基于奧馬哈系統指導的護理管理對繼發性肺結核患者的影響

李 靜，羅 藍，何淑美，王秀芬

(深圳市第三人民醫院 廣東深圳518000)

肺結核是一種由結核桿菌侵入引發呼吸道感染的慢性消耗性、傳染性疾病，在我國發病特點以“三高一低”為主即高感染率、高患病率、高耐藥率、低遞降率，與患者、社會公眾對疾病知識認知度低有密切關聯[1-2]。隨著現代醫學科技的日益進步，肺結核診斷與治療逐步趨于規范化和體系化，但患者不僅要承受治療的不良反應，還要面對社會公眾對本病的歧視態度和自身負性心理狀態，嚴重降低患者生活質量[3]。因此，對肺結核患者實行一系列針對性干預，以糾正患者生理、心理不良狀態，提高防控工作質量，在臨床中顯得十分重要。以奧馬哈系統為理論的護理管理是一種基于自理理論開展的新型護理模式，通過全方位辨認患者潛在健康隱患問題，提供一定科學性、系統性、個性化的護理指導，已被多個國家機構、社區診所及居家照護系統證實為具備有效性、易操作性和可靠性的良好平臺[4]。2019年1月1日～12月1日，我們對51例繼發性肺結核患者實施基于奧馬哈系統的護理管理，效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的102例繼發性肺結核患者為研究對象。納入標準：①經中華醫學會結核病學分會所制定的肺結核診斷和治療指南[5]和臨床癥狀、X線片、痰抗酸桿菌等檢查結果確診為繼發性肺結核者；②年齡18～65歲者；③語言溝通能力、聽力均正常，臨床資料完整者；④經醫院醫學倫理委員會批準，簽訂知情同意書者。排除標準：①原發性肺結核者；②合并其他肺部疾病者；③擅自退出、失訪者；④認知障礙者；⑤精神系統疾病者；⑥合并其他重要臟器器質性病變者；⑦嚴重呼吸衰竭者；⑧臨床資料不完整者。將患者按照隨機數字表法分為對照組和觀察組各51例，觀察組男28例、女23例，年齡(38.12±8.23)歲；病程(35.45±7.81)個月；受教育程度：小學及初中16例，高中或中專19例，大專11例，本科及以上5例；家庭月收入：<3000元12例，3000～8500元27例，>8500元12例；居住狀態：鄉村33例，城鎮18例。對照組男26例、女25例，年齡(38.68±8.42)歲；病程(36.18±7.69)個月；受教育程度：小學及初中17例，高中或中專20例，大專8例，本科及以上6例；家庭月收入：<3000元15例，3000～8500元25例，>8500元11例；居住狀態：鄉村30例，城鎮21例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1對照組 給予常規護理。住院期間對患者進行疾病健康教育、發放疾病防治手冊、講解消毒隔離重要性、抗結核藥物指導、養成良好衛生習慣等。

