新型冠狀病毒肺炎疫情常態化防控院內感染應急處置與思考

戴衛民，石 瑩，羅廷剛，龐 偉，陳 曉，趙 璇，韓燕霞，李 銳，倪 凡，劉亞男

新型冠狀病毒肺炎(orora virus disease 2019,COVID-19)疫情發生后，根據中華人民共和國衛生健康委員會公告[1]，將其列入中華人民共和國乙類傳染病，并按照甲類傳染病進行管理。經過全國人民同心抗疫，我國取得了抗擊新冠疫情的決定性勝利，各級醫療衛生機構院感防控轉入了常態階段[2]，伴隨對其認識的深入和實驗室檢測手段提升，醫療機構能夠更加及時識別患者，并實施應急響應。本研究通過處置1例新型冠狀病毒IgM抗體檢測單陽患者的應急措施復盤研究，進一步清晰了應急處置工作的任務與流程，為加強院內感染防控措施提供實踐支持，起到補短板、堵漏洞、強弱項之目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2020年6月28日，某醫院婦產科對1例住院術后發熱患者進行新冠病毒抗體主動篩查時，發現抗體IgM陽性，醫院隨即展開流行病學調查及院感防控應急響應。

1.2 方法

1.2.1 防控新冠肺炎院內感染應急處置流程 根據醫院應急預案及應急處置演練流程，主要手段：(1)封閉可疑患者所在病室及病區樓層，固定該病區所有醫護人員、患者及陪護人員，禁止出入。(2)對該科已下班的居家待命，避免聚集。(3)重新對患者及密切接觸陪床人員進行新型冠狀病毒核酸和抗體檢測及實驗室復核。(4)根據《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》[3]的要求，對該科全體醫護人員、手術室相關人員以及工勤人員進行咽拭子、鼻拭子采樣，并立即檢測。(5)組織網上專家會診，通過視頻與綜合重癥醫學科、免疫學科、影像科專家會診，建議及時完善胸部及腹部CT檢查。(6)同病室患者及其陪護人員轉移至單間病房觀察，同時對可疑患者及密切接觸人員及時轉運至發熱門診區域，并對其所在病區、轉移路線終末消毒。(7)及時做好密切接觸人員的思想疏導，關注輿情動態，及時向市指揮部專家組通報情況。

1.2.2 密切接觸人員劃定及流行病學調查 采用現場流行病學調查方法，按照當時《新型冠狀病毒感染的肺炎防控方案(第六版)》[4]，對病例的基本情況、暴露史和密切接觸者的接觸史等詳細調查。密切接觸者判定參照《新型冠狀病毒肺炎病例密切接觸者調查與管理指南(試行版)》[5]。

1.2.3 環境樣本新型冠狀病毒核酸檢測 對病區內可能被污染的高頻接觸物體表面采樣，采集可疑患者病房墻壁扶手、地面，醫師辦公室及護士站內門把手、電腦鍵盤鼠標、餐桌，休息室床欄桿等樣本進行檢測。

2 結 果

2.1 可疑病例發現 患者A，女性，2020年5月26日至6月2日曾在外院住院治療。5月26日入院檢查，新型冠狀病毒核酸檢測陰性，6月13日第二次核酸檢測為陰性。6月16日轉入我院，以“多發性子宮肌瘤”收入婦科病區。患者一般情況良好，全麻子宮全切術后第3天(28日)0時出現發熱，體溫最高達39.1 ℃。參照《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》[3]診斷標準第三條(確診病例在原有核酸檢測和測序基礎上增加血清學檢測)，行新型冠狀病毒核酸抗體篩查，實驗室報告抗體IgM陽性、IgG陰性。

2.2 可疑患者及密切接觸人員流行病學調查結果

2.2.1 可疑患者流行病學調查 可疑患者A久居本地，最近14 d內無咳嗽、咳痰、發熱、呼吸困難、胸悶、憋氣癥狀史；無心悸、心慌史；無腹痛、腹瀉史；無尿急、尿痛、尿頻史。14 d內無湖北省、吉林省、北京市等相關新冠肺炎疫區旅行史(或居住史)，14 d內未接觸過武漢市、舒蘭市、北京市、天津市北辰區、南開區等新冠肺炎疫區的發熱患者，周圍無兩人以上同時聚集發熱或類似呼吸道癥狀患者接觸史，無境外人員接觸史或回國史。

