集束化管理策略在結核病專科醫院結核感染防控管理中的應用

齊莉英，李學政，郭 雪，魏 斌

(山東省胸科醫院 山東濟南250013)

中國是全球結核病高負擔國家，患者數居世界第二位，由于結核分枝桿菌主要通過呼吸道傳播，因此,控制結核病傳播十分困難，而切斷傳播途徑、加強感染控制工作是控制結核病傳播的關鍵措施之一[1]。有研究表明，如果醫療衛生機構感染預防控制措施不到位，就很容易造成傳染性肺結核病患者就診時在醫療機構、人群聚集場所傳播結核病。經研究者統計分析，結核病防治人員結核菌感染率和結核病患病率也明顯高于一般人群，我國醫務人員結核分枝桿菌感染為50%～70%，每年患病率為(415～2240)/10 萬[2]；高收入國家如美國、加拿大等醫務人員結核分枝桿菌感染率為1.2%～50.0%，結核病患病率為130/10 萬[3]。 加強醫療衛生機構結核病感染控制工作、預防醫務人員感染結核病至關重要。集束化護理干預被定義為將一系列基于證據的、相互關聯的干預措施組合在一起所形成的護理方案[4]。集束化護理干預方案的構建需要嚴格按照循證實踐的原則和基本步驟[5]。而集束化管理則是汲取“集束化干預策略”的理念，把最佳循證指南構建的一組干預措施集中在一起執行，以得到更高的管理結局[6-7]。此次結核病專科醫院結核感染防控管理的中采用了集束化管理策略，取得滿意效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 山東省級結核病專科醫院和防治中心，包括結核門診、結核內科、結核外科，結核專業固定床位600余張，醫務人員500余名。

1.2 結核感染防控集束化管理策略制定方法 ①成立相關課題小組，成員共8名，包括主任醫師1名、副主任醫師1名、檢驗科技師1名、副主任護師2名、主管護師3名。②研究對象結核病防控現狀的基線調查，了解醫護人員、結核病患者，感染防控知識掌握情況及相關行為依從性；系統檢索本研究相關文獻、臨床實踐指南、隨機對照試驗、系統評價等證據資源，初步建立專業共識。③課題組設置半結構開放性問卷，采用德爾菲法[8]，分3輪向醫院感染控制人員、結核病臨床、護理專家(納入標準：從事結核病臨床醫療護理工作20年以上，本科及以上學歷，副主任醫師、副主任護師以上職稱)共9人咨詢。第1輪開放問卷中專家增補措施1項，形成7項集束化措施，第2輪結果討論專家意見達成一致，最終確立6項措施，第3輪討論針對措施的操作性及量化進一步細化，明確相關實施標準。6項集束化管理策略包括:門診結核病患者管理、患者佩戴口罩、患者咳嗽禮儀、患者痰液管理、環境控制、醫護人員個人防護。

1.3 干預方法 2017年11月1日～12月31日編輯集束化管理實施要領與指引，制成操作手冊，內容包括：感染管理控制組織架構、執行標準、培訓內容、培訓時機、培訓標準、效果評價方法和標準、注意事項等。2018年1月1日～6月30日集束化管理策略干預第一階段應用于結核門診和病房，7月1日～12月31日干預第二階段，督導、鞏固干預措施實施，收集相關數據。采集2017年12月1日～31日(實施前)和2018年12月1日～31日(實施后)相關結果數據并比較。

2 結果

2.1 門診結核病患者管理結果 門診初診患者預約率由實施前的21%提高至實施后的53%，門診復診患者預約率由實施前的37%提高至實施后的86%。實施前、實施后門診結核病患者平均候診時間由(29.9±1.74) min縮短到(15.8±1.24)min，實施前后比較差異有統計學意義(P<0.01)。

