，其中以精神障礙性疾病、甲狀腺疾病、肝膽疾病和婦產科疾病為主，占51.73%。精神障礙疾病中，抑郁癥和精神分裂癥占53.29%;甲狀腺疾病中，甲狀腺功能亢進或減退占57.29%;肝膽疾病中，乙肝或乙肝攜帶者占83.72%;婦產科疾病中多囊卵巢綜合征占82.61%。此外，20人次以上的合并疾病包括：皮膚科疾病、心血管系統疾病、呼吸系統疾病、風濕免疫性疾病、生殖系統疾病和消化系統疾病。

3 討論

妊娠期哺乳期用藥咨詢門診的咨詢者構成中，年齡在30歲及以上者占53.19%，除了醫院的原因外，與我國全面二孩政策放開，35歲及以上的高齡孕產婦比例提升有關。藥師在給予藥物本身的風險評估外，還需要對高齡致畸風險增加的可能性予以告知。歸納妊娠期哺乳期用藥門診咨詢問題，主要包括：①備孕期用藥咨詢，包括停藥間隔時間;②非計劃妊娠已使用藥物對于本次妊娠的影響;③妊娠用藥風險及藥物選擇;④男性用藥的影響;⑤非藥物因素對妊娠的影響;⑥哺乳期用藥咨詢及藥物選擇。

就妊娠期哺乳期用藥咨詢而言，尤其是妊娠期用藥，咨詢門診記錄表的設計非常重要。在先天性畸形的病因中，未知因素占65%～75%，遺傳因素占15%～25%，環境因素最低，占10%。環境因素的10%中，母體狀態占4%，感染占3%，機械問題占2%，藥物占1%，只有少數因素是可以預防的[7]。有研究者進行了大約 10 年的出生缺陷影響因素的流行病學研究，結果顯示，家族遺傳史、生育畸形史、孕期服藥、孕期暴露于有害物質、父親吸煙等5個因素與出生缺陷有關[8]。因此，設計表格中，除了詳盡的用藥記錄外，家族遺傳史與不良孕產史非常重要，而高齡[9-10]、接觸有害理化因素[11]、職業暴露[12]等環境因素[13]和不良生活習慣尤其是煙酒史以及基礎性疾病，皆是出生缺陷需要關注的因素[14]。許多咨詢者用藥本身劑量小、時間短、安全等級較高，但通過交流詢問，非藥物因素卻存在更大風險，藥師務必加以關注。至于基礎性疾病，主要包括甲狀腺疾病、精神疾病、風濕免疫性疾病，即使處在妊娠早期也往往無法停藥，這增加了咨詢的復雜性。藥師在評估藥物的安全性與致畸風險的同時，務必囑其專科隨診。

對妊娠期哺乳期用藥咨詢門診2016年1月1日至2019年8月16日所咨詢的藥物進行歸納和統計，5 250咨詢人次中，涉及藥物及其他因素累積6 513種，包含了1 287種不同的西藥，其中咨詢量排名前10位的西藥為左氧氟沙星、左炔諾孕酮、酚麻美敏、頭孢呋辛、阿莫西林、氯雷他定、克拉霉素、奧美拉唑、阿奇霉素、復方氨酚烷胺。說明抗菌藥物和復方感冒藥在妊娠期和哺乳期用藥咨詢人群中使用率較高，而緊急避孕藥的高咨詢量也證實了非計劃妊娠用藥的現狀。

