延續分級護理對急性腦卒中后吞咽障礙患者的影響

許邵萍，梁美芳，顧淑華

(撫州第五醫院 江西撫州344000)

腦卒中俗稱中風，是多種原因導致腦血管受損，局灶性(或整體)腦組織損害，包括缺血性腦卒中(腦梗死)和出血性腦卒中(腦實質出血、腦室出血、蛛網膜下腔出血)兩種，易導致腦部神經功能缺損，以致支配吞咽功能的神經中樞受損，出現吞咽障礙的情況，屬于臨床常見并發癥之一，其發生率為30%～65%[1]。臨床有關吞咽困難的康復治療仍以保守治療為主，包括常規的吞咽訓練、改善食物性狀、營養支持等，但研究發現，該方法干預耗時長，護理措施及途徑過于單一，且出院后的護理存在一定局限，增加不良事件發生風險[2]。而延續分級護理不僅對患者住院期間的要求進行滿足，對其出院后的延續性護理更為注重，并根據其病情分級給予針對性干預，實施全方位“以患者為中心”的護理理念，現在國外得到廣泛認可，但國內相關研究報道較少[3]。因此，本研究旨在探究延續分級護理模式對急性腦卒中后吞咽障礙患者吞咽能力及生活質量的影響，取得一定效果?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月1日～2019年6月30日我院收治的102例急性腦卒中后吞咽障礙患者為受試對象。納入標準：①病情符合急性腦梗死或腦出血診斷標準[4]，經CT確診且存在吞咽困難癥狀者；②自愿簽署知情同意書者；③入院時洼田飲水試驗[5]≥3級者；④首次發病且于我院進行康復干預者。排除標準：①伴有顱腦惡性腫瘤者；②發病至入院時間>48 h者；③合并其他類型胃腸道功能紊亂者；④意識不清醒，生命體征波動大者。本研究已獲得醫院醫學倫理委員會批準。采用隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組各51例。觀察組男28例、女23例，年齡(65.23±3.14)歲；疾病類型：腦出血27例，腦梗死24例；患病至入院時間(31.24±5.29)h。對照組男26例、女25例，年齡(65.14±4.72)歲；疾病類型：腦出血26例，腦梗死25例；患病至入院時間(33.17±6.34)h。兩組性別、年齡、疾病類型、患病至入院時間等一般臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 對照組給予常規護理干預。考慮其急性發作較為危重，入院48 h以內需與臨床醫生共同交流確定鼻飼方法。嚴格按照無菌操作進行鼻飼，將患者床頭抬高30°～60°，過程中應密切關注患者管道順暢情況，及時沖洗。鼻飼前護理人員應確?；颊呶腹茉谖竷龋坏┪镐罅袅?150 ml則停止，給予能全力腸內營養支持，初始以10 ml/h的速度給予總能量的1/4，每6 h檢查營養液殘留量1次，若≤100 ml，則加快泵注速度為20 ml/h；靜脈留置輸液針給予腸外營養支持，以50～80 ml/h的速度輸入1200～1800 ml，直到滿足患者所需。待患者出院后給予電話隨訪，1次/月，了解其病情發展情況，并指導持續性吞咽功能訓練，1次/d，每次30 min，5次/周，若出現任何不良事件則及時門診復查。待能正常進食后囑其盡量選擇粗纖維的食物，如麥麩、谷物、玉米等，確保每日攝入量為10～25 g，嚴禁接觸酒精、香煙、辛辣食物等刺激，多食蔬菜和水果。干預持續3個月。觀察組在常規護理干預基礎上給予延續分級護理干預。護理過程順利實施的基礎即為建立延續分級護理小組，小組成員均經過專業培訓，培訓內容包括延續分級護理模式的臨床意義、展開步驟、與常規護理的區別等，并給予理論知識考核，小組內成員均通過考核且自身具有一定臨床經驗。住院期間指導患者進行吞咽功能訓練，方法包括：食物吞咽時體位正確調整、超聲門上吞咽、咽喉運動訓練、吞咽反射能力訓練等，并發放健康知識教育手冊。出院當天通過洼田飲水試驗評估其吞咽功能障礙等級，并指導患者和家屬掌握評估方法，根據結果制定分級康復護理計劃。待患者出院后1個月內，持續1周1次的電話隨訪，1個月后責任護士上門隨訪，給予指導，并核實患者吞咽功能康復訓練計劃實施情況。而隨訪的展開根據患者洼田飲水試驗檢測結果實施。①吞咽障礙等級為Ⅰ～Ⅱ級：囑患者日常進食時將食物從健側置入，以防發生誤吸，用杯子飲水時應盡量避免使用吸管。采用逐級遞增的方式，根據其體重、病情及Harris-Benedict方程式[6]等制定個體化基礎代謝能量消耗(BEE)，男女系數分別為1.16、1.19，各營養素中蛋白質≥20%，脂肪<35%，葡萄糖攝入量控制在5 g/(kg·d)以內，而脂肪攝入量為0.7～1.5 g/(kg·d)，第二周可降低至1.0～1.3 g/(kg·d)。開始可采用流質或半流質飲食，待后期體能增強后可逐漸過渡到糊狀或果凍狀，直到恢復正常普食，1口的進食量盡量控制在1小湯匙內，速度不宜過快，每進食1口可反復不斷吞咽數次，值得注意的是，酸性或脂肪含量高的食物會增加肺部感染發生風險，因此，食物的選擇應以中性及脂肪含量適宜的食物。針對精神狀態差的患者應給予不斷鼓勵，餐后應保持坐立位30 min以上以防誤吸。②吞咽障礙等級為Ⅲ～Ⅳ級：進行間接或直接吞咽功能訓練，飲食選擇半流質，針對存在偏癱的患者可協助其坐立，身體向健側側傾30°，針對無法坐立的患者則給予仰臥位，軀干上抬30°，家屬在康復過程中可全程陪伴，給予口頭鼓勵的同時輔助患者進行肌肉訓練，每次30 min，主要通過發音運動、舌肌及咀嚼肌運動、喉部收肌運動、患肢康復功能訓練等進行，其中發音運動于清晨或晚餐前進行，先讓患者從“你、我、他”開始利用單音單字進行康復訓練，每字每次2遍，以便易于接受學習，然后選擇自己喜歡的音樂，并鼓勵其大聲張口唱出來，通過張閉口動作，聲門開閉促進口唇肌肉運動和聲門的閉鎖功能。舌肌和咀嚼肌運動則應于三餐前進行，每次5 min，針對未出現吞咽反射的患者，應進行舌肌和咀嚼肌的按摩，再囑患者張口，將舌盡力向外伸出，先舔下唇及左右口角，轉至舔上唇及硬腭部，然后將舌縮回，閉口作上下牙齒互叩及咀嚼10次，若無法自行舌運動時，可使用紗布輕輕地把持舌，進行上下、左右運動，將舌還回原處，輕托下頜閉口，磨牙咬動10次。喉部收肌運動指的是讓患者輕張口后閉上，使雙頰部充滿氣體、鼓起腮，隨呼氣輕輕吐出，2次/d。根據患者患肢功能恢復情況給予肢體活動的調整，指導其站立、屈伸及坐直挺胸的正確方法，逐漸訓練至患者格關節活動范圍可直至全范圍。③吞咽障礙等級為Ⅴ級:利用鼻飼管進行腸內營養支持，先滴注短肽型(生產企業：MilupaGmbH；國藥準字：H20170170；規格：125 g 1袋)，速度為20～30 ml/h，輸注過程采用加熱器保持營養液溫度為35～40 ℃，每4 h注入溫開水1次，使管道通暢，并根據患者耐受情況可增加至100～150 ml/h，每間隔4 h檢測患者胃潴留量1次，>150 ml則停止，并給予嗎丁啉治療，每次5 mg，3次/d治療，4～5 d后改為能全力型(生產企業：無錫紐迪希亞制藥有限公司；國藥準字：H20030012；規格：0.75 kcal×500 ml)，總量為300～500 ml/d，再聯合腸外營養支持。指導家屬掌握間接吞咽功能訓練的方法，待患者體質逐漸恢復后應及時告知責任護士，盡早實施訓練以促進患者功能恢復，其具體實施步驟為:當患者意識清楚，可坐立時，即可使用冷凍后的濕棉簽刺激患者的軟腭及咽后壁組織部位，從而達到理想的促進咽反射效果，增強吞咽能力?；颊咦⑽?，雙手支撐椅面屏氣做推壓運動，此時胸廓固定、聲門緊閉，隨后突然松手，聲門大開、呼氣發聲以訓練聲門的閉鎖功能、強化軟腭的肌力，且有助于除去殘留在煙部的食物咽預防誤咽。先讓患者充分吸氣，憋住，然后慢慢咽唾液，再呼氣，最后咳嗽則是利用停止呼吸時聲門閉鎖的原理進行聲門上吞咽訓練。

