路徑式中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)化護理在糖尿病足Wagner 2～3級潰瘍患者中的應(yīng)用

湯萬好，何 怡，謝小蘭

(廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 廣東佛山528200)

糖尿病足(DF)潰瘍因其較低的愈合率及極高的致殘率，其治療及護理一直困擾著臨床醫(yī)護人員。據(jù)統(tǒng)計，我國DF潰瘍患病率為5.7%，其治愈費用約為7萬元，其中治療及護理成本占醫(yī)療資源的15%～40%，不適宜或不正確的治療及護理會加劇足部潰瘍的進展，同時也會消耗更多的社會醫(yī)療資源，增加患者和家屬的經(jīng)濟負擔(dān)及心理壓力，因此，選取合適的足部潰瘍治療方法和護理方案顯得尤為重要[1-2]。近年來，中西醫(yī)結(jié)合治療護理方法日趨增多，我科應(yīng)用路徑式中西結(jié)合醫(yī)優(yōu)化護理對DF Wagner 2～3級潰瘍的愈合有較好的效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2017年11月1日～2019年11月1日66例確診的DF Wagner 2～3級住院患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《糖尿病學(xué)》[3]中糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，且符合Wagner分級[4]2或3級診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②研究對象溝通及理解能力正常，無認(rèn)知障礙及精神障礙；③研究對象清楚研究內(nèi)容、目的及條例，自愿參與研究且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠糖尿病者；②對紅光或生紅液過敏者；③以往接受過同種治療或參與治療后中途中斷者；④并發(fā)有嚴(yán)重心腦血管疾病、凝血功能異常等者；⑤病情危重影響結(jié)果的觀察和評價者。按隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組各33例。觀察組男19例、女14例，年齡(62.8±5.8)歲；糖尿病病程(6.6±1.7)年；入院糖化血紅蛋白(HbA1c)(7.65±0.39)%；Wagner 2級20例，Wagner 3級13例。對照組男18例、女15例，年齡(63.3±6.4)歲；糖尿病病程(6.5±1.9)年；入院HbA1c(7.61±0.38)%；Wagner 2級19例，Wagner 3級14例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2 方法 兩組均進行糖尿病的基礎(chǔ)治療、心理護理及健康教育，如嚴(yán)格控制血糖、控制飲食、營養(yǎng)神經(jīng)、調(diào)節(jié)血脂代謝、抗炎、活血化瘀等。

1.2.1 對照組 給予換藥護理及適當(dāng)?shù)淖悴窟\動等常規(guī)護理方法。患者創(chuàng)面用碘伏消毒后，再予生理鹽水沖洗，采用銳性清創(chuàng)方法清除腐肉等壞死組織，銳性清創(chuàng)完畢后，再次用生理鹽水清洗創(chuàng)面，并用無菌棉球輕輕拭干創(chuàng)面(如銳性清創(chuàng)后，創(chuàng)面滲血較多，應(yīng)遵醫(yī)囑予對癥處理)；拭干創(chuàng)面后，將重組人表皮生長因子溶液均勻噴灑于創(chuàng)面(注：重組人表皮生長因子溶液平時需放置在2～8 ℃的冰箱中保存)，每次用藥劑量為200 IU/cm2，每天用藥1次；用藥后予無菌紗布覆蓋，最后用繃帶包扎。換藥后，指導(dǎo)患者每天行足部運動45 min，如抬腿、屈膝、踢腿等，連續(xù)治療4周，如患者出院，可在門診繼續(xù)治療。

1.2.2 觀察組 采用路徑式中西結(jié)合醫(yī)優(yōu)化護理，研究者培訓(xùn)護士掌握方案的具體路徑及實施方法，同時對其進行考核，通過考核的護士方可進行方案路徑的實操。具體方案路徑如下：①超聲清創(chuàng)。操作前，先進行超聲清創(chuàng)機的裝機準(zhǔn)備，將清創(chuàng)液生理鹽水接入機器通路；清創(chuàng)前，根據(jù)傷口及壞死組織的情況，設(shè)置沖洗功率，同時根據(jù)傷口的紅、腫、熱及滲液等情況，采用適量碘伏先清潔創(chuàng)面；然后開機，待清創(chuàng)頭噴出已經(jīng)霧化生理鹽水后，即可直接沖洗傷口，沖洗距離為1 mm，避免將清創(chuàng)頭直接接觸創(chuàng)口。②光子治療儀照射。清創(chuàng)后用無菌棉球拭干創(chuàng)面水漬，開啟光子治療儀，將治療儀發(fā)出的紅光直接對準(zhǔn)創(chuàng)面照射，照射時間為20 min，燈管與創(chuàng)面的距離控制在20 cm，注意用燈罩防紅光外露，以免紅光傷害眼睛。③生紅液濕敷。光子治療儀照射完畢后，用生理鹽水再次清洗傷口，清洗完畢后，拭干水漬，在創(chuàng)面上濕敷2塊浸潤不滴水的生紅液紗塊，并用無菌紗布進行包扎，注意避免包扎過緊，以能觸及足背動脈波動為宜。④足部穴位按摩操。傷口護理4 h后進行，總時長約45 min。具體步驟：a.患者平躺，首先雙下肢輪換做直腿抬高動作，下肢抬高45°，且抬高后需保持10 s，此組動作重復(fù)20次，時長約10 min；然后患者平躺做雙下肢踩單車運動，此組動作重復(fù)40次，時長約10 min；最后患者做雙踝關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外旋運動以及足背的背伸背屈運動，此組動作重復(fù)20次，時長約10 min。b.患者取坐位，將雙手合掌摩擦發(fā)熱，用大拇指按摩揉壓血海、足三里、陽陵泉、三陰交、涌泉等穴位，力度以自身感到少許酸麻脹痛為宜，每個穴位按壓36次，時長約15 min。以上每個步驟1次/d，連續(xù)治療4周，如患者出院，可在門診繼續(xù)治療。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床療效：參考中醫(yī)藥瘡瘍指導(dǎo)原則[5]。治愈：潰瘍完全愈合且皮膚顏色粉紅；顯效：潰瘍愈合面積在2/3以上，創(chuàng)面基底部分紅潤；好轉(zhuǎn)：潰瘍愈合面積達到1/3～2/3，創(chuàng)面基底大部分紅潤；無效：創(chuàng)面不愈合甚至惡化。總有效率(%)=(愈合例數(shù)+顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。②護理滿意度：滿意度(%)=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。③住院時間及住院費用。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。

