顱腦外傷致動眼神經麻痹1例

梁九思,王小路

動眼神經麻痹的主要表現(xiàn)為上瞼下垂、眼轉障礙等，診斷并不困難，但需要根據(jù)患者的病情選擇合適的治療方式。筆者對1例顱腦外傷后致動眼神經麻痹病例，應用鼻內鏡技術對動眼神經進行減壓，療效較好。

1 病例報告

患者，男，57歲，主訴因“外傷后右眼上瞼下垂伴睜眼困難2個月余”于2019-09-16就診于我科。2月前因外傷傷及頭部、面部、眼眶，傷后出現(xiàn)雙側鼻腔、左側外耳道流血(具體出血量不詳)，伴有意識障礙，無大小便失禁。立即由120送往當?shù)蒯t(yī)院救治，傷后患者逐漸意識清晰(時間不詳)，出現(xiàn)頭暈、頭痛，自覺右眼視力下降，右眼上瞼下垂，睜眼困難。行顱腦CT示：左側顳葉腦挫傷伴出血；創(chuàng)傷性蛛網膜下腔出血。眼部CT示：右側眼眶多發(fā)骨折。給予局部包扎、消炎、降低顱內壓等對癥治療。患者既往雙眼屈光不正30余年，戴鏡矯正，矯正視力1.0。專科查體：鼻外觀無畸形，鼻腔黏膜充血，雙側下鼻甲略肥大，麻黃堿收縮反應良好，鼻中隔略偏曲，左側鼻腔中鼻道可見少量血痂，各副鼻竇區(qū)無壓痛。右眼上瞼下垂，不能上抬，睜眼困難，眼球向外側、向下活動受限，結膜略充血，雙眼裸眼視力0.3，無復視，右眼直接對光反射遲緩，間接對光反射存在，瞳孔約3 mm，左眼如常。入院診斷：(1)動眼神經麻痹(右)；(2)顱腦外傷；(3)眼眶骨折(右)。入院后頭顱CTA示：(1)雙側基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞；(2)腦室系統(tǒng)擴大，考慮腦積水；(3)枕大池囊腫。頭部增強MRI示：左側頂葉皮層下缺血灶；梗阻性腦積水；小腦后部蛛網膜。血液檢查生化全項示：ALT 42 U/L,Na 136 mmol/L。完善相關檢查后行右側鼻竇開放、右側眶壁減壓、右側海綿竇減壓術、動眼神經減壓術。經右側中鼻道切除鉤突，開放上頜竇、切除篩泡、開放前組篩竇，暴露中鼻甲垂直部，開放后組篩竇，開放蝶竇前壁，暴露眶尖、海綿竇、視神經管。開放眶內側壁、海綿竇骨質、眶上裂對應骨質，行眶壁、海綿竇及動眼神經減壓。術后給予頭孢曲松鈉抗炎、減輕水腫及補液對癥治療。術后第2天，患者右側上瞼可上抬約5 mm；術后第7天患者右眼上眼瞼上抬約1cm。術后1個月進一步增加，約能上抬2/3。囑患者定期復查，隨訪。見圖1。

圖1 顱腦外傷致右眼動眼神經麻痹患者手術前后上瞼圖

2 討 論

動眼神經麻痹是一種由多種病因引起的眼部癥狀的疾病。常見的病因包括腦血管病變、顱腦外傷、腫瘤、炎癥及內分泌代謝疾病等[1-3]。其主要的特征表現(xiàn)為上瞼下垂，眼球上轉、內轉、下轉受限、瞳孔散大，對光反射遲鈍或消失，可伴或不伴有復視。本例患者為顱腦外傷后2個月余就診于我院，行頭顱CTA、頭顱增強MRI已無法明確顯示病變部位，但從頭顱增強MRI可觀察到，右側動眼神經較左側動眼神經略寬，并且由于顱腦外傷后右側眼眶骨折、后組篩竇及蝶竇發(fā)生形態(tài)改變引起眶尖相關部位局部壓迫；顱腦外傷后導致鼻腔、眼部炎癥刺激引發(fā)局部水腫，兩種因素考慮均可導致動眼神經麻痹，并根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及既往史，請神經內科、眼科會診后診斷明確。決定給予患者眶壁減壓術、海綿竇減壓術、動眼神經減壓術。手術策略行右側眶壁、眶上裂相對應骨質進行減壓，擴大術區(qū)面積，達到空間上減壓的目的，并局部通暢引流。

筆者通過中鼻道入路，開放右側后組篩竇，開放蝶竇前壁，發(fā)現(xiàn)蝶竇中存有淤血，可能是因顱腦外傷后引起眶壁、蝶竇、前組篩竇的形態(tài)改變所致，用探針刮出右側眶內側壁、眶上裂相對應內側骨壁時有少許透明滲出物流出，證明眶壁及眶上裂可能存在水腫。并用顱底鉆動力系統(tǒng)開放右側眶內側壁、眶上裂相對應內側骨壁，行眶壁、海綿竇及動眼神經減壓。術后1個月睜眼困難明顯改善；術后2個月，動眼神經麻痹的表現(xiàn)逐漸消失，右眼向下、向外轉障礙消失，直接對光反射敏感。

動眼神經發(fā)起于中腦腹側腳間窩，行經中、前顱窩入眶。根據(jù)動眼神經的走形，可分為池段、巖床段、海綿竇段、眶上裂段、眶段。動眼神經入眶后分為兩只，走形于眶上裂的中間部，為眶尖肌圓錐之間的通道，有滑車神經及外展神經經過。眶上裂位于眶頂與視神經管外壁的交界處，眶頂深處即為眶尖，為視神經孔(視神經管)的所在處。此孔內側以薄骨板與后組篩竇及蝶竇相隔，所以動眼神經毗鄰結構復雜，毗鄰結構發(fā)生病變均可累及動眼神經，導致所支配的肌肉發(fā)生麻痹產生眼部功能障礙。因此動眼神經麻痹的診療需要多學科的聯(lián)合，但患病的首發(fā)癥狀多在眼部，首診多為眼科。臨床上通過分析病因后，先行病因治療，再行手術治療。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)選擇手術方式，常見的眼科手術方式有上斜肌轉位術、外直肌劈開轉位至內直肌附著點手術等，術后可以改善眼轉障礙、上瞼提肌下垂、復視等臨床癥狀，但存在創(chuàng)傷大，術后并發(fā)癥多、復發(fā)率高等一系列問題。既往研究表明，經上瞼下垂矯正術后，可很好穩(wěn)定術后第一眼位正位，但存在并發(fā)癥，如因脈絡膜滲液、視力降低等。所以選擇病例合適手術方式是預后的關鍵[4，5]。除手術治療還存在相應的內科治療如營養(yǎng)神經、改善微循環(huán)及激素沖擊治療等，但由于患者的治療需求極高，治療效果并不十分明顯，且起效較慢[6]。

綜上所述，動眼神經的海綿竇段、眶段與鼻竇關系密切，經鼻內鏡下減壓充血腫脹的動眼神經，能夠改善因麻痹導致的眼部癥狀，同時可以降低手術創(chuàng)傷、改善預后，提高手術安全性。本例治療方式具有創(chuàng)傷小、恢復期短、風險較小等特點。因術后隨訪時間短，預后療效需進一步跟蹤研判。