1.3 觀察指標 ①吞咽功能：分別于干預前、干預3個月后通過標準吞咽功能評定量表(SSA)[7]、中文版吞咽功能評估量表(GUSS)2個量表測定，其中SSA包括意識、頭與身體的協調性、呼吸、唇合閉情況、軟腭運動、咽反射及自主咳嗽等情況的檢查；患者吞咽5 ml水分3次，觀察喉運動、吞咽喘鳴、重復吞咽等癥狀；上述均無異常則讓患者吞60 ml水，記錄吞咽時間，且觀察有無咳嗽等情況，該量表總分17～46分，得分越高表明患者吞咽功能越差。GUSS評估之前患者間接吞咽測試的意識、咳嗽及清嗓能力，評分應≥5分，然后進行直接吞咽測試，按半固體、液體、固體的順序進行評估，0～9分為嚴重吞咽障礙，10～14分為中度吞咽障礙，15～19分為輕度吞咽障礙，≥20分為無吞咽障礙。②生活質量：分別于干預前、干預3個月后，采用生活質量綜合評定量表(GQOLI-74)評估，該量表包含軀體功能、心理功能、社會功能、物質生活狀態4個維度，共74個條目，每條目評分均按照1～5分，存在正向評分及負向評分，得分越高表明患者生活質量越好。③營養狀態：分別于干預前、干預3個月后，采用主觀綜合性營養評估量表(SGA)[8]評估，通過患者體重、飲食變化、消化道癥狀、功能異常、皮下脂肪、肌肉消耗程度等項目總體評估營養狀態，使用7分法，分為3個等級，得分1～2分為重度營養不良，3～5分為輕中度營養不良，6～7分營養良好，分數越高表明營養狀態越好。通過測定兩組身高、體重計算體質量指數(BMI)，BMI=體重(kg)/身高(m)2。④日常生活能力：分別于干預前、干預3個月后，采用日常生活活動能力量表(ADL)[9]評估，該量表包括軀體自理能力和工具性日常生活能力兩部分，其中軀體自理包括如廁、進食、穿衣等6項，而工具性日常包括打電話、購物、做家務等8項，采用4級評分，總分0～56分，得分<14分為日常生活能力完全正常，14～16分為基本正常，17～21分為存在一定程度的障礙，≥22分屬于明顯障礙。⑤不良事件：比較兩組干預過程中的不良事件發生情況，包括肺部感染、誤吸、腸道感染、應激性消化道出血、腹脹、腹瀉。

