醫護麻三位一體管理模式在無痛胃腸鏡聯合檢查患者中的應用

彭 紅，肖秀娟，高景斌，蘇 婷

(韶關市第一人民醫院 廣東韶關512000 )

隨著經濟快速發展、生活方式改變，胃癌和腸癌發病率逐年增加[1]。胃腸鏡檢查被認為是迄今為止最好的篩查方法。由于胃鏡檢查易引起惡心、嘔吐；腸鏡檢查對腸道有牽拉，易造成疼痛不適，并有出血和穿孔風險。因此，大部分患者對于胃腸鏡的檢查感到恐懼和抗拒，有的甚至放棄檢查，嚴重影響其治療和預后。隨著醫學界舒適化醫療的開展與普及，無痛胃腸鏡聯合檢查可使患者在睡眠中完成檢查，可減輕患者痛苦，越來越多的患者選擇無痛胃腸鏡聯合檢查[2]。無痛胃腸鏡聯合檢查是一次麻醉兩鏡均檢，兼顧內鏡下病理標本鉗取，操作時間較長，所需麻醉藥物用量較多，麻醉并發癥發生率隨之升高。胃鏡插入咽喉和腸鏡充氣和旋鏡時，易出現嗆咳、躁動、血流動力學波動等不良反應，尤其是嗆咳、躁動易導致鏡下治療定位不準和體位改變而影響診療，甚至誘發喉痙攣，導致低氧血癥，而危及生命。因此，麻醉風險管理越來越引起重視。2019年1月1日～12月31日，我們將醫護麻三位一體管理模式應用于50例無痛胃腸鏡聯合檢查患者中，取得滿意效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期我院行無痛胃腸鏡聯合檢查患者100例作為研究對象。儀器設備采用日本奧林巴斯胃腸鏡，規格、型號為260。ASA均為1～2級。排除標準：①術前未排除胃腸道穿孔者；②合并嚴重心肺疾病者；③有麻醉禁忌證和相關藥物過敏者；④消化道出血休克伴生命體征不平穩者。采用隨機數字表法將其分為觀察組和對照組各50例。對照組男23例、女27例，年齡28～79(58.1±1.3)歲，其中60～79歲17例、40～59歲26例、20～39歲7例；受教育程度：小學及以下12例，初中/高中26例，大專及以上12例。觀察組男26例、女24例，年齡25～76(56.8±2.5)歲，其中60～79歲19例、40～59歲20例、20～39歲11例；受教育程度：小學及以下9例，初中/高中28例，大專及以上13例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會知情同意。

1.2方法

1.2.1 對照組 采用常規護理模式。由護士發放預約單，常規禁飲、禁食和術前輸液、吸氧準備；內鏡醫生查看申請單后進行胃腸鏡操作；麻醉師負責麻醉評估和術中麻醉；護士負責術中鏡下操作配合、生命體征觀察記錄、復蘇觀察等。

