預防中重度宮腔粘連術后再粘連的三種方法效果比較

李 琴，梁菲梅，古巧平，呂東霞

宮腔粘連(intrauterine adhesion，IUA)是由于子宮內膜基底層受損，引起內膜纖維化，使宮腔部分或全部閉塞。其臨床表現為經量減少甚至閉經，易引起不孕、反復流產。隨著二胎政策的開放，女性再生育意愿的增加， IUA 的治療已成為臨床實踐中迫切需要解決的問題[1]。目前，宮腔鏡下IUA分離是治療中重度IUA的常用方法，但療效不確切，且術后發生再粘連率較高。本研究通過比較宮腔鏡IUA分離術后放置COOK球囊、防粘連膜包裹宮內節育器和羊膜包裹COOK球囊預防再次粘連的效果，旨在為臨床治療提供依據。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2015-12至2020-02在我院婦產科進行宮腔鏡手術的中重度IUA患者109例, 入選標準：(1)符合IUA診斷及評分標準按1988年美國生育學會(AFS)的分級方法[2]的中重度IUA患者；(2)有生育要求；(3)采用史塞克宮腔鏡操作系統進行宮腔鏡下IUA分離術；(4)年齡18～50歲。排除標準：(1)患有其他影響月經的內分泌疾病；(2)患有精神疾病及不能配合治療者。根據術后采用不同防粘連方法分為3組：A組(術后放置COOK球囊)，B組(術后放置防粘連膜包裹金屬圓環)，C組(術后放置制備羊膜包裹COOK球囊)。A組37例，年齡25～42歲，平均(31.47±5.21)歲；重度15例，中度22例。B組38例，年齡23～44歲，平均(33.47±7.21)歲；重度14例，中度24例。C組34例，年齡23～39歲，平均 (31.25±8.14)歲；重度14例,中度20例。 3組患者年齡、IUA病情及手術方式等方面差異無統計學意義，具有可比性(P>0.05)。所有患者均簽署知情同意書，本研究通過醫院倫理委員會審批。

1.2 手術方法 3組患者術前完善相關檢查，排除妊娠及陰道炎性疾病，宮腔鏡手術禁忌證，且術前均使用雌激素+孕激素預處理2個月，手術在月經干凈后3～7 d進行。(1)A組: 手術結束前宮腔內放置COOK球囊，球囊中注入生理鹽水3～5 ml，24 h放出生理鹽水，術后1個月經來潮后3～7 d進行宮腔鏡二次探查，并取出球囊。(2)B組:手術結束前將防粘連膜包裹宮內節育器放入宮腔，術后1個月經來潮后3～7 d行宮腔鏡二次探查，并取出金屬環。(3)C組：手術結束前放置新鮮自備羊膜包裹COOK球囊(取健康女性在剖宮產時的羊膜用生理鹽水洗凈后用甲硝唑液浸泡1 h，再用生理鹽水浸泡備用)，術后1周取出COOK球囊。3組術后1個月經來潮后3～7 d行宮腔鏡二次探查，均由相同的醫師進行手術。新的輕度粘連使用鏡體鈍性分離粘連，致密的中重度粘連進行二次電切手術治療。給予補佳樂4 mg/d，共21 d，人工周期治療。第10 天加用地屈孕酮20 mg/d，同時給予阿司匹林腸溶片1片/d，天然型維生素E膠囊，2粒/d，共7 d。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 觀察指標 術后1個月對3組患者術后再粘連情況進行比較，詳細詢問患者月經恢復情況，月經伴隨癥狀如腰酸腹痛及有無不規則陰道流血情況。術后3個月復查超聲IUA情況，月經量明顯減少患者可再次行宮腔鏡探查。每月隨訪1次，隨訪時間均為1年，并對術后1年妊娠情況進行統計分析。

1.3.2 評價標準 (1) 宮腔形態： 痊愈，宮腔形態及容積基本恢復正常，雙側輸卵管開口可見；好轉，宮腔形態輕度異常，與術前相比，粘連范圍較前縮小50%以上；無效，宮腔形態與術前比較無明顯變化。痊愈及好轉均判斷為有效。(2)月經恢復情況： 正常，月經恢復正常 (月經周期21～35 d，經期3～7 d，經量30～50 ml)；改善，月經從無到有或月經量較術前有所增多，增加量10 ml以上；無效，月經與術前比較無明顯變化。月經恢復正常與改善均判斷為有效，有效率=(有效病例數/總病例數)×100%。

2 結 果

2.1 術后宮腔粘連治愈情況比較 3組術后1個月宮腔粘連治愈有效率基本一致，差異無統計學意義(P>0.05)。術后3個月，A,C組術后宮腔粘連治愈有效率顯著好于B組，差異有統計學意義(P<0.05，表2)。

表1 宮腔鏡術后復查宮腔粘連治愈情況比較 (n；%)

2.2 術后月經恢復情況比較 術后1個月3組患者月經恢復情況基本一致，差異無統計學意義。術后3個月,A、C組月經恢復情況明顯好于B組，差異有統計學意義(P<0.05，表2)。

表2 3組宮腔粘連患者術后月經恢復情況比較 (n；%)

2.3 術后并發癥比較 術后A、C組無支架嵌頓發生，僅有6例發生腰酸伴腹痛及不規則陰道流血，A、C組并發癥發生率明顯低于B組，差異有統計學意義(P<0.05，表3)。

