碘對比劑不良反應的病例特點和護理干預措施

張振紅，解丙坤，灑盼盼，鄭清水，張金國，劉振河

(德州市人民醫院 山東德州253014)

非離子型碘對比劑的問世，其安全性較離子型高滲碘對比劑有明顯提高，但隨著臨床應用的不斷增加，其不良反應也時有發生，并且存在不同的不良反應特點[1-2]。有研究發現，通過有效的護理措施能降低碘對比劑不良反應的發生率[3]。因此，分析掌握非離子型碘對比劑不良反應的病例特點，以便指導護理干預的實施，提高用藥安全。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年1月1日～2019年11月30日我院行CT增強和CT血管造影(CTA)檢查的患者共計30354例，對發生非離子型碘對比劑不良反應的46例患者展開研究。納入標準：①無甲狀腺功能亢進；②無嚴重腎功能損害；③無藥物過敏史及碘對比劑過敏史；④能夠配合護理干預，具有完全認知和行為能力；⑤家屬及本人知情并簽署書面知情同意書。男26例、女20例，年齡34～75(56.5±12.2)歲；檢查類型：心臟冠狀動脈CTA檢查10例，頭頸部CTA檢查20例，CT增強檢查16例。本研究經過醫院醫學倫理委員會批準審核通過。對所納入病例不良反應類型進行分析并采取相應的護理干預措施。

1.2 方法

1.2.1 非離子型碘對比劑的使用方法 碘對比劑參考用量控制在1～1.5 ml/kg，患者總量不宜超過300 ml[4]。使用高壓注射器，穿刺血管選用粗、直、彈性好的表淺靜脈，避免在同一部位反復穿刺，根據劑量及流速的不同選擇適當型號的留置針，以3.0～5.0 ml/s的注射速度經患者外周靜脈快速注射。

1.2.2 非離子型碘對比劑使用前的護理干預措施 ①將對比劑放置溫箱加溫至37 ℃，以降低碘對比劑的黏度，減少微循環障礙，提高患者的局部耐受性。②護理人員應該詳細詢問過敏史，現病史，藥物過敏史。對甲狀腺功能亢進、肝腎功能不全、嚴重哮喘疾患、過敏體質者慎用造影劑。③正確評估患者的意識、四肢功能狀態、檢查配合程度、發生風險的預判。④預防性用藥可以降低碘對比劑過敏反應復發的風險。如提前10 min靜脈注射地塞米松5 mg。充分進行水化，住院患者使用碘對比劑前3～4 h、使用碘對比劑后4～6 h，靜脈注射生理鹽水，劑量1 ml/(kg·h)，門診患者可在注射碘對比劑前后大量飲水，不少于100 ml/h。⑤做好患者解釋溝通，在注射中和注射后醫護人員一定要密切觀察患者情況，及時發現不良反應癥狀，并進行正確的救治和護理。⑥使用碘對比劑前，護理人員應對患者或其監護人詳細講解使用碘對比劑的潛在風險并簽署知情同意書。⑦完善科室搶救藥品、搶救物品，按時交接，時刻處于完好備用狀態。加強培訓，全體護理人員掌握不良反應的臨床表現、處理措施及應急搶救措施。

1.3 不良反應類型 本研究涉及的非離子型碘對比劑包括碘普羅胺、碘克沙醇及碘佛醇，根據患者發生不良反應的時間分為急性不良反應(注射對比劑1 h內出現的不良反應)和遲發性不良反應(注射碘對比劑后1 h～1周內出現的不良反應)，遲發不良反應主要通過護理工作人員電話隨訪獲得結果。根據患者的癥狀，涉及的系統器官反應程度，是否需要治療分為輕度、中度和重度不良反應。

1.4 不良反應特點及護理干預措施 ①輕度不良反應：表現為皮膚黏膜及消化系統癥狀，如面部潮紅、輕度蕁麻疹、輕度惡心、嘔吐、頭暈等，出現輕度不良反應，護理人員及時安慰患者注意休息，并密切觀察，根據癥狀的變化可以給予止吐藥或抗組胺類藥物，多數患者可在短時間內恢復。②中度不良反應：除了表現皮膚黏膜及消化系統癥狀外，還表現為呼吸或心血管系統癥狀，如輕度喉頭水腫及支氣管痙攣導致聲音嘶啞和輕度呼吸困難，輕度和暫時性血壓下降等。出現中度不良反應護理人員應及時給予患者吸氧，并密切觀察患者血壓和心率，伴有喉頭水腫和支氣管痙攣患者可給予少量腎上腺素及氨茶堿，靜脈推注地塞米松。③重度不良反應：主要是重度支氣管痙攣、重度喉頭水腫導致的呼吸困難，低血壓休克所致的面色蒼白、大汗淋漓，神經損傷導致的驚厥，意識模糊、昏迷、心律失常及心搏驟停等。各種程度的不良反應均見于急性患者，而遲發性不良反應主要見于輕度不良反應患者。

