MEWS指導下的一體化急救護理對AMI患者的影響

劉喜紅，李佩佩，張 青

(平頂山市平煤神馬醫療集團總醫院 河南平頂山467000)

急性心肌梗死(AMI)是心血管內科常見疾病，發病突然，病情進展快，危及患者生命[1]。有研究報道，50%以上的AMI患者發病后1 h內出現猝死，且多數猝死患者死于可救治的致命性心律失常[2]。因此，AMI發病后及時搶救，有助于提高搶救成功率，挽救患者生命。院前急救常因時間短，急救環境開放，無法進行常規診療，因而院前急救急需一套易于掌握、評估結果獲取用時短，并具有一定特異度、靈敏度及準確性，以便指導診療工作的評分工具[3-4]。隨急救管理工作不斷發展，改良早期預警評分(MEWS)系統應用而生，其操作簡單、易行，能對急危重癥患者病情和預后進行有效評估，已廣泛應用于院前急救工作中[5]。而一體化急救護理是AMI急救工作中不可或缺的部分，包括信息網絡通知、現場急救、院內搶救及專科治療和護理等無縫隙一體化護理措施，對縮短患者發病至搶救時間、提高搶救成功率具有重要作用。本研究為進一步深化AMI患者的搶救效果，首次將MEWS系統與一體化急救護理相結合。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年10月1日～2019年10月1日收治的122例AMI患者為研究對象。納入標準：①符合AMI相關診斷標準[6]，急救現場經心電圖診斷為AMI者；②主要表現為含服硝酸甘油或休息不能緩解，常伴有出汗、煩躁不安、恐懼或瀕死感，出現心率減慢、心律失常、房室傳導阻滯等；③發病至到院時間均在12 h內者；④患者和家屬知情并簽訂研究同意書。排除標準：①認知障礙、精神障礙及溝通障礙者；②院前死亡者；③到達急診室后心跳、呼吸驟停者；④合并其他嚴重急慢性疾病者；⑤存在嚴重外傷者；⑥主動放棄治療或急救者；⑦處于妊娠期者；⑧無家屬陪同者；⑨不能配合搶救者。本研究符合《赫爾辛基宣言》。按照1∶1配對將患者隨機分為觀察組和對照組各61例。觀察組男32例、女29例，年齡32～75(51.36±6.33)歲；疾病分型：1型16例，2型13例，3型13例，4型10例，5型9例；AMI類型：前壁梗死24例，前間壁梗死22例，下壁梗死9例，廣泛性前壁梗死6例；基本病因：心肌耗氧不足24例，心肌耗氧增加15例，血液灌注量減少22例；誘發因素：過度疲勞15例，劇烈運動18例，情緒波動11例，用力排便8例，過量飲酒9例。對照組男34例、女27例，年齡30～77(52.66±6.87)歲；疾病分型：1型18例，2型14例，3型12例，4型9例，5型8例；AMI類型：前壁梗死21例，前間壁梗死23例，下壁梗死10例，廣泛性前壁梗死7例；基本病因：心肌耗氧不足25例，心肌耗氧增加17例，血液灌注量減少19例；誘發因素：過度疲勞17例，劇烈運動15例，情緒波動13例，用力排便8例，過量飲酒8例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規護理，入院后由急診科醫生憑借臨床經驗評估AMI患者病情，確定臨床搶救措施，如開通靜脈通路、心肺復蘇等，同時用心電監護儀密切監測血壓、心率、呼吸頻率等生命體征；初步判定為AMI后，聯系心內科醫生會診，確診后聯系導管室準備急診手術，2名護士相互配合做好各類搶救及術前準備，將患者轉運至導管室，整體救治過程處于被動狀態。

