呼吸機PEEP值動態監測護理對重型顱腦損傷合并ARDS患者的影響

楊婷婷，劉文麗，范曉森

(河南省人民醫院 河南鄭州450000)

重型顱腦損傷患者容易并發急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，一旦合并ARDS將加重病情，增加治療難度，此時需給予機械通氣治療，以挽救生命。機械通氣模式對患者較為重要，可能會影響顱內壓[1]。但單純給予機械通氣及其他常規治療可能無法確保療效，給予合理護理極為關鍵[2]。由于患者自主呼吸功能減弱、呼吸機應用阻滯纖毛運動等影響，需在機械通氣治療期間采取合理的護理措施，以保證呼吸道通暢，減輕氣管黏膜損傷、呼吸機相關肺炎等并發癥[3]。但目前，接受呼吸機治療的重型顱腦損傷合并ARDS患者預后情況仍不理想，仍存在病死率高、并發癥發生率高等問題。呼吸機呼氣末正壓(PEEP)對肺泡形態和肺復張均產生一定影響[4]。PEEP值過低可能會造成肺泡塌陷，降低治療效果，而PEEP值過高可能導致肺損傷惡化，也不利于預后[5]。由此推測，改良重型顱腦損傷合并ARDS患者的護理方案，根據具體情況對PEEP值進行調整使患者獲益[6]。目前，利用調節PEEP值優化ARDS患者肺復張仍存在爭議。2017年2月1日～2019年10月1日，我們對40例重型顱腦損傷合并ARDS患者實施呼吸機PEEP值動態監測護理，以改進與優化后續護理方案。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的80例重型顱腦損傷合并ARDS患者為研究對象。納入標準：①經CT檢查符合《臨床診療指南—神經外科學分冊(第1版)》[7]中顱腦損傷診斷標準者；②符合《急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷與治療指南(2006)》[8]中ARDS診斷標準者；③格拉斯昏迷指數(GCS)評分3～8分[6]；④完成呼吸機治療者。排除標準：①入院前發生呼吸驟停或心搏驟停者；②肝腎功能不全、惡性腫瘤等其他重要疾病史者；③合并急性期感染或合并其他合并發癥者。根據護理方式不同分為觀察組和對照組各40例。觀察組男25例、女15例，年齡22～56(39.50±2.89)歲；體質量指數19.23～24.76(22.39±1.01)；顱腦損傷類型：腦挫裂伴腦內血腫9例，腦挫裂伴硬膜下水腫13例，腦挫裂伴硬膜外血腫18例；GCS評分3～7(5.25±1.56)分。對照組男26例、女14例，年齡22～57(39.25±2.78)歲；體質量指數19.21～24.66(22.40±1.10)；顱腦損傷類型：腦挫裂伴腦內血腫8例，腦挫裂伴硬膜下水腫13例，腦挫裂伴硬膜外血腫19例；GCS評分3～8(5.50±1.72)分。兩組一般資料比較差異有統計學意義(P>0.05)。本研究符合醫院醫學倫理委員會標準，且患者及家屬知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規護理。①生命體征監測：密切監測患者血壓、心率、呼吸頻率等，及時發現呼吸頻率加快、血氧飽和度(SaO2)降低等異常者，并采取合理干預。②基礎護理：對免疫力下降者按照醫囑給予激素、抗生素，使用生理鹽水和棉球給予口腔護理，避免使用抗生素造成口腔內菌群失調而引起口腔炎。給予合理營養支持計劃，避免患者因機體代謝高導致能量消耗。③心理護理：機械通氣對患者語言能力、睡眠狀態均產生一定影響，因此，及時疏導患者情緒，改善其心理狀態。④呼吸機護理：對早期昏迷患者給予吸痰、翻身叩背等，保持呼吸道通暢；對患者進行氣管切開，從而吸出分泌物充分保證呼吸道通暢；通過蒸汽加濕、霧化加濕等方式，保證患者氣道濕度，定期沖洗氣道，尤其是痰液黏稠時積極沖洗尤為關鍵；熟練掌握吸痰操作，對機械通氣患者使用封閉式氣管內吸痰，且在吸痰過程中保證吸入氧氣濃度，同時密切關注生命體征。

1.2.2 觀察組 在常規基礎上給予呼吸機PEEP值動態監測護理，為避免PEEP值過高加重病情，將呼吸機調整為小潮量模式[3～15 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)]，監測患者血壓、心率等，若嚴重波動應暫時停止機械通氣。實時監測患者動脈血氣指標，注意呼吸機PaO2水平以調節呼吸機參數PEEP值，對建立人工氣道者應加強監測氣管導管氣囊壓力，監測肝腎功能、中心靜脈壓等指標，避免發生心臟或肝腎功能障礙。根據患者具體情況合理使用抗生素、強化呼吸道管理，預防肺部感染發生。

