靜脈剝脫導管聯合泡沫硬化治療下肢靜脈性潰瘍18例

張紅軍，司 迎，宋 博，欒 濤，高萬峰，蘇 宏

靜脈性潰瘍是由下肢靜脈曲張引起的潰瘍，具有難愈合、病程長、易復發的特點，會對患者造成較大的身體損傷，嚴重影響生活質量。近年來，在大隱靜脈高位結扎術的基礎上，聯合射頻消融[1]、微波消融[2]、腔內激光[3]及泡沫硬化治療[4]，可以縮短潰瘍的愈合時間。靜脈剝脫導管是一種新型微創手術器械，可在局麻下完整切除大隱靜脈主干，手術時間短，創傷小。我院2017-01至2019-06對收治的大隱靜脈曲張合并下肢靜脈性潰瘍患者采用靜脈剝脫導管聯合泡沫硬化治療，取得較好效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 大隱靜脈曲張合并下肢靜脈性潰瘍患者36例，所有患者均為首次手術治療，超聲證實大隱靜脈和交通支靜脈存在中重度返流，活動性足靴區靜脈性潰瘍，排除其他原因引起的下肢潰瘍。隨機分為對照組和研究組，每組18例。對照組病程為(7.6±4.4)周，潰瘍直徑(3.8±2.4)cm；研究組病程為(7.3±4.7)周，潰瘍直徑(3.7±2.7)cm。兩組病程、潰瘍直徑差異無統計學意義。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 術前均經彩超檢查患者下肢深靜脈通暢情況、大隱靜脈及交通支靜脈有無反流及程度。患者站立位標記曲張靜脈走行及交通支位置。(1) 對照組：采用大隱靜脈高位結扎、點狀剝脫曲張靜脈及潰瘍周圍靜脈團。腰麻或全麻后，在大腿根部行2 cm切口，距股靜脈0.5 cm處離斷并高位結扎大隱靜脈及其屬支，遠端插入剝脫器分段抽出大隱靜脈主干至足踝處。下肢曲張的靜脈團采用多個0.5 cm小切口分區域切除。(2)研究組：采用靜脈剝脫導管切取大隱靜脈主干聯合泡沫硬化劑治療曲張靜脈及潰瘍周圍靜脈團。局部浸潤麻醉后，在腹股溝區行1.0～1.5 cm切口，找出大隱靜脈主干，高位結扎近心端，遠端縫扎后將結扎線插入一次性靜脈剝脫導管(脈微公司生產)，止血鉗固定后，導管尾端注入0.12%利多卡因生理鹽水使血管和周圍組織分離，邊注射邊緩慢推進剝脫導管，主干較小的分支可被剝脫導管切斷，推進至膝上部位，撥動開關切斷主干，局部暫時予以壓迫，取出主干及剝脫導管，可見大隱靜脈主干剝脫完整，縫合切口。泡沫硬化劑治療： 將1 ml聚桂醇與4 ml CO2混合成細膩泡沫，每條肢體聚桂醇用量不超過10 ml。多點穿刺曲張靜脈，回抽出血確認穿刺成功，每點處注入4 ml泡沫，可觀察到血管迅速塌陷。潰瘍處靜脈同樣處理，確保不遺漏。

1.2.2 潰瘍創面處理 兩組均刮除患肢表面痂皮、膿苔、壞死組織及陳舊肉芽組織，消毒創面，碘仿紗布覆蓋，加壓包扎。

1.2.3 術后處理 彈力繃帶加壓包扎，3 d后穿彈力襪,持續加壓2周后，改為睡覺時脫去彈力襪，持續加壓治療3～6個月。潰瘍創面1～2 d換藥1次，直至潰瘍愈合。術后隨訪6～12個月。

