尊重患者自身病情決策權限的健康指導策略對冠心病伴糖尿病老年患者的影響

任紅春，錢新洪，鄔思繁

(浙江省榮軍醫院 浙江嘉興314000)

冠心病是老年群體常見的心血管系統疾病，近年來該病的發病率呈現逐年遞增的趨勢[1]。然而，老年冠心病患者本身存在多種基礎性疾病，包括糖尿病、高血壓、高脂血癥，而糖尿病則是冠心病患者較為多見的并發癥[2]。若冠心病患者伴發糖尿病，將進一步增加患者的臨床治療難度，加之兩種疾病均屬于慢性病范疇，患者需接受相對較長的周期性診療照護。護士是醫療衛生領域中極為稀缺的人力資源，無法為患者提供長期院外生活護理，因此，患者出院后的院外延伸性護理需借助自我及家人的力量開展。在該背景下，近年來有關自我效能的研究成為護理學者熱衷的主流課題，這就要求患者對自身病情有知悉權，并能在護士的指導下主動參與日常自我照護決策，進而在潛在意識認知維度的構建中主動踐行自我照護行為[3]。在提高患者自我效能及自身病情決策權限時，傳統的干預手段主要在于糾正患者既往錯誤的認知架構，進而指導個體主動做出行為改變，落實自我照護策略[4]。然而，傳統干預手段存在一定瓶頸，即護士在開展認知教育時，更多的是注重患者在口語維度上的指導，而忽視了患者與醫護人員之間存在一定認知不對等性，進而使個體無法全面內化相關知識體系，甚至可誘發個體呈現出消極或錯誤的認知意識，不利于日常行為的正確踐行。所以，為進一步突破傳統干預舉措所產生的瓶頸問題，有國外學者開始從個體內在的意識維度著手，即幫助個體認識自我病情，并做出基本的決策管理，進而強化個體開展病情管理的主動性與積極性，有利于知行合一的順利實現[5]。但是，該項干預方案在我國各級醫院尚未獲得普及性推廣，還未積累循證經驗以論證其是否適用于我國國情。因此，本研究旨在采用設計隨機與對照的研究思路，進一步分析該項干預方案應用于冠心病伴糖尿病老年患者所產生的臨床效益。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2018年9月1日～2019年4月30日收診的84例冠心病伴糖尿病老年患者為研究對象。納入標準：①患者經心臟彩超、心肌輔酶等檢查，空腹血糖、餐后2 h血糖檢查，確診為冠心病伴糖尿病，診斷依據則參照由人民衛生出版社發行出版的第8版《內科學》教材中關于相應病種的診斷標準；②患者具備基本的言語交流能力；③患者具備基本的視力與聽力水平；④患者對本研究內容知曉，并簽署同意書。排除標準：①患者的射血分數<40%；②患者伴有軀體惡性腫瘤；③患者伴有原發性或繼發性認知功能障礙；④患者出現心力衰竭；⑤患者伴有自身免疫系統疾病。按照隨機數字法將患者分為研究組和對照組各42例。研究組男18例、女24例，病程(4.9±1.1)年；受教育程度：小學10例，中學17例，大學15例；心功能分級：Ⅱ級9例，Ⅲ級12例，Ⅳ級21例。對照組男20例、女22例，病程(5.1±1.2)年；受教育程度：小學12例，中學15例，大學15例；心功能分級：Ⅱ級10例，Ⅲ級13例，Ⅳ級19例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會審核通過。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施傳統性護理。護士向患者分發紙質健康教育材料，輔以口語闡述的方式開展健康指導，具體干預形式為：護士借助面對面交互性訪談的方式，告知患者涉及疾病方面的知識框架，每天向患者開展1次健康教育，每次時間限定在10 min以內；每周對患者開展1次交流會，要求每例患者就本周自身在疾病護理方面的經驗予以分享，對患者內心所存在的困頓問題及時解答。

1.2.2 研究組 實施尊重患者自身病情決策權限的健康指導策略，具體內容如下。在患者住院期間，每周一、周三、周五9：00～10：00，護士與患者開展交互性訪談，告知患者“自己才是疾病的主人”核心思維，要求患者在每次接受該思維的渲染后，為其預留出10 min的時間寫出自己的內在感悟。在患者出院當天，護士以微信方式與患者建立起好友關系，并對其開展院外隨訪。隨訪形式涵蓋電話與微信，要求患者每天對通信設備予以全方位關注。干預的形式如下：①在落實本次干預方案前，護士以言語誘導的形式，引導個體重視自身病情決策權。引導個體在每日清晨醒來后，笑著看著鏡子中的自己，并大聲地說出：“我不是疾病的奴隸，我要成為疾病的主人，通過自己的努力來積極面對它，并攻克它。”預先在手機備忘錄中，寫上上面這段文字，并設定好鬧鐘，每隔2 h響鈴1次。當患者這句話不斷涌現在面前時，護士要引導個體通過樂觀與積極的心態來應對疾病。②鼓勵患者將每日所遇到的各項生活事宜以流水賬的形式進行闡述?；颊咴诿咳杖胨?0 min，通過回憶性追思的方式，將自己在1 d內所感知到的內在情感訴求與精神狀況給予梳理，審視1 d中內心是否出現過焦慮與惶恐等消極情感，是否存在自我護理不當的情況，是否伴有自我照護困難。當患者對自身當前的內在訴求逐步正視后，引導個體借助自我決策的思辨方式開展思考，以做出下一步的決策方案。待有了最初的決策意見后，及時與護士取得聯系，并共同研討后確定最終的決策流程。③每天18：00～20：00，護士借助微信視頻通話的方式，與患者構建起媒介聯系?；颊呦葘? d中遇到的各項自我照護問題以流水賬的形式進行報告。待結束報告流程后，護士要求患者以自主思辨的方式對日常照護問題展開評價，并從中逐步領會、尊重患者自身病情決策權限的干預方案，以全新的自主意識去全面認識冠心病合并糖尿病的自我照護困惑。④當患者認識到個體當前真實的基本情況后，護士對患者所呈現出的抑郁、焦慮等消極情感狀況開展全面管理，讓其針對自身當前所存在的干預難題開展自主性鑒定。在擬訂具體的自我護理目標時，以個體當前真實的內在訴求為依據，根據個體對自我病情的真實化感知程度進行界定。當患者知曉具體的照護方向后，護士再進一步借助微信對患者情感狀況予以安慰，幫助個體逐步鞏固自護目標。⑤對患者予以多維度健康管理，邀請患者從授權健康教育中知曉內在心得感知體驗，必要時給出現身說法，告知尊重患者自身病情決策權限帶來的益處，從而激發個體制定自護計劃的主動性與積極性。⑥對患者每周的自護行為與目標落實展開評價，對影響自護目標落實的具體因素展開多元化剖析，及時查找出成功與失敗的相關影響因素。對尚未落實的自我護理目標要展開問題追溯管理，使患者在尊重自身病情決策權限中獲得自信。