1.2.2觀察組 在對照組基礎上給予基于奧馬哈系統指導的護理管理。收集繼發性肺結核患者的資料，結合查體結合實驗室和輔助檢查結果，參考奧馬哈問題分類系統，根據其系統涵蓋的環境領域、社會心理領域、生理領域和健康行為領域4個領域，綜合分析并確立繼發性肺結核患者的主要護理問題，從認知、行為、狀況3個方面應用Likert 5分法進行評價，并針對每個護理問題提出相對應措施，實行以個體化理念為向導的護理干預。干預措施如下：①環境領域。結合患者家庭經濟狀況、工作背景、家庭環境等，為其制定合理、個性化的干預措施，為家庭經濟不佳者推薦經濟、有效的藥物治療，并借鑒醫療資源申請門診特殊病種，爭取幫助患者獲得社會家庭支持系統提供援助，減少開支。②心理社會領域。由于繼發性肺結核屬于慢性傳染性疾病，且人們存在歧視心理，給患者造成極大的孤獨感、無助感和自卑感等，應給予一定心理干預。a.情感疏導：告知患者學會情緒管理，主動與其溝通與交流，鼓勵患者傾訴心聲，說出顧慮和護理需求，并積極開導，糾正患者非客觀、非理性信念，告知其情緒調節方法如正念減壓法、注意力轉移法、音樂療法等，幫助患者重建疾病康復的積極信念，勇于面對現實，積極接受治療，并主動反饋治療期間的不良反應。b.建立互助小組：成立肺結核病友團，每5例為1組，將性格樂觀、積極、正性的病友命為團長，鼓勵病友間積極交流、相互鼓勵，有助于病友間自信心和歸屬感增強，定期讓自我管理能力良好的病友分享經驗和心得，有效發揮榜樣作用。c.家庭支持：鼓勵家屬積極參與到患者護理管理中，為患者提供正性心理支持。d.社會支持：指導負性情緒嚴重者接受心理咨詢師的心理干預，必要時邀請精神科專家會診，觀察藥物療效和安全性；鼓勵患者積極娛樂活動，促使放松身心。③生理領域。a.健康教育：對患者及家屬積極講解結核病的傳播和預防知識，及時控制傳染源，做到早發現、早治療，特別是痰涂片陽性排菌患者(具備傳染性)，做好防控制傳染源工作；切斷傳染途徑，講解消毒隔離的重要性、防控措施及相關注意事項，禁止隨地吐痰，講解消毒、滅菌流程，嚴重實行分餐制度，勿飲未經消毒的牛奶等食品；重點保護易感人群如未經感染的新生兒、兒童及青少年，為其做好卡介苗接種以促進機體產生獲得性免疫力。b.遵醫教育：在治療期間對患者進行遵醫教育，告知患者堅持治療和按時服藥的重要性，及時糾正患者對疾病與治療的非客觀、理性認知，建立良好醫患關系，解決患者對治療效果的顧慮，提高醫囑依從性。c.自我管理能力的培養：對出院患者制定科學的治療方案和復診計劃，記錄聯系方式、家庭住址、緊急聯系人聯系方式等，發放日歷病例記錄本，告知患者每日記錄遵醫囑情況并定期核查。出院第1個月，每周進行1次家庭隨訪，告知家屬監督、管理患者，并隨時保持電話、微信聯系，積極解答患者存在的問題及顧慮。④健康領域。a.飲食修正：為患者制訂全面的飲食攝入計劃，鼓勵多攝入高營養、高熱量、高維生素食物，糾正不健康飲食習慣，保持攝入充足水分，以維持機體水、電解質平衡，促進毒素排泄，避免誤吸、嗆咳。b.病房環境：保持住院環境整潔、衛生，定期消毒病房，告知患者良好生活習慣，做到起居有序。c.休息指導：建議肺結核活動期、咯血、高熱等嚴重結核病毒癥狀或大量胸腔積液患者臥床靜休；鼓勵恢復期患者多參與戶外運動，進行慢走、慢跑、爬樓梯、打太極等有氧運動，以增強體質。d.睡眠指導：建議堅持化療的輕癥患者參與日常工作生活，但需避免從事重體力勞動或過度疲勞，保障充分睡眠和作息規律，采用泡腳、按摩等方式，糾正患者睡眠質量不佳現象。

1.3 觀察指標

1.3.1 知信行 于干預前及干預3個月后，依據《結核病防治基本知識要點》《結核病防護問卷》相關內容[6]，設計繼發性肺結核知識知、信、行調查問卷，涉及防治知識(肺結核概念、藥物控制、傳播途徑、防護措施4個維度、25個條目，0～25分)、防治態度(是否積極治療、預防傳染他人、對其他人宣傳等12個條目，0～36分)、防治行為(10個條目，0～30分)3個方面，得分越高表示患者知信行行為越良好。本問卷經檢驗有良好的內部一致性，本量表Cronbach′s α系數為0.836～0.924。

1.3.2 家屬相關知識知曉度 于干預前及干預3個月后，采用自行設計的家屬相關知識知曉度問卷，內容涉及疾病知識、藥物療效、副作用、堅持全程治療的重要性、防控措施及消毒隔離知識、吸煙飲酒和飲食睡眠對肺結核的影響、如何與患者溝通交流、疾病預后能否早日回歸社會8個項目，共100分，≥85分為知曉，60～84分為一般知曉，<60分為不知曉。知曉度(%)=(知曉例數+一般知曉例數)/總例數×100%。