表3 3組宮腔粘連患者術后并發癥發生情況 (n；%)

2.4 隨訪及術后妊娠情況比較 術后隨訪1年共97例，失訪12例。A組失訪3例，術后1年內妊娠4例(10.81%)。B組失訪5例，術后1年內妊娠4例(10.52%)；C組失訪4例，術后1年內妊娠5例(14.70%)。3組患者妊娠率比較，差異無統計學意義。

3 討 論

近年來，由于我國人工流產引產率上升，隨之而來的產科并發癥亦增多，如產后胎盤殘留、兇險性胎盤前置等。有研究報道，重度IUA的發生與引產清宮術后、產后胎盤殘留清宮術后、既往宮腔操作次數存在密切的關系[2]。近年來，新的治療方法的進步如子宮動脈栓塞術的應用也使得該病發病率呈現增高趨勢[3]。宮腔鏡手術在IUA治療中發揮了重要作用，但對中重度IUA治療效果仍不理想。有學者研究發現，IUA分離術后IUA的復發率為3.1%～23.5%，重度復發率可達62.5%[4]。近年來，IUA術前宮腔鏡評估及藥物預處理子宮內膜+TCRA術+術后激素或藥物輔助治療+宮腔鏡復查的綜合治療理念，得到了臨床醫師的認可及廣泛應用，出現多種治療方案，包括宮腔鏡IUA分離術后放置COOK球囊、金屬圓環、羊膜移植、應用生物膠類材料等，但療效報道不一[8-11]。本研究采用TCRA術后宮腔放置COOK球囊、防粘連膜包裹宮內節育器及放置制備羊膜包裹COOK球囊三種不同處理方法，觀察臨床效果，旨在尋找更有效的術后處理方法。

本研究發現，B組術后放置宮內節育器，通過機械作用擴張宮腔，起到一定防粘連的作用，但其釋放的銅離子可使子宮內膜產生無菌性炎性反應，不利于子宮內膜生長，重度IUA特別是子宮側壁多為肌性粘連，有活性子宮內膜大部分喪失,因此重度IUA術后創面大，放置的IUD植入子宮肌層風險增高。結果發現，B組發生19例IUD嵌頓，導致IUD嵌頓而取出困難。同時子宮內膜再次受損后，供應子宮內膜的動脈血管修復缺損，術后宮腔內雌激素受體進一步減少[7]，也使術后使用雌激素的效果減低，這些都是術后復發率增高的原因。另外，B組術后發生腰酸腹痛、下腹墜脹感、不規則陰道流血等并發癥顯著多于A、C組，也與其有一定關系。

本研究中，A組使用COOK球囊，其形態與宮腔形態相似，能支撐宮腔，起到宮腔塑形的作用。子宮內膜在大劑量雌激素作用下沿球囊表面快速增殖、修復，使得再粘連風險有效控制[8，9]。A組術后未發生球囊嵌頓，術后腰酸腹痛和不規則陰道流血分別為2例，并發癥發生率低，復發率低，與文獻[10]報道基本一致。C組放置制備羊膜包裹COOK球囊作為支架。羊膜及其制品在宮腔鏡手術后的應用及對子宮內膜的再生修復作用可能有以下益處：(1)生物屏障和支架作用；(2)抑制炎性反應、抗纖維化、抑制瘢痕形成；(3)含有干細胞樣細胞，羊膜中含有的大量間充質干細胞具有潛在分化能力，可幫助子宮內膜修復；(4)免疫源性較低，不出現急性移植排斥反應[11]。國外亦有大量使用新鮮羊膜的報道[12，13]。筆者認為，COOK球囊形態與宮腔形態相似，能使羊膜貼服于子宮壁及宮角各處創傷處，羊膜能夠發揮其生物學效應。但本研究病例較少，需要進一步增加樣本量及進行相關的前瞻性對照研究予以驗證。

本研究術后按照美國婦科腹腔鏡醫師協會(AAGL)的推薦進行隨訪，術后3個月再次進行宮腔鏡檢查，評估宮腔恢復狀態[14]，并在術后1年隨訪其妊娠率。結果發現，術后1個月3組防粘連效果基本相同，但術后3個月COOK球囊和放置羊膜優于放置金屬圓環。筆者認為，這與術后早期3組均使用宮腔支架，所以治愈率均較高，但3個月后由于失去子宮支架，子宮內膜瘢痕部位發生纖維增生攣縮，致使宮腔再次粘連。放置宮內節育器組可能與IUD嵌頓，發生炎性纖維滲出較重有關。而放置COOK球囊組宮腔內無創面，與硅膠同人體組織相容性較好有關。而羊膜組亦因羊膜免疫源性較低，不出現急性移植排斥反應，所以A,C組粘連復發率明顯低于B組。術后1年妊娠率雖然與較多因素有關，但IUA程度仍是主要影響因素。本研究中發現，3組術后1年妊娠率基本相同，且病例均為中度IUA患者，與張露等[15]研究基本一致，術前IUA程度及術后月經模式是影響官腔粘連患者妊娠結局的獨立危險因素，但仍需大樣本研究予以證實。

總之，三種方法對術后近期防再粘連的效果基本一致，但IUD并發癥發生率高，術后遠期防宮腔粘連效果較差， COOK球囊和放置羊膜防粘連更適用于臨床應用。