2.2.2 可疑患者A的陪護人員流行病學調查結果 依據《新型冠狀病毒肺炎病例密切接觸者調查與管理指南》規定，確定密切接觸者為從疑似病例和確診病例癥狀出現前2天開始，或無癥狀感染者標本采樣前2天開始，未采取有效防護與其有近距離接觸的人員[4]。該病區共收治15例患者，可疑患者A的家庭成員、陪護人員、同病室患者及其陪護人員均為密切接觸人員，共計7人進行流行病學調查，并均轉入隔離病房。該病區還有13例患者及家屬，其中9例患者單間，未與疑似患者有密切接觸，7名密切接觸人員具體流行病學情況如下：B(患者A女兒)為某醫院預檢分診護士，曾有上呼吸道感染、扁桃體炎診斷，三次核酸檢測均陰性。A丈夫C未陪護，無癥狀，A姑母D陪護A 7 d，入院前核酸檢測陰性。A同病室患者E入院核酸檢測陰性，E兒子陪護，入院前檢測核酸陰性。E女兒為本院護士，未陪護，曾陪檢。E丈夫未陪護。由上述流調結果，經風險評估，發現A女兒存在傳播可能。

2.2.3 病區醫護人員密切接觸情況調查 通過調取6月16日至6月28日婦科病房視頻監控，醫務人員工作期間、進出病房均佩戴醫用外科口罩、帽子、工作服，訪談醫務人員接觸可疑患者及環境后均正確手衛生消毒，未發生職業暴露情況。手術室醫護人員及相關檢查的醫技科室醫務人員均有效防護，負責該病區的送餐人員5名工勤人員送餐時均按照要求佩戴口罩手套，未發生職業暴露。

2.3 可疑患者及家屬實驗室檢查結果 醫院根據對包括可疑患者A在內的4名人員(A患者及E患者丈夫均未來院陪護)進行核酸檢測，其中A患者復測全血新冠病毒抗體檢測IgM陽性；新型冠狀病毒核酸檢測A患者、其密切接觸者D均為陰性。同病室患者E及其陪護家屬F(兒子)新型冠狀病毒核酸檢測單靶標ORF1ab陽性(CT值分別為24.22和24.02)，但新型冠狀病毒抗體IgM均為陰性。依據實驗室核酸檢測陽性處置流程以及針對陽性冠狀病毒檢測陽性院內應急演練方案，隨后重新采集以上人員血樣上送市級疾病預防控制中心進行復核檢驗，并于29日凌晨接到疾控中心檢驗結果，以上4名人員新型冠狀病毒核酸檢測均為陰性。密切接觸人員B按照我院要求在就近醫院進行核酸檢測，結果回報為陰性。醫院于30日再次采集以上四名人員咽拭子，新型冠狀病毒核酸檢測均為陰性。密切接觸者B在就近醫院進行新型冠狀病毒核酸檢測、CT、血常規檢查，并及時向我中心報告檢查結果，全部檢查均為陰性。密切接觸者E為我院護士，已經集中采樣。以上人員經市級專家組評估均排除新型冠狀病毒感染。具體見圖1。

圖1 可疑患者、密切接觸人員以及醫護工勤人員應急處理及結果

2.4 病區環境新型冠狀病毒檢測 采集高頻接觸物體表面共40個點位，核酸均為陰性。經評估，病區環境清潔消毒安全有效，終末消毒及時徹底，沒有發現潛在的環境感染風險。