1.3.3 自我護理能力 于干預前及干預3個月后，應用自我護理能力測定量表(ESCA)[7]對兩組自我護理能力進行評估，涉及自護知識(19個條目)、自護概念(7個條目)、自護責任感(6個條目)、自護技能(11個條目)4項維度，采用5級評分(0～4分)進行評估，該量表總分為172分，經檢驗具有良好的內部一致性，本量表Cronbach′s α系數為0.758～0.865。

1.3.4 生活質量 于干預前及干預3個月后，采用世界衛生組織生活質量評定量表簡表(WHOQOL-BREF)中文版[8]對兩組生活質量進行評估，共4個領域，26個條目，采用5級評分(1～5分)評估患者各領域分值，得分越高提示患者生活質量水平越好。

2 結果

2.1 兩組干預前后知信行評分比較 見表1。

表1 兩組干預前后知信行評分比較(分，

2.2 兩組家屬相關知識知曉度比較 見表2。

表2 兩組家屬相關知識知曉度比較

2.3 兩組干預前后ESCA評分比較 見表3。

表3 兩組干預前后ESCA評分比較(分，

2.4 兩組干預前后WHOQOL-BREF評分比較 見表4。

表4 兩組干預前后WHOQOL-BREF評分比較(分，

3 討論

繼發性肺結核傳染性強、病菌定植頑固、治療存在一定難度，且我國發病人群基數大，儼然成為嚴重公共安全衛生問題。肺結核患者治療依從性普遍較差，患者和家屬疾病防治知識認知不足，加上長期不規范治療，導致耐藥率逐年升高，嚴重影響患者整體治療效果，給肺結核防控工作增加沉重負擔。因此，提高肺結核患者知信行行為、家屬相關知識知曉度和自我護理能力，在肺結核的控制工作過程中起至關重要的作用。奧馬哈系統作為一種標準化護理語言，基于臨床試驗和社區護理為研發方向，構架一系列系統系、科學性的護理框架，以解決臨床實際存在的主要護理問題[4，9]。有學者提出，應用奧馬哈系統作為護理研究干預方案，構架量化護理結局，以量化指標評估受試者的認知、行為和狀態，能有效提高整體護理質量和效果[10]。

本研究結果顯示，干預3個月后，兩組知信行、ESCA評分均高于干預前(P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.01)；觀察組家屬相關知識知曉度高于對照組(P<0.05)。與許穎琪等[6]報道相仿。分析原因在于，在住院期間對繼發性肺結核患者應用奧馬哈系統綜合性分析存在的主要護理問題，從環境領域、心理社會領域、生理領域及健康領域,實施一系列系統性、科學性、全方位、個性化的護理管理，通過對患者及家屬積極講解結核病的傳播和預防知識，以強化患者和家屬對疾病的認知水平即“知”，使其充分認識繼發性肺結核的危害性和傳染性，并加強遵醫教育，強化防范肺結核的意識，產生客觀、理性的積極信念，提高治療依從性即“信”，再通過患者正確信念產生一系列定時服用、適量運動、積極防控及定期復診的遵醫行為即“行”，從而提高患者知信行行為和家屬對疾病知識的知曉度。而家屬對疾病知識的知曉度提高，不僅能加強家屬對治護過程的理解，消除其疑惑、恐懼心理，提高家屬對醫護人員的信任感和配合度，并能主動協調或監督患者堅持化療和服藥，有效提高患者治愈率，降低傳染、感染和發病風險[11]。從奧馬哈系統四大領域護理問題實施一系列針對性干預后，提高患者對健康知識的知曉度，強化其健康信念，并改善應對方式，再通過對患者的生理、心理、社會和精神信念進行整體關注和指導，提高患者自我護理意識，讓患者充分了解如何服藥、鍛煉、作息、就診及防控隔離等，促進患者參與自我護理過程，有利于患者的疾病康復和社會歸轉[12-13]。本研究結果顯示，干預3個月后，兩組WHOQOL-BREF評分高于干預前(P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.01)，說明基于奧馬哈系統的整體護理能有效提高患者的生活質量，與其他研究結果相仿。

綜上所述，基于奧馬哈系統指導的護理管理能提高繼發性肺結核患者的知信行，提高家屬健康知識知曉度，從而促進患者自我護理能力和生活質量的提高。