1.2.2 觀察組 在常規護理基礎上給予MEWS指導下的一體化急救護理，具體步驟如下。①建組：組內成員包含3名急診護士、2名急診醫生、1名急診護士長，急診醫生負責搶救工作和人員安排；急診護士長負責急救相關設備配置、維護；急診護士主要責任為搶救聯絡員，聯系相應檢查科室及后續搶救部分，做好家屬安撫工作。②接診及病情評估：接到呼救電話3 min內做好AMI搶救準備，1 min內出車，到達現場后以MEWS初步判斷患者病情，MEWS≥5分為瀕危者，3～4分為危重者，0～2分為輕癥者，結合各例患者實際情況，根據輕重緩急制定相應的急救措施。③現場處理：MEWS 0～2分者，采取吸氧、開通靜脈輸液通路、心電監護。3～4分者，協助其取平臥位，鼻導管吸氧(濃度40%)，3～6 L/min，以此緩解心臟負荷，皮下注射5～10 mg嗎啡，以此減輕患者疼痛，減少心肌耗氧量，控制疾病進展；取接近心臟大靜脈建立靜脈輸液通路，遵醫囑給予強心、糾正心律失常、利尿、擴血管等藥物。≥5分者，在3～4分患者處理基礎上采取溶栓，待其血壓、心率、呼吸頻率等生命體征穩定后轉運至醫院；急診護士主動與家屬溝通，說明疾病嚴重程度、危險性及可能出現的意外情況，使其做好心理準備，同時給予心理疏導，以撫觸、擁抱等肢體語言表示安慰，贏得家屬信任。④轉運途中處理：MEWS 0～2分者，患者病情較輕，意識較為清醒，除持續監測心電圖外，主動告知其病情較輕，若能積極配合醫務人員工作,病情便能得到有效緩解，同時介紹既往科室中類似案例，如以前有患者病情、病史和你類似，因撥打“120”及時，醫院搶救準備充分，經溶栓治療后病情得到顯著緩解，已能獨立生活與工作，以此消除患者疑慮，增強戰勝疾病的信念。3～4分者，患者病情較為嚴重，意識昏迷，需采取喚醒措施，主要通過言語、音樂等刺激患者，切勿進行疼痛刺激或肢體被動活動。≥5分者，在信息卡做紅色標記，醒目標注評分；由高年資醫生和經驗豐富急診護士負責轉運，持續監測患者呼吸、心率、血壓等生命體征，若轉運途中突發心搏驟停，主要表現為雙側瞳孔不等大、心率及血氧飽和度快速下降，此時需及時清除口鼻分泌物，以簡易呼吸機輔助呼吸，同時進行胸外心臟按壓。⑤交接流程：MEWS 0～2分者，根據正常流程進行工作交接，即電話聯系院方、匯報病例、與多個科室協調工作、工作交接、掛號、繳費。3～4分和≥5分者，在0～2分交接流程基礎上，做好轉運工具及轉運通道準備，盡量整床搬運，確認轉運前床處于功能位；電話聯系電梯間，保證電梯在本樓層等候，開通綠色通道，行心臟CT或MRI檢查，通知各科室醫生會診，根據檢查結果確定采取溶栓或介入術。

1.3 觀察指標 ①統計兩組搶救情況，包括搶救成功率、院前急救反應時間、分診評估時間、首次心電圖采集時間、搶救時間。②觀察兩組并發癥發生情況，包括心肌缺血、心搏驟停、心力衰竭、再梗死。③比較兩組護理前后心臟功能變化，采用PhilipsSONOS 7500超聲診斷系統實施心臟彩色多普勒超聲檢查，取患者的心臟左室長軸切面來測定左心射血分數(LVEF)、左心室收縮末期內徑(LVESD)、左心室舒張末期內徑(LVEDD)。④比較兩組護理前后正性心理變化，采用創傷后成長量表(PTGI)[7]評估，共5個維度，21個條目，即新的可能性(5個條目)、與他人關系(7個條目)、精神改變(2個條目)、個人力量(4個條目)、欣賞生活(3個條目)；創傷后完全沒有經歷這種改變到創傷后這種改變非常多依次賦予0～5分，共0～105分，評分越高創傷后成長水平越高，表明正性心理變化越多；各維度一致性信度Cronbach′s α系數0.61～0.87。⑤評估兩組護理前后生活質量變化，采用健康調查簡表(SF-36)評估，涉及身體疼痛(BP)、生理功能(PF)、情感職能(RE)、社會功能(SF) 4個維度，每個維度0～100分，評分越高表明患者生活水平越高；該量表一致性信度系數Cronbach′s α為0.78。⑥調查兩組院前急救護理工作滿意度，采用服務質量量表(SERVQUAL)[8]測評，包含5個維度，22個條目，其中移情性(照顧、關心，能為他人提供個性化能力)、可靠性(精確、可靠地履行服務的能力)、反應性(愿意并可及時提供服務)、有形性(設備、設施及員工外表)、保證性(禮貌、知識能讓人產生信任感的能力)5項內容，Likert 5級計分法，分值越高表明對護理服務期望感和感知值越高；5個維度Cronbach′s α系數0.70～0.80。

2 結果

2.1 兩組搶救情況比較 見表1。

2.2 兩組并發癥發生情況比較 見表2。

2.3 兩組護理前后心臟功能比較 見表3。

2.4 兩組護理前后PTGI評分比較 見表4。

2.5 兩組護理前后SF-36評分比較 見表5。

2.6 兩組SERVQUAL評分比較 見表6。

表1 兩組搶救情況比較

表2 兩組并發癥發生情況比較

表3 兩組護理前后心臟功能比較

表4 兩組護理前后PTGI評分比較(分，

表5 兩組護理前后SF-36評分比較(分，

表6 兩組SERVQUAL評分比較(分，

3 討論

近年來，我國心血管病危險因素持續增多，心血管疾病發病率及病死率呈上升趨勢，據估計,全國心血管疾患已超2.9億人，其中AMI數量不少于250萬人，已成為居民死亡主要原因，占城鎮居民死亡的42.6%，占農村居民死亡的45.01%[9-10]。回顧過去20年，2000年是我國AMI病死率第一個轉折點，自此AMI病死率出現快速上升趨勢，而2009年是第二個轉折點，AMI病死率上升有所減緩，但仍呈爬升趨勢，當前AMI病死率不容樂觀[11]。