3 討 論

本次新型冠狀病毒抗體檢測IgM單陽系假陽事件，但是全面檢驗了醫院防控體系，主要經驗有以下幾方面：

一是應急準備充分。疫情期間針對疑似患者的應急響應機制，對疫情防控意義重大[6]。醫院嚴格落實國家、軍隊和市里的各項防控措施要求，反復組織應對新冠肺炎的應急演練，進一步建立健全包括疫情防控、診療工作、陪護人員管理、突發疫情應急響應機制在內的一系列制度；嚴格落實預檢分診制度，確保發熱門診運轉高效有序；疫情開始之初就完成了覆蓋全體人員的COVID-19診療、院內感染防控知識及個人防護技能培訓；同時合理配發個人防護用品，確保醫護人員不發生職業暴露。二是果斷采取響應。警訊發生后，總體能夠冷靜應對，各項措施按預案流程有序推進。(1)組織指揮：成立兩級指揮機構，黨委班子成員作為總指揮，主管醫療的副院長、醫療、護理、感控專家組成的前線指揮組，第一時間深入現場。(2)即刻將可疑患者及同病房其他患者及家屬進行單間隔離，禁止出入病房。(3)對病區內所有患者以及家屬進行封閉管理，做好解釋，禁止出入病房，房間內開窗通風。(4)整個病區醫護人員封閉管理，電話通知在家醫護人員原地待命，嚴格進行居家隔離。固定診療及護理人員，防止可能的疫情擴散。(5)同時對病房所在單體建筑進行封閉，嚴控人員進出，等待核酸檢測結果及流行病學調查結果。應急處置符合WHO推薦的五項措施[7]即包括預檢分診，早期識別，管理傳染源(隔離疑似感染者)；對所有患者所有時間采取標準預防措施；對疑似感染者采取補充預防措施；采取管理控制措施；采用環境與工程控制措施。三是嚴謹細致推定。根據《新型冠狀病毒核酸和抗體檢測臨床應用專家共識》[8]，患者僅檢出IgM陽性，則提示患者初次感染載量極低的新型冠狀病毒并處于早期，病毒載量低于核酸檢測下限，機體產生少量IgM，尚未產生IgG；或由于患者自身類風濕因子陽性等引起的IgM假陽性，需要在一周后復查動態觀察，根據IgM 和IgG的變化規律診斷。此次應急響應中，實驗室反復采樣核實，為最終可疑病例排除提供關鍵證據，同時對于醫院環境清潔消毒效果進行有效檢驗，確保診療活動的安全開展。四是場景直接還原。運用新技術新手段，發揮信息化技術在醫院感染控制中的作用。監控醫護人員個人防護用品穿脫及醫療護理過程的“觀察員”模式，通過對可疑患者發病潛伏期內病區監控視頻過反復核實，確認病區醫護人員的個人防護情況、手衛生執行情況以及病區人員流動情況，實現精準的流行病學調查，避免醫護人員回憶過程中的偏倚。從6月28日8:00應急響應開始，到中午11:30即完成了整個病區人員流動以及醫護人員防護情況調查，極大加速了流行病學調查的進展，爭取到了寶貴的時間。

這次處置過程中，也存在以下問題應引以為戒：首先，科室人員反應過度，參與處置部分領導層面人員對處置流程掌握不熟悉，出現恐慌情緒。其次，科室處置預案執行不徹底，未按照既定流程處置，核酸檢測單靶標陽性患者未按要求于24 h后進行復測。必要防護裝備(醫用防護口罩、護目鏡)準備不充分，標識未明確。現場分區不明確，各區域醫護人員防護要求未明確，出現過度防護情況。第三，可疑患者及其陪護人員未第一時間按照流程轉運至發熱門診，提示各項預案仍然有待進一步完善；住院時間較長患者出現在病區，流調困難，波及范圍廣，提示在疫情防控常態化時期，醫院逐漸恢復正常治療工作時，住院患者管理能力仍有待進一步提高，管理規定仍有待進一步細化。第四，各科室聯合響應仍需要磨合，針對新冠疫情防控常態化的形勢，需進一步適時開展應急演練，順暢指揮鏈路和響應體系，進一步鍛煉實驗室能力，密切臨床科室與實驗室配合。需進一步利用信息化手段規范機構內部突發傳染病信息報告流程，確保信息報告留痕、可追溯、可核實。