2 結果

2.1 46例患者各種碘對比劑不良反應嚴重程度情況 本組患者經積極護理及治療，均無后遺癥及死亡病例。非離子型對比劑分別是碘普羅胺、碘克沙醇、碘佛醇，總計30354例，誘發不良反應共46例，占0.15%(46/30354)，輕度不良反應占58.69%(27/46)，中度不良反應占34.78%(16/46)，重度不良反應占6.52%(3/46)。具體見表1。

表1 46例患者各種碘對比劑不良反應嚴重程度情況(例)

2.2 各種碘對比劑不良反應例數比較 碘普羅胺使用人次13370例，發生不良反應28例；碘克沙醇使用人次8221例，發生不良反應10例；碘佛醇使用人次8763例，發生不良反應8例。碘普羅胺發生不良反應例數多于碘克沙醇和碘佛醇(P<0.05)。

2.3 46例患者發生碘對比劑不良反應類型比較 碘普羅胺發生急性不良反應例數多于碘克沙醇和碘佛醇(P<0.05);碘克沙醇遲發性不良反應多于碘普羅胺和碘佛醇(P<0.05)。具體見表2。

表2 46例患者發生碘對比劑不良反應類型比較(例)

3 討論

本研究中使用的造影劑均為非離子碘對比劑，所有患者對比劑輸注前，進行加溫、注射后充分的水化等措施，可以有效預防和降低不良反應的發生率。既往有碘對比劑相關的過敏病史、家族史、藥物過敏史、其他過敏性疾病等可增加過敏反應的發生風險，是發生碘對比劑不良反應的危險因素。預防性地使用抗組胺藥和更換對比劑品種，可以有效減少對比劑造成的不良反應。碘對比劑引發過敏反應的具體機制目前尚不完全清楚，主要分為非劑量依賴型類過敏反應和與注射劑量、方式及注射速度有關的物理化學反應[5-7]。本組輕度不良反應占58.69%，多數表現為面部潮紅、輕度蕁麻疹等，囑其多飲水、休息30 min后均明顯緩解。中度不良反應除了皮膚黏膜及消化系統癥狀加重外，還常合并呼吸和心血管系統不良反應，本組占34.78%，遵醫囑給予5 mg地塞米松靜脈推注，20 min后多能緩解[8]。最嚴重的不良反應是過敏性休克，本組3例起病急，癥狀重，符合IgE介導的類過敏反應[9]。此外，患者過于焦慮緊張、迷走神經反應也是導致不良反應癥狀的主要原因之一。CT增強檢查患者多體弱多病、精神緊張，這就要求醫護人員多理解患者的心情，制定有效的護理干預措施，耐心細致地解釋注射碘對比劑的必要性及安全性，護理人員耐心、細致安撫患者焦慮、緊張的情緒，從而使患者以平和的心態極積配合檢查。

本組非離子型碘對比劑總的不良反應發生率為0.15%，不良反應發生率低于國內外報道，這在一定程度上得益于碘對比劑不良反應預防護理措施的加強，降低了部分物理化學反應的發生率，本組重度不良反應占不良反應發生率的6.52%，所以在實際臨床護理實踐中要引起重視。本組急性不良反應39例，碘普羅胺急性不良反應的例數多于碘克沙醇與碘佛醇(P<0.05)，但主要以輕中度反應為主，可能與本組資料中碘普羅胺主要用于頭頸及心臟CTA檢查，對比劑濃度高、用量多、注射速率過快等因素有關，這需要在以后的護理過程中不斷總結分析。多數碘不良反應發生在注射時及注射后30 min，護理過程中，為預防不良反應的發生，注射后觀察30 min十分重要，必要時可延長留觀時間，遲發性不良反應大多數發生于注射后3 h～2 d。本組7例以碘克沙醇多見，均發生在用藥后10 h左右，呈輕中度一過性的自限性反應，提示醫護人員不能忽視非離子型碘對比劑遲發性不良反應的發生，護理工作人員應該提前告知患者發生遲發性過敏反應的可能性，以便采取相應的護理干預措施。

本組資料主要來源于回顧性研究，部分輕度不良反應，存在漏報的可能。在評估遲發性不良反應時，對門診患者主要是通過電話隨訪及臨床或患者反饋獲得的結果，與實際發生率可能存在一定差異。有文獻報道重度不良反應發生的主要因素可能與過敏體質有關，由于本組重度過敏反應例數較少，這需要在以后的研究中總結探討。護理人員必須充分掌握碘對比劑不良反應的特點，做好相應的護理干預措施，提高醫護的積極應對能力，確保受檢者的用藥安全。