1.3 評價指標 在干預前及追蹤隨訪(每周電話隨訪1次，每次限定在10 min以內)2個月末，對兩組開展下述指標的觀察與記錄。①比較兩組空腹血糖與餐后2 h血糖。②以西雅圖冠心病相關生存質量問卷作為評價工具，對兩組生活質量展開評價。該問卷涉及20項條目，以1～5分作為評分標準。得分越高，則表明個體的生活質量越佳。③以自我決策問卷作為評價工具，對兩組自我決策能力展開評價。該問卷涵蓋20項條目，以1～4分作為評分標準。得分越高，則表明個體的自我決策能力越強。④借助冠心病合并糖尿病患者認知度問卷作為評價工具，對兩組疾病知識掌握水平展開測評。該問卷涵蓋10項條目，采取1～10分評分法，總分10～100分。得分越高，則表明患者對疾病知識的內化度越佳。

2 結果

2.1 兩組干預前后空腹血糖和餐后2 h血糖比較 見表1。

表1 兩組干預前后空腹血糖和餐后2 h血糖比較

2.2 兩組干預前后生活質量、自我決策能力、疾病知識掌握水平比較 見表2。

表2 兩組干預前后生活質量、自我決策能力、疾病知識掌握水平比較(分，

3 討論

冠心病是指患者冠狀動脈出現粥樣硬化所致管腔狹窄，進而影響心臟氧氣與血液供給，使軀體出現不適感知[6]。而冠心病患者合并糖尿病會進一步加重病情進展，使患者血糖代謝與心功能水平均向著惡性方向發展，這將給臨床診療與護理帶來一定困難。冠心病與糖尿病均屬于慢性病范疇，而慢性病所呈現出的治療困難、病情反復遷延不愈、發病時間相對較長等特征，這就對患者出院后的自我護理提出了更高的要求[7]。然而，患者自我護理行為的落實與其自身的認知儲備有著密不可分的關聯，為患者拓寬自我病情決策權限，幫助個體落實正確且積極的照護行為，是實現病情向著良性方向發展的前提[8]。

本研究引入了尊重患者自身病情決策權限的健康指導策略，該方案對個體的主觀能動性與內在積極性提出了更多的專業素養要求，借助對個體病情宏觀層面的認知，使其在潛意識狀態中逐步形成自我決策意識，并將其付諸行為實踐，能實現個體內環境穩態的調適，有利于病情向著良性方向發展。該項干預措施的引入，以患者作為病情管理的主導者，通過護士的外在支持力量，實現護士與患者之間的交互性溝通，以此激發個體對自身病情決策的自信心[9]。護士在為患者落實授權健康指導時，能幫助個體界定病情管理框架，使個體做出積極且正面的臨床決策。在自我護理層面，通過對患者當前真實病情狀況與內在照護訴求開展多維度管理，能幫助個體審視健康狀態，并使個體在認知維度上獲得一定程度的強化，使其自主完成各項自護計劃[10]。所以，為了從側面反映出該項干預方案所達成的宏觀效益，本文比較了兩組疾病知識掌握水平，結果顯示，干預后，研究組對疾病知識掌握水平高于對照組(P<0.05)。表明當個體主動參與自身病情管理時，能調動個體學習疾病相關知識的主動性與積極性，進而提升個體的自我效能。伴隨著個體對疾病相關知識的逐步深入，能進一步強化個體的內在行為動機，使其主動扭轉不良行為方式，進而主動做出積極且正面的行為響應[11]。尊重患者自身病情決策權限的健康指導策略能提高個體的自我效能，因為積極行為方式的落實能提升個體的內在主動性，從而進一步影響其行為執行度，最終達成良性循環，實現良好的知行合一目的。從微觀數據層面，本研究比較了兩組空腹血糖與餐后2 h血糖，結果顯示，干預后，研究組空腹血糖與餐后2 h血糖較對照組低(P<0.05)，表明該項干預方案能使血糖控制在相對合理且穩定的水平。與患者日常自護行為的有效落實有著正性關聯，能幫助個體主動審視病情，并擬訂自我照護目標，積極地參與自身病情[12]。當血糖得到改善后，又能進一步強化個體對病情的自主管理意識。最后，隨著個體對疾病內化水平的提升，能提高個體的生活質量[13-14]。