1.2.2 觀察組 采用醫護麻三位一體管理模式，在連續的胃腸鏡診療和護理中，加強臨床各學科專業間的風險管理合作，有預見性避免并發癥的發生，制定個體化診療計劃，具體措施如下。①成立醫護麻一體化管理小組。人員包括內鏡醫生、麻醉師、護理人員等，由科主任和護士長負責組織，以副主任醫師職稱的醫療組長和主管護師以上職稱的護士擔任醫護麻一體化小組長，一組的醫生和護士共同管理一組患者[3]。②醫護培訓。全組成員參加科室組織的核心能力培訓，特殊病例分析討論，多種形式的學術班，及時掌握當前治療護理前沿信息，提升醫護麻人員專業技能，以確保醫護麻人員給患者實施的健康教育是統一的。醫護麻人員制定無痛胃腸鏡檢查的流程圖、全麻胃腸鏡的檢查流程，并將鏡下治療的新技術、相關適應證等內容配注圖片，配上彩色圖片上墻，以達到直觀、形象的健康教育，使患者在候診區能夠觀看，滿足患者及家屬的心理需求[4]。③醫療組醫生到崗后，通過電子病歷查閱當日所有普通、危重及特殊治療患者的相關病歷資料，主動了解患者動態。核查患者胃腸鏡檢查知情同意書、術前凝血功能、心電圖檢查等報告。制定醫護麻配合的原則，必須有條不紊、嚴肅認真、統一急救意識。凡涉及內鏡診療的醫囑由內鏡醫生發出，涉及麻醉搶救則由麻醉師發出，過程中嚴格遵循 1個指令、2個反饋(確認、執行)，醫生發出醫囑做到簡明扼要，護士做到聽清、復述清再執行。醫生每次只能發出1個指令，完整的醫囑內容，包括用藥、搶救措施、治療措施等[5]。④患者對無痛胃腸鏡缺乏了解，加之候診場所環境嘈雜、人員頻繁走動，易產生緊張、焦慮心理，護士將患者接入麻醉準備間，給予耐心細致的解釋，向其說明胃腸鏡檢查的意義、目的、不良反應及目前診療技術的可靠性；由麻醉師負責講解麻醉可能出現的并發癥、操作的過程及配合要求、相應的安全措施。專業的麻醉師解釋輔以護士注重與患者的情感交流和語言溝通，鼓勵患者積極表達情感，可減輕其焦慮、抑郁等負性情緒。⑤麻醉師對每例患者進行全面的評估，老年患者大多存在機體功能、器官功能退化的狀況，合并多種疾病且病情復雜，在聯合檢查過程中易發生呼吸、循環抑制等不良反應，增加了心跳呼吸驟停的風險以及蘇醒期管理的難度。術前對患者進行麻醉風險評估，實現分級管理，是控制麻醉風險和提高安全的有效措施，此管理已獲共識和廣泛實踐。我院采用美國麻醉醫師協會麻醉風險評分表(ASA評分表)，對高危人群的危險因素進行有效識別，將患者分為(I～V級) 5 組。低風險組給予基本預防措施，中高度風險組增加搶救設備，搶救藥物預防措施。麻醉師熟悉無痛胃腸鏡檢查的診療過程，根據實際情況進行丙泊酚等藥物靜脈麻醉，緩慢勻速推注；鎮靜鎮痛藥物易引起惡心、嘔吐、眩暈、蘇醒延遲等，不利于術后復蘇，麻醉師根據患者年齡和體重精準用藥，減輕對患者呼吸、循環功能的影響[6]。⑥檢查前中后護理。a.檢查前護理：護士根據醫療組反饋患者動態，針對疑難、危重患者檢查的風險重點和難點，做好護理風險評估，有預見性地做好相關防范護理措施，如預吸氧和心電監護，同時向護士長反饋患者動態，必要時增派人員。b.檢查中護理：指導患者采用正確的體位，囑患者戴好咬口墊、解開衣領、放松腰帶，指導患者進行深呼吸，幫助其放松及轉移注意力。術中觀察患者呼吸頻率，警惕血氧飽和度的突變、舌后墜的發生，做好術中操作配合。c.檢查后護理：檢查結束后，繼續給予患者心電監測及吸氧，將其送入復蘇室觀察。患者離室時由麻醉師進行標準化評分，患者滿足Steward蘇醒評分>4分、神志清醒、無眩暈、無惡心、血壓和心率平穩等條件時，由護士做好相關飲食、活動健康教育后方可囑其離室。

1.3 評價指標

1.3.1 焦慮、抑郁情況 采用漢密頓焦慮量表(HAMA)、漢密頓抑郁量表(HAMD)于術前10 min對患者進行評價。①HAMA包含14個條目，采用 5級評分法，滿分為14～56分。按癥狀由輕至重計1～4分，癥狀輕微計1分；有癥狀、不影響生活計2分；癥狀重、影響生活計3分；癥狀極重、嚴重影響生活計4分。得分<7分為無焦慮，7～13分為可能焦慮，14～20分為存在焦慮，21～28分為明顯焦慮，≥29分為嚴重焦慮。②HAMD包含17個條目，采用 24項版本，滿分為17～53分，得分越低抑郁癥狀越輕。9個條目計1～4分，7個條目計1～2分，最后1個條目計1～3分。得分<7分為正常，7～16分為可能抑郁，17～24分為肯定抑郁，>24分為嚴重抑郁[7]。

1.3.2 遵醫行為 包括更衣換鞋、安置體位、去除義齒、留置針輸液、心電監護、吸氧、呼吸鍛煉、術后進食、活動、禁止駕駛機動車10項內容。完全遵醫是指全部按要求執行，部分遵醫是指6項以上按要求執行，不遵醫是指5項及以下按要求執行，完全遵醫和部分遵醫按遵醫計算。

1.3.3 麻醉不良反應 ①術后10 min采用疼痛視覺模擬評分法(VAS)評分：無痛為0分，輕微疼痛為1～3分，叩痛為4～6分，強烈疼痛為7～10分，疼痛越嚴重得分越高。② Ramsay 鎮靜評分：煩躁不安為1分，清醒安靜為2分，嗜睡、對指令有反應為3分，淺睡眠狀態、可喚醒為4分，入睡、反應遲鈍為5分，深睡、呼叫無反應為6分[8]。③并發癥發生情況:嗆咳、體動、眩暈、嗜睡、惡心等癥狀。

1.3.4 醫護麻滿意度 采用自制滿意度問卷調查患者對醫護麻人員工作的滿意度，包括服務態度、醫患溝通、操作水平、安全保障、術中照料、健康教育、人文關懷7個方面，各維度評分分別為 10分、15分、15分、20分、15分、10分、15分，總分100分，總體滿意度為各維度得分之和，得分越高表示滿意度越高。>90分為很滿意，60～90分為滿意，<60分為不滿意,滿意度(%)=(很滿意例數+滿意例數)/總例數×100%。

