基于歸因理念的心理干預在經內鏡逆行性胰膽管造影下ENBD患者中的應用

吳貝貝，史 曼，袁利娜

(河南省人民醫院 河南鄭州450000)

隨著內鏡技術的發展，經內鏡逆行性胰膽管造影(ERCP)這一微創技術被廣泛應用于診療膽道、胰腺疾病中[1]。鼻膽管引流(ENBD)是基于ERCP的一種在十二指腸鏡直視下進行操作的膽道引流方法，ENBD通過進行膽道引流達到減壓、消炎、退黃等目的，能有效解除膽道梗阻[2]。ENBD屬于侵入性操作，具備一定風險，基于對疾病的恐懼、對內鏡操作的不了解、加上手術的刺激，患者易產生恐懼情緒。由于患者的精神狀態對自身十二指腸降乳頭平滑肌的活動度有一定影響，故對患者進行心理干預以減少不良情緒對患者的影響[3]。基于歸因理念的心理干預是一種帶有認知傾向的心理治療方法，在心理干預過程中引導患者對癥狀產生原因的知覺,來控制和消除其不良情緒及行為反應的方法[4]。2018年1月1日～2019年12月31日，我們將基于歸因理念的心理干預應用于40例ERCP下ENBD患者中，取得滿意效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的80例ERCP下ENBD患者作為研究對象。納入標準:①均擇期行ERCP下ENBD者；②無其他器質性疾病者；③年齡>18歲者；④患者及家屬充分知情同意，簽署知情同意書。排除標準：①妊娠期、哺乳期婦女；②合并惡性腫瘤者；③合并神經或精神疾病者；④患者或其家屬存在溝通障礙、理解障礙者；⑤合并嚴重軀體疾病者。采用隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組各40例。觀察組男23例、女17例，年齡(43.85±8.62)歲；疾病類型：膽管結石25例，膽源性胰腺炎4例，炎性狹窄9例，化膿性膽管炎2例。對照組男22例、女18例，年齡(43.64±8.49)歲；疾病類型：膽管結石26例，膽源性胰腺炎3例，炎性狹窄10例，化膿性膽管炎1例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》。

1.2 方法 對照組入院后給予常規護理、健康教育、飲食指導、用藥指導。觀察組在對照組基礎上采用基于歸因理念的心理干預，具體方法如下。

1.2.1 認知歸因偏差教育 干預人員從關愛的角度了解患者病情，采用談話、觀察等方式，了解患者想法、歸因傾向。干預人員在談話過程中，使患者了解人對待事物的不同態度是如何影響心境及行為的，與患者建立信任關系，增強其心理干預依從性。

1.2.2 認知干預 干預人員循序漸進引導患者篩選出內心恐懼情緒、消極想法，通過舉例說明使患者減輕對ERCP、ENBD的恐懼感，讓患者認知到進行ERCP、ENBD后的益處，減少患者對ERCP、ENBD的排斥心理，尋找與消極觀念相反的思考模式，改變其陳舊觀念。

1.2.3 心態干預 干預人員協助患者維持良好心態。干預人員使患者認知到自身軀體感受、心理體驗與自身消極的歸因態度有關。干預人員通過認真細致的健康教育，如觀看ERCP、ENBD相關視頻，讓患者理解進行ERCP、ENBD的原因。引導患者對治療結果、身體變化等進行歸因，改變患者內心宿命感、無助感、恐懼感，為患者建立自信心，引導其采取積極歸因方式。

1.2.4 歸因矯正 ①歸因指導：提高患者自我效能感，引導患者將成功歸因于努力，失敗則歸因于努力不足，以提升患者對ERCP、ENBD的配合，減少患者恐懼、回避等行為。②強化歸因：干預人員引導患者將手術結果、術后恢復情況與自身配合程度產生聯想，使患者采取積極主動的態度配合治療，向患者強調良好的手術結果屬于配合治療的結果，鼓勵其積極配合。此干預過程從患者入院持續至患者出院，干預過程中持續隨訪患者。兩組手術均由同組醫生進行，手術過程中持續監測患者生理反應指標。

1.3 觀察指標 ①恐懼程度：采用視覺模擬評分法(VAS)對患者干預前后恐懼程度進行評估[5]。VAS分值為0～10分，此方法得分越高，表示患者疼痛感越強烈。②心理適應能力：采用心理彈性量表(CD-RISC)對患者干預前后心理適應能力進行評估[6]。CD-RISC涵蓋堅韌性、力量性、樂觀性3個維度，共25個條目，使用Likert 5級計分法，總分為0～100分，患者得分越高，表示心理彈性越好。③比較兩組進入手術室時、手術開始前生理應激反應指標[包括平均動脈壓(MAP)、心率(HR)]。④比較兩組插管情況、術后并發癥發生情況。