2 結果

2.1 兩組干預前后SSA、GUSS評分比較 見表1。

表1 兩組干預前后SSA、GUSS評分比較(分，

2.2 兩組干預前后GQOLI-74評分比較 見表2。

2.3 兩組干預前后SGA評分、BMI比較 見表3。

表2 兩組干預前后GQOLI-74評分比較(分，

表3 兩組干預前后SGA評分、BMI比較

2.4 兩組干預前后ADL評分比較 見表4。

表4 兩組干預前后ADL評分比較(分，

2.5 兩組干預過程中不良事件發生情況比較 見表5。

表5 兩組干預過程中不良事件發生情況比較

3 討論

有研究發現，急性腦卒中患者腦部神經功能缺損，易導致支配吞咽功能的神經發生障礙，出現吞咽障礙，其中部分患者出院后仍存在吞咽障礙，進而引發營養不良、脫水、窒息等嚴重并發癥，影響患者生活質量和疾病轉歸，需引起重視[10]。臨床針對該病的常規干預中涉及營養支持、功能訓練及飲食指導等基礎措施，可短時間內達到良好的控制效果，但值得注意的是，該護理模式對患者出院后的隨訪工作不夠重視，常常在患者出現一系列不良事件后復診時才采取措施，以至于錯過最佳治療及干預時間，延誤病情發展[11]。因此，臨床建議配合科學合理的護理措施，不僅有助于患者臨床癥狀的改善，還可在一定程度上控制相關并發癥的發生，起到改善營養狀態和吞咽功能的作用，于臨床意義重大。

我國有關延續分級護理的研究較少，該護理模式主要包括出院延續性護理和分級護理兩個模式，不僅可彌補常規護理模式中對出院后的干預重視度不足，還可在一定程度上通過對患者病情分級，給予針對性護理，進而有效提高護理流程的規范化與系統性。其中延續性護理指的是通過一系列行動設計以確?；颊叱鲈汉笫艿脚c住院期間相同水平的連續性護理，包括信息的延續、管理的延續及治療的延續，做到對患者出院后的各類需求進行滿足，進而有效保證患者病情的恢復[12]。我國分級護理的歷史科追溯到解放初期，由于背景下的醫院護理程序較為落后，張開秀等在1954年提出分級護理的概念，主要通過分析患者病情，將其分為輕、中、重3個等級，并得到廣泛推廣，引起國內外關注。該模式的實施將護理人員人力利用趨向合理，有利于降低臨床工作中差錯事故的發生率[13]。