2 結果

2.1 兩組HAMA、HAMD評分比較 見表1。

表1 兩組HAMA、HAMD評分比較(分，

2.2 兩組遵醫行為比較 見表2。

表2 兩組遵醫行為比較

2.3 兩組麻醉不良反應發生情況比較 見表3。

2.4 兩組VAS、 Ramsay評分比較 見表4。

表3 兩組麻醉不良反應發生情況比較

表4 兩組VAS、 Ramsay 評分比較(分，

2.5 兩組醫護麻滿意度比較 見表5。

表5 兩組醫護麻滿意度比較

3 討論

3.1 醫護麻三位一體管理模式能明顯減輕患者焦慮、緊張情緒 無痛胃腸鏡檢查有呼吸、循環抑制等麻醉風險，患者普遍存在焦慮、恐懼情緒，甚至伴隨心率、血壓升高等現象，嚴重的焦慮、抑郁可使其治療依從性降低、術中增加麻醉藥用量，而影響檢查效果。醫護麻三位一體管理模式雖以護士作為主導，但患者普遍傾向于信任醫生，可利用患者特殊的內心活動，使內鏡醫生和麻醉師介入心理干預，促進患者認知行為轉變，消除其恐懼心理。通過醫護麻三者之間相互溝通、相互補充、互相滲透，共同針對患者對并發癥的擔憂，向患者說明內鏡診療過程風險可防可控，同時會依照每例患者的特點，實施動態、有步驟、有針對性的心理護理和健康教育，以幫助患者放下思想負擔，使其積極配合檢查[9]。本研究結果顯示，觀察組HAMA、HAMD評分低于對照組(P<0.05)。可見，醫護麻一體化工作模式能積極改善患者的心理狀態，減輕患者焦慮、緊張情緒，進而減少患者術中麻醉藥用量，提高其蘇醒質量。

3.2 醫護麻三位一體管理模式能增進醫護麻人員與患者的信任、提高遵醫行為 美國胃腸鏡協會數據顯示，無痛胃腸鏡診療并發癥發生率為2%左右，嚴重威脅患者生命安全[10]。針對內鏡檢查可能會出現的并發癥，我院醫護麻一體化工作模式更能適應無痛胃腸鏡診療，胃腸鏡室常備急救藥品和器械，建立切實可行的應急搶救流程，醫護麻通過專科培訓，熟練掌握心肺復蘇術(CPR)、能有條不紊地對并發癥進行搶救處理，增進患者及家屬的信任，提高遵醫行為。本研究結果顯示，觀察組遵醫行為與對照組比較差異有統計學意義(P<0.05)。表明此模式既可以提高內鏡室周轉效率，又保證診療的順利進行，為患者術后復蘇創造有利條件。

3.3 醫護麻一體化工作模式能降低麻醉不良反應發生率 常規護理模式的工作重點是按醫囑實施用藥及護理，醫護間缺少及時有效的溝通，對疾病整體特點、檢查方案、麻醉風險等了解較少，對術中病情變化缺乏預判能力，醫護麻各自實施的管理模式不利于無痛胃腸鏡的進行。而醫護麻三位一體管理模式轉變以往醫護間平行線式工作模式，由于內鏡醫生、麻醉師的積極參與，護士更加了解分管患者的病情和潛在麻醉風險，更深入了解疾病相關知識，對并發癥的發生做好預防措施，并與內鏡醫生、麻醉師形成一體化對接，對患者保持連續和動態觀察，幫助分析麻醉深淺度、調整麻醉藥量，防止因麻醉深度過深導致呼吸、循環抑制，或是麻醉深度過淺出現躁動和疼痛不適。本研究結果顯示，觀察組眩暈、嗆咳、惡心等麻醉并發癥發生率低于對照組(P<0.05)。表明此模式可降低麻醉不良反應發生率。

3.4 醫護麻三位一體管理模式提高患者醫護麻滿意度 內鏡室作為一個特殊的診療部門，診療患者數量多周轉快，個體差異大且病情復雜多變，若病情觀察不夠細致，護理質量控制關鍵指標不落實到位，一旦發生嚴重的麻醉并發癥，易引發安全事故甚至激發醫患矛盾。通過醫護麻一體化的安全保障管理，充分運用鎮靜評分系統進行監測，使患者從入室到離室的疼痛管理及時，通過有效地減輕疼痛，極大緩解患者的心理應激反應，生命體征監測無空白期，促進患者蘇醒并盡快恢復下床活動，患者對醫護麻滿意度顯著提高。本研究顯示，觀察組VAS評分低于對照組(P<0.05)，而Ramsay鎮靜程度評分高于對照組(P<0.05)。提示醫護麻一體化的管理模式可取得滿意的麻醉鎮痛效果，有利于術后蘇醒。由于鎮痛效果好，蘇醒恢復快，患者對醫護麻的滿意度明顯提高，本研究顯示，觀察組醫護麻滿意度高于對照組(P<0.05)。

綜上所述，實施醫護麻三位一體管理模式后，護理人員的臨床判斷能力不僅得到快速提升、及時高效地解決護理疑難與薄弱問題，還能有效地改善患者不良情緒、提高患者治療依從性、降低患者麻醉并發癥發生率。良好的醫護麻合作不僅能給患者帶來更優質的服務，還能調動護士的主觀能動性，促進醫護麻團隊整體業務水平的提升，值得臨床推廣應用。