統計咨詢藥物中，抗菌藥物占多數，追溯咨詢者所患疾病，發現前4種疾病與抗菌藥物的使用沒有關聯，但問診后有發熱現象的患者較多。盡管低于文獻所報道的早孕期發熱比例10.8%[15]，但基數特征不同，均處于高位。對于早孕期發熱，目前不同文獻尚有不同結論，有報道，總體畸形風險沒有增加[15]，高熱可引發畸形、流產、胎兒中樞神經發育不全、先天性心血管疾病以及多動癥等風險[16-17]。由于對孕期用藥的過度恐慌，高熱時選擇忍耐的患者較多。根據美國疾病控制中心的統計數據，有65%的孕婦在妊娠期使用對乙酰氨基酚，29.7%使用抗生素[18]，而在我們的咨詢門診中，使用單方對乙酰氨基酚的患者很少，多數患者應用緩解感冒癥狀的復方制劑。專家共識對治療普通感冒的常用復方制劑和止咳化痰的常用復方制劑進行組分分析[19]，發現這些復方制劑中常常含有孕期禁用或不推薦使用的成分，如金剛烷胺、苯海拉明、氨基比林等。單方對乙酰氨基酚對孕婦來說，是安全的退熱藥物。結合發熱對孕婦的影響，推薦短時間小劑量使用，必要時，間隔性再次使用。

門診咨詢的其他非藥物因素主要包括飲酒、X攝片、CT、呼氣試驗和染發燙發。妊娠期飲酒的咨詢量最大，表明一些育齡女性有飲酒行為。酒精是一種明確的人類致畸物質，在西方國家，新生兒中患胎兒酒精綜合征(FAS)的出生率是2‰～7‰，而酒精相關性出生缺陷(FASD)的發生率為2%～5%[20]。FAS是胎兒酒精暴露所導致的最嚴重情況，主要包括顱面部形態異常、生長遲緩和中樞神經系統異常3個方面特征。妊娠早期飲酒的女性發生FASD的風險是未飲酒的女性的12倍，妊娠早期和中期均飲酒的女性發生FASD的風險是未飲酒女性的61倍，妊娠各個時期都飲酒的女性的發生率為65倍[20]。2017年《JAMA Pediatrics》的一項研究發現，即使偶爾飲酒也能影響嬰兒的面部發育[21]，該研究認為，妊娠期酒精攝入沒有安全水平。研究顯示，即使低水平的妊娠期酒精暴露，也會輕微影響胎兒面部特征的形成。但需要注意的是，孕早期低劑量的飲酒不是終止妊娠的指征[22]，文獻并未說明低劑量的具體數值，沒有足夠的證據來確定妊娠低水平飲酒的閾值。

至于X攝片、CT等檢查后意外懷孕或檢查后咨詢備孕，美國ACOG委員會的意見在2016年《妊娠和哺乳期診斷性影像學檢查指南》中已經描述得非常詳盡，2017年又有更新，更新內容主要涉及妊娠期MRI和釓暴露相關的內容。2020年3月國內也發布了《妊娠期應用輻射性影像學檢查的專家建議》。總體上，這些非藥物因素的咨詢充分表露了人們對于酒精暴露、輻射接觸、化學試劑接觸等對子代健康影響的輕視或反應過度，無知或一知半解，深切地感受到專業人員開展科普宣教的必要性和潛在價值。由此，我們針對藥學門診初步積累的數據和存在問題，編寫了妊娠期宣教單并在藥學門診發放，如葉酸補充、疫苗接種、飲酒、影像檢查、生殖器皰疹和甲減注意事項等，以期最大程度地規避不必要的風險，促進安全用藥。

總之，妊娠期和哺乳用期藥咨詢門診僅從藥物角度加以評估，但胎兒的生長發育受宮內外多種因素影響，同時，由于妊娠期和哺乳期的用藥研究涉及重要的倫理原則，很多藥物在妊娠及哺乳期應用經驗有限，很難有一個絕對明確的答案。專業人員需要盡可能地權衡利弊，從總體上給出一個初步的、適用于大多數人群的評估意見。同時強調：①常規的產前檢查和孕期檢查非常必要。②我國為出生缺陷高發國家，更需重視出生缺陷。③終止妊娠也有一定的風險。因此，應提醒咨詢者，務必在了解藥物咨詢結果后，綜合考慮其自身年齡、夫妻雙方生育力、不良結局承受能力以及家庭成員意見后慎重考慮。

致謝：感謝我院藥學門診團隊在數據積累和資料收集方面的全體付出。