本研究中，針對急性腦卒中后吞咽障礙患者給予延續分級護理，結果顯示，患者干預后的吞咽功能得到顯著改善，與王愛麗等[14]研究結果一致。分析原因，可能是因為該護理模式利用延續護理和分級護理，不僅關注患者住院期間的疾病轉歸情況，對其出院后的護理需求同樣給予滿足，以解決患者出院后出現的健康問題無法得到及時解決等問題，使患者出院后依舊能得到健康保障。常規護理模式認為，對患者的護理干預僅局限于住院期間，但有研究發現，急性腦卒中后吞咽功能障礙患者出院后的吞咽功能無法得到有效改善，常出現營養不良等并發癥發生，且一般在患者電話隨訪時或復診時才能發現當前階段出現的不良事件或健康問題所在，易延誤病情，不利于預后。而該模式是住院護理的延伸，使出院患者在恢復期依然可得到系統化的全方位護理，從而促進機體康復，不僅有利于降低相關不良事件發生風險，還可在一定程度上增加社會效益與經濟效益。且該模式根據出院時的洼田飲水試驗將患者按吞咽功能障礙程度細分為5個等級，又可大致概括性分為輕(Ⅰ～Ⅱ級)、中(Ⅲ～Ⅳ級)、重(Ⅴ級)3個級別，給予針對性功能性鍛煉，考慮出院后的患者吞咽功能恢復情況不同，分級護理可針對不同級別的患者給予不同程度的康復訓練，使護理工作有條不紊地執行，有利于護理人員明確工作重點，分清主次緩急，從而提高護理質量。

本研究結果顯示，觀察組干預后的生活質量更高，考慮可能與延續分級護理模式的護理原理有關，該模式對患者進行分級的目的在于科學分配護理資源，針對病情較輕的患者可電話隨訪，并指導家屬掌握直接吞咽功能訓練方法，而病情較嚴重的患者則上門拜訪，提供鼻飼或間接吞咽功能康復訓練，最大限度減輕護理人員工作負擔，滿足患者臨床需求，進而加快疾病轉歸，且配合科學合理的功能恢復鍛煉，有利于其生活質量的提高。2000年WHO在《護理工作范疇的報告》中針對臨床護理工作的要求中認為，護理人員在協助主治醫生完成診療計劃的同時，對患者提出的要求應給予最大化滿足，其本身即屬于24 h持續性服務工作，而延續分級護理則可將其優勢發揮到極致。本研究結果中，觀察組干預后營養狀態與日常生活能力得到改善，究其根本，可能是因為延續性護理并不強調為出院后的患者給予長期的“住院式”護理，而旨在通過前期隨訪和住院期間的指導，提高患者和家屬的自我護理能力，以便后續康復工作的順利進行，且護理中協助患者進行運動功能鍛煉，提高全身性恢復速度，有利于日常生活能力的提高。本研究發現，一些腦卒中患者入院時伴有一定程度的胃腸道黏膜損傷，吸收能力差，常規的腸內營養支持無法滿足其對營養的需求，而該模式根據患者吞咽功能及病情恢復情況給予序貫營養支持的方法進行營養支持，前期使用短肽制劑，可最大程度上促進小腸對蛋白質的吸收，從而減輕胃腸蠕動，有效保護胃黏膜的同時，還可有助于胃腸腺體功能的修復；后期使用全腸道營養，可在胃腸道得到有效保護的前提下，逐漸恢復其功能，利用不同膳食纖維的作用，共同改善患者營養狀態，起到循序漸進調節的效果，更有利于其營養狀態的改善。

本研究發現，觀察組干預過程中不良事件發生風險相對更低，其中兩組誤吸發生率比較差異有統計學意義(P<0.05)，可能是因為該不良事件發生較為常見，而延續分級護理中對其預防重視度高，其護理理念為“以患者為中心，為患者工作”，對高?；颊呓o予重點護理，對輕者給予基礎護理，提高護理質量的同時，預防相關不良事件。兩組其他不良事件發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，可能是因為樣本量過少，觀察時間較短，有待擴大樣本量后再度深入探討。項蕾蕾等[15]研究將該模式應用于腰椎間盤突出癥手術患者，發現可提高患者術后康復效果，與本研究結果一致。

綜上所述，延續分級護理應用于急性腦卒中后吞咽障礙患者中，不僅可提高其吞咽功能，改善其營養狀態，還可提升日常生活能力，進有利于生活質量的改善，預防不良事件。