2 結果

2.1 兩組干預前后VAS得分比較 觀察組干預前VAS得分為(2.45±0.39)分，干預后VAS得分為(4.15±0.67)分；對照組干預前VAS得分為(2.49±0.41)分，干預后VAS得分為(5.54±1.48)分。干預后觀察組VAS得分低于對照組(P<0.05)。

2.2 兩組干預前后CD-RISC得分比較 見表1。

表1 兩組干預前后CD-RISC得分比較(分，

2.3 兩組干預前后MAP、HR值比較 見表2。

表2 兩組干預前后MAP、HR值比較

2.4 兩組插管情況、術后并發癥發生情況比較 觀察組出血1例(2.5%)，無插管困難、引流失敗、穿孔、膽道感染發生；對照組插管困難5例(12.5%)，引流失敗2例(5.0%)，出血6例(15.0%)，穿孔1例(2.5%)，膽道感染1例(2.5%)。觀察組插管困難、出血發生率均低于對照組(P<0.05)。

3 討論

ERCP術后行ENBD操作屬于微創診療技術，可有效降低患者膽道梗阻發生率，但大部分患者會對ENBD感到不適、難以接受[7]。隨著醫學、護理模式的轉變，患者的心理狀態逐漸受到臨床重視，護理人員應給予患者關懷，協助患者解決因軀體疾病導致的心理、行為問題，使其積極配合診療。適當的心理干預措施有助于患者達到身心愉悅的狀態，改善患者負性情緒，使患者更積極主動配合治療，有助于減少并發癥的發生，促進其康復[8]。

歸因指人對自身或他人的行為結果進行分析，指出其性質或推導出其原因的過程，屬于重要的認知現象[9]。恐懼是個體或群體在面對威脅做出反應時經受的不適及自主神經激活狀態，由各種原因引起，且逐漸加重[10]。本研究結果顯示，干預后觀察組VAS得分低于對照組(P<0.05)，說明基于歸因理論的心理干預有助于減輕患者對ENBD的恐懼感。究其原因，可能與以下因素相關：①患者產生恐懼的主要原因在于對ENBD缺乏相關認知、醫院環境的刺激、侵入性操作創傷的未知感等，患者獲得心理護理后,可緩解其思想顧慮；②恐懼屬于患者的主觀情緒感受，干預人員通過改變患者歸因方式，達到控制患者情緒的目的。李薈等[11]研究證實，歸因訓練可改善患者認知體驗，與本研究結果一致。大部分胰膽疾病患者術前均有上腹部疼痛史，故進行ERCP、ENBD都存在心理問題，且對ERCP、ENBD表現出明顯不適、抗拒心理[12]。從患者心理調節能力來看，干預后觀察組CD-RISC得分高于對照組(P<0.05)，表明進行歸因心理干預后患者更能接受ENBD。其原因可能在于：在患者進行歸因心理干預后，患者認知能力得到改變，采取積極的歸因方式，能調節患者心理，使其積極尋求幫助，形成良性循環。

如MAP、HR可用來評估機體對外界刺激引起的應激反應，其變化由下丘腦、交感內分泌2個系統介導。本研究結果顯示，干預后觀察組MAP、HR均低于對照組(P<0.05)，說明基于歸因理論的心理干預可減輕患者術前應激反應。究其原因，可能與患者得到基于歸因理論的心理干預后，對ENBD的緊張、恐懼感減輕，使ENBD對患者的刺激降低，觀察組干預后生理應激反應程度更低有關。本研究結果顯示，觀察組插管困難、出血發生率均低于對照組(P<0.05)，說明進行歸因心理干預有助于患者ENBD順利進行，且能減少患者術后并發癥的發生。究其原因，可能與進行歸因心理干預后，觀察組將成功的手術結果歸因于自身的高配合度，故對ERCP下ENBD配合程度更高、術中對ERCP下ENBD抗拒程度更小，有利于提高患者插管成功率，減輕患者術后不適有關。孫新兩[13]證實，在ENBD術前進行心理干預，有助于患者插管成功率提升，與本研究結果一致。

綜上所述，基于歸因理論的心理干預應用于ERCP下ENBD中，可減輕患者對ERCP下ENBD的恐懼程度，并對患者進行心理調節，減輕患者生理應激反應，有利于其ERCP下ENBD順利進行。