1.3 觀察指標及隨訪 記錄潰瘍愈合時間、手術時間、出血量及住院時間。觀察術后并發癥的發生。在術前，術后1、6個月時，記錄曲張靜脈臨床嚴重度評分(venous clinical severity score , VCSS)[5]。門診隨訪時行查體和彩超檢查。

1.5 手術相關指標 研究組住院時間、潰瘍愈合時間及手術時間均短于對照組，且手術出血量也少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，表1)。

表1 兩組靜脈性潰瘍患者治療相關指標對比

1.6 結果

1.6.1 并發癥 對照組5例發生皮下血腫，4例發生隱神經損傷，2例淺表性靜脈炎，合計11例(61.1%)；研究組3例發生皮下血腫，1例發生隱神經損傷，6例淺表性靜脈炎，合計10例(55.6%)，兩組并發癥比較，差異無統計學意義。

1.6.2 VCSS評分對比 所有患者均完成隨訪。兩組術前及術后1個月VCSS評分差異無統計學意義，術后6個月研究組VCSS評分明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，表2)。

表2 兩組靜脈性潰瘍患者不同時間點VCSS評分比較

2 討 論

下肢靜脈曲張的發病機制主要為靜脈高壓、靜脈反流和局部炎性反應引起的小腿皮膚變化，嚴重者可出現潰瘍[6]。傳統手術主要針對靜脈高壓和靜脈返流，通過高位結扎大隱靜脈及剝脫曲張靜脈團進行治療，但是存在切口數量較多、易復發及住院時間長的缺點。本研究中，研究組使用靜脈剝脫導管是一種外套式的金屬導管，前端呈喇叭口狀，后方有側孔，用于靜脈的通過與抽出。通過腔內軟管可注射含麻醉藥物的阻滯液，在大隱靜脈主干周圍形成液體鞘，便于導管的推進，喇叭口前端設有刃口可以切斷大隱靜脈的分支及主干，與泡沫硬化劑治療的微創特性相結合下肢切口僅為1個，達到美觀的效果。結果發現，研究組手術時間平均住院時間明顯短于對照組，出血量也明顯少于對照組，證明靜脈剝脫導管具有創傷小、出血少、手術時間短及恢復較快的特點。有研究發現，下肢靜脈曲張術后皮下血腫和隱神經損傷發生率較高[7]。對照組5例發生皮下血腫，4例發生隱神經損傷，研究組3例發生皮下血腫，1例發生隱神經損傷，6例淺表性靜脈炎，經過1～2周的治療多可改善。VCSS評分常用于評估靜脈曲張的嚴重程度和對治療的反應。術后6個月隨訪發現，研究組VCSS評分顯著低于對照組，說明患者下肢癥狀得到緩解，這可能和潰瘍愈合，曲張靜脈消失有關。潰瘍下方及周圍曲張及返流靜脈團是潰瘍難以愈合的直接原因。術前彩超詳細檢查及標記便于術中徹底離斷異常血流，促進潰瘍愈合。對照組采用點剝與縫扎結合的辦法去除異常血流，缺點在于返流的交通支有時難以找到。研究組采用泡沫硬化劑注射則可以解決這一問題[8]。這可能也是研究組潰瘍愈合時間明顯短于對照組的原因。

筆者認為，在靜脈剝脫導管的使用過程中需注意以下幾點：(1)大隱靜脈的近端仍需高位結扎；(2)遠端縫扎后，需分離出2～3 cm靜脈，沿其周圍充分注射麻醉阻滯液，使主干與周圍組織分離，便于導管的推進；(3)分段注射，緩慢推進，遇有阻力，充分注射阻滯液，旋轉導管可以切斷纖維索條或分支；(4)遇有主干竇狀迂曲擴張時，需輕柔操作，可以適當牽拉主干，使其保持一定張力，多可順利通過。

總之，靜脈剝脫導管聯合泡沫硬化治療，通過微創技術結合可以促進靜脈性潰瘍的愈合，減少并發癥的發生，縮短住院時間，值得臨床推廣應用。