2.2 實施前后結核病患者和醫護人員感染防控相關項目知曉率、依從率和正確率合格情況比較 見表1。

表1 實施前后結核病患者和醫護人員感染防控相關項目知曉率、依從率和正確率合格情況比較

2.3 患者痰液管理結果 選取研究對象實施前后收治的肺結核患者(胸部影像學檢查為繼發性肺結核)，比較實施前后患者痰標本留取情況，①痰標本留取率(%)=(留取份數/醫囑痰檢份數)×100%；②痰標本留取合格率(%)=(合格份數/留取份數)×100%；③陽性檢出率(%)=(陽性份數/合格份數)×100%，具體見表2。

表2 實施前后患者痰檢指標比較

2.4 環境控制結果 環境消毒采用自然通風、機械通氣、空氣消毒機、紫外線照射滅菌的方法，實施前后結核科病房空氣終末消毒后的消毒效果監測(采用平板法采樣，消毒效果合格，空氣中含菌量≤4 cfu/(5 min·9 cm平皿))合格率由85.7%上升至98.3%(P<0.05)；消毒設備維護狀況(符合行業標準的設備清洗和消毒頻率和范圍)合格率由73.1%上升至93.9%(P<0.01)。

2.5 醫務人員結核病發病情況 實施前2017年全年報告研究對象醫務人員(納入標準：結核專業，連續從事接觸結核病患者滿1年的門診、病房、醫療、護理、功能檢驗科室人員)新發結核病人數為8名，年發病率為1626.02/10萬，實施后2018年醫務人員新發結核病2名，年發病率為389.86/10萬，實施前后比較差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

結核病問題已給國家和社會帶來嚴峻挑戰,如何有效阻斷結核病傳播，已引起醫學界、政府與社會的廣泛關注。目前,國內關于結核病感染防控的文獻大多屬于現狀調查，干預性研究較少[9]。

本研究選取的結核病專科醫院，相比其他綜合醫院收治的結核病患者更多，直接接觸結核病患者的概率更高，結核病院內感染發生的概率更高。集束化管理實施后，門診結核病患者通過合理分診、預約就診、微信繳費、電話查詢化驗結果等縮短結核病患者在醫療機構內停留時間；導診護士、住院護士無縫隙的對接，發放并指導患者及陪診人員正確佩戴口罩、教會患者咳嗽禮儀，對傳染源全程嚴格管理，降低醫療機構內他人結核病暴露風險；知曉率、依從率、合格率等結果指標也間接反映了實施后呼吸道隔離措施的落實情況；從傳統的痰涂片鏡檢到新的Xpert MTB/RIF 分子診斷測試，都需要患者留取高質量的痰液標本，結核患者的痰液管理不論是從患者治療還是從感染防控的角度，都是重要的一環[10]；集束化管理策略將消毒、通風設備運行、維護、清洗、消毒等措施細化執行標準，納入操作手冊，對受到或可能受到結核分枝桿菌污染的環境持續處理，以降低空氣中可吸入感染性微滴核的濃度，達到切斷結核病傳播途徑的目的；醫護人員個人進行防控培訓，指導醫護人員正確采用防護技術，合理使用醫用防護口罩、手套、防護服等防護用品，完善了結核病感染防控的最后一個環節。本研究證明，集束化管理策略有助于提高結核病控制策略實施效果，降低結核病防控機構醫務工作者的結核分枝桿菌感染率，有助于醫務人員、結核病患者及家屬對結核病防控“知、信、行”健康行為模式的轉變,提高公眾的結核病防控水平。

集束化管理策略前期多應用預防或降低呼吸機相關性肺炎、導管相關并發癥等臨床護理[11-14]；而本研究在結核病防控管理方面創新性地引入“集束化”概念，用于建立健全院內感染管理制度、措施與流程，有效規避交叉感染風險，達到改善醫院感染管理現狀的目的。同時護理人員在文獻檢索、數據分析、患者健康教育內容擬定等方面完成了大量工作；更新護理人員專業知識和護理理念，提升了結核病護理學科建設。研究的不足之處是干預實施時間短，檢測醫護人員感染率的樣本較小，需要進一步的擴大樣本量來支持研究結果。