AMI患者臨床救治效果、預后與治療時間密切相關，國際指南建議，D2B時間應控制在90 min內，但受內外各種因素影響，AMI急診行PCI介入治療時間管理和控制目標存在一定差異[12]。隨醫療技術不斷發展，中國胸痛中心逐步完善成熟，AMI急救工作迅猛發展，且AMI患者急救延遲時間一再縮短，但臨床急救工作仍存缺陷[13-14]。在AMI急救護理工作中，需完成風險評估、數據管理、協調、決策、教育、安撫等系列工作，作為AMI急救工作一大版塊，急救護理工作需要不斷完善才能縮短急救延遲時間，提升救治和康復效果[15]。基于此，為縮短急診時間，增加D2B時間達標率，減輕心肌損傷，減少相關不良事件，改善康復效果，我院以胸痛中心為平臺，創新急診思路，重新設計業務流程，將MEWS系統與一體化急救護理相結合，整合資源要素，進行工作流程優化，以期從根本上提高醫院管理的社會效益和經濟效益。其中MEWS系統是一項病情快速評估系統，通過心率、意識、血壓、呼吸、體溫等生命體征監護，對患者病情程度做出早期評估和判斷，相較于急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ)系統，該系統具有成本低、易操作、評估時間短，受人員、儀器、場地限制因素小，更能形象化、數據化地反映病情，并具有動態監測病情變化的優勢。杜少蘭等[16]對創傷院前患者即刻實施MEWS，發現其與創傷患者預后情況呈正相關，評分越高患者傷勢越重，病死可能性越大。且該系統不僅提示院前需積極采取相關救治措施，還應加強院前、院內急救無縫隙鏈接。而一體化急救護理是合理分配資源、優化護理流程、流程無縫隙對接的一項急救護理措施，能促進醫護人員間緊密合作，增強個人職責及團隊協作能力，在急救工作中爭分奪秒，為D2B時間達標、挽救患者生命奠定基礎。李明蓮等[17]將一體化急救模式應用于急性有機磷農藥中毒患者搶救中發現，一體化急救模式是一種高效、快捷的急救流程，能有效開展早期救治工作，為患者贏取寶貴救治時間，進一步提升急救護理質量。本研究將MEWS指導下的一體化急救護理應用于AMI患者搶救中，結果顯示，觀察組院前、院內搶救時間縮短，搶救成功率提高，且不良事件等并發癥風險降低。其原因在于：①MEWS系統能迅速、準確地評估患者病情危重程度，針對不同病情等級進行不同層次管理和救治，有助于快速實施針對性對癥處理，降低心肌損傷，維持正常生命體征，挽救生命；②一體化急救護理實現了救護資源合理分配，團隊間既有合作又有分工，各盡其職，并密切配合，根據既定急救流程展開搶救工作，促使每項急救護理措施及時高效完成，避免在不必要環節上浪費時間，保證搶救措施實施流暢性；③該模式使院前、院內急救工作結合程度更加緊密，將非治療性時間壓縮至最短，真正達到搶救分秒必爭、提升急救效果等目的。

此外，本研究在接診和病情評估、現場處理、轉運途中處理、交接流程等各個急救護理流程中，根據MEWS結果，給予AMI患者針對性護理，并在維持患者生命體征的同時，注重加強患者心理疏導及喚醒措施，有助于降低患者心理應激，建立正性心理狀態；同時針對性急救護理措施通過改善患者心理狀態、生理功能及社會功能等，充分提升患者生存質量，本研究結果中，護理后觀察組PTGI、SF-36評分高于對照組(P<0.01)，可證實這一結論。急救護理滿意度是患者和家屬對醫療單位急救效果評估的重要工具，與搶救成功率密切相關，本研究中觀察組對急救護理滿意度提升，提示MEWS指導下的一體化急救護理在AMI患者搶救中具備有效性和可行性。本研究體會到，在建立完善健全的急救措施，縮短搶救時間，為急診PCI贏得寶貴救治時間的同時，需建立全面健康教育服務體系，加強居家指導和健康教育，遏制心血管疾病的流行和高發，降低急性病變發生率，減輕搶救工作壓力，節約社會資源。