1.3 評價指標 ①呼吸動力學：采用多功能呼吸力學監測儀器檢測呼吸頻率(RR)、氣道平臺壓(Pplat)、氣道峰值壓(PIP)。②血氣分析指標：采用血氣分析儀檢測動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)。③氧代謝：采用血氣分析儀檢測氧合指數(PaO2/FiO2)、SaO2。④并發癥：包括肺水腫(X線檢查可見腺泡狀致密陰影)、呼吸機相關肺損傷(氣道壓進行性升高、肺順應性進行性下降)、氣管黏膜損傷(經纖支鏡檢查發現)。

2 結果

2.1 兩組不同時間呼吸動力學比較 見表1。

表1 兩組不同時間呼吸動力學比較

2.2 兩組不同時間血氣分析比較 見表2。

表2 兩組不同時間血氣分析比較

2.3 兩組不同時間氧代謝比較 見表3。

表3 兩組不同時間氧代謝比較

2.4 兩組并發癥發生情況比較 見表4。

表4 兩組并發癥發生情況比較

3 討論

顱腦損傷尤其是重型顱腦損傷后，由于應激狀態誘導肺血管收縮造成肺泡水腫、顱內壓升高，影響神經性作用，造成漏出性肺水腫或炎癥反應，繼而降低肺順應性和肺功能，易并發ARDS[4]。重型顱腦損傷合并ARDS患者需接受機械通氣治療，對肺復張和預后具有關鍵作用[9]。因此，對重型顱腦損傷合并ARDS患者給予及時監測與合理護理干預較重要。

有研究表明，不同PEEP值對患者預后帶來影響各異[10]。實時監測合并適當調整PEEP值對促進患者良性預后有一定積極意義。本研究結果顯示，撤機時，兩組RR、PIP、Pplat均優于護理前(P<0.05)，且觀察組優于對照組(P<0.05,P<0.01)。說明呼吸機PEEP值動態監測護理有利于改善重型顱腦損傷合并ARDS患者呼吸力學。究其原因，動態實時監測合并適當調整PEEP值，可以幫助患者適應呼吸能力，使患者獲得更適宜自身的通氣參數，從而滿足通氣需要，減輕呼吸負荷，改善呼吸力學[11]。對患者實時監測PEEP值有利于及時調節潮氣量，確保獲得最佳潮氣量，調節呼吸頻率合并降低氣道壓，達到理想的通氣量[12]。同時，對患者呼吸機PEEP值進行實時調節有利于在正常通氣情況下能夠適當自主呼吸，對改善肺內通氣情況有積極意義，更利于減小呼吸阻力，繼而對呼吸力學產生積極作用[13]。撤機時，兩組PaO2、PaCO2優于護理前(P<0.05)，且觀察組優于對照組(P<0.05)，提示動態實時監測重型顱腦損傷合并ARDS患者合并調節患者PEEP值，明顯改善患者血氣水平。究其原因，合理調節PEEP值，提升呼吸機治療效果，使機體器官、組織缺氧狀態及支氣管平滑肌痙攣得到緩解，繼而改善動脈血氣[5，14]。

本研究結果顯示，撤機時，兩組PaO2/FiO2、SaO2均高于護理前(P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.05)，說明在氧代謝方面，調節重型顱腦損傷合并ARDS患者呼吸機PEEP值產生積極作用。一方面，有效護理有利于促進呼吸機治療，促使塌陷的肺泡復張并使其保持開放狀態，利于增加患者通氣容積和氧合指數、促進氧代謝的改善[15]。另一方面，調節PEEP值使患者呼吸適應，從而減少呼吸肌做功和呼吸氧耗，進一步調節機體氧代謝。本研究結果顯示，觀察組并發癥發生率低于對照組(P<0.05)，說明對PEEP值實時調節可減少重型顱腦損傷合并ARDS患者并發癥發生，提高治療安全性。因過低PEEP值可能無法避免肺組織塌陷，不利于維持患者肺泡毛細血管屏障的完整性，增加肺水腫風險；而高PEEP值可能因造成肺組織過度膨脹，而引起呼吸機相關肺損傷或肺部炎癥，增加治療風險[16]。因此，適當調節PEEP值至合適范圍可減少并發癥發生，提高治療安全性。

綜上所述，呼吸機PEEP值對重型顱腦損傷合并ARDS患者恢復及預后均有一定影響，給予呼吸機PEEP值動態監測下呼吸機護理,更利于改善患者呼吸動力學、血氣分析和氧代謝，使患者呼吸負荷減少,從而降低并發癥發生率。