表1 兩組臨床療效比較(例)

2.2 兩組護理滿意度比較 見表2。

表2 兩組護理滿意度比較(例)

2.3 兩組住院時間及住院費用比較 見表3。

表3 兩組住院時間及住院費用比較

3 討論

DF是由于糖代謝紊亂、血脂調(diào)節(jié)異常等，導(dǎo)致下肢神經(jīng)血管病變，進而造成下肢微循環(huán)障礙、供血供氧不足、營養(yǎng)缺失，致使患者出現(xiàn)保護性感覺缺失、下肢缺血疼痛、皮膚干燥易皸裂感染，嚴(yán)重者可出現(xiàn)足部壞疽，需手術(shù)截肢治療。DF中醫(yī)屬“脫疽”，患者因飲食不節(jié)所致氣血虧虛、陰陽失調(diào)，繼而出現(xiàn)氣血不暢、血脈凝滯、濕邪下趨，最終導(dǎo)致足部潰爛。目前，DF潰瘍的西醫(yī)治療方法有：負壓治療、手術(shù)治療、血管介入治療、酶清創(chuàng)法、光動力療法、運動療法等，此外各種新型傷口敷料也是進行足部潰瘍護理的有效選擇，傷口敷料療效好，但價格相對較高，在一定程度上會給DF患者帶來經(jīng)濟負擔(dān)[6-7]。DF的中醫(yī)療法有中醫(yī)內(nèi)治、中醫(yī)外治、中藥熏蒸、穴位按摩等，用中醫(yī)的整體治療及護理方法也能達到很好的療效，但目前中醫(yī)治療缺乏大樣本的支持及循證醫(yī)學(xué)的驗證，且多數(shù)中醫(yī)治療DF潰瘍的研究集中在某一種中藥或中醫(yī)技術(shù)[8]；然而中醫(yī)重視整體觀念，但較少研究提到中醫(yī)整體方案對DF潰瘍的療效影響。近年來，為了發(fā)揮中、西醫(yī)治療的各自優(yōu)勢，涌現(xiàn)了大量的中西醫(yī)結(jié)合治療、護理DF潰瘍的方法，同時相關(guān)研究也證實了中西醫(yī)結(jié)合治療的有效性及安全性，但大多數(shù)研究都未將其研究結(jié)果進一步整合，形成統(tǒng)一、規(guī)范的整體方案[9-10]。本研究根據(jù)前期的研究基礎(chǔ)、文獻循證及實踐經(jīng)驗，將中西醫(yī)結(jié)合護理方法進行總結(jié)及整合，在科內(nèi)進行標(biāo)準(zhǔn)化的培訓(xùn)，嚴(yán)格按照路徑式的流程執(zhí)行方案。

路徑式中西醫(yī)結(jié)合護理方案將超聲清創(chuàng)、光子治療、生紅液濕敷、足部運動及穴位按摩整合在一個方案中。超聲清創(chuàng)在充分清洗傷口、祛除壞死組織的同時，不造成新生肉芽的損傷，且能刺激生長因子的釋放[11]；光子治療通過紅光照射創(chuàng)面，可讓創(chuàng)面的內(nèi)皮細胞增殖、促進組織的新生，同時光子能提高細胞的抗炎能力[12]；生紅液主要包含生地、紅花、大黃、黃連、紫草、梔子這幾味中藥材，生地具有涼血生津的功效，紅花具有活血散結(jié)的作用，大黃、黃連有清熱解毒的功效，紫草具有祛濕生肌的作用，梔子具有鎮(zhèn)痛、消腫的功效，以上幾味中藥聯(lián)合所配制的生紅液能起到減輕傷口疼痛及排毒生肌的作用[13-14]；足部穴位操是足部運動與穴位按摩的結(jié)合，患者通過足部運動調(diào)動下肢血流循環(huán)，血氣運行暢通的同時輔以足部穴位按摩，通過穴位刺激相應(yīng)的臟腑，再由臟腑反饋調(diào)節(jié)機制推動機體的氣血運行，以促進機體代謝平衡；相關(guān)研究也證實了，實施足部穴位按摩在一定程度上能改善下肢血液循環(huán)及代謝，有利于下肢血管神經(jīng)的修復(fù)[15]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床療效及護理滿意度均優(yōu)于對照組(P<0.05)，可能是路徑式中西醫(yī)結(jié)合護理方案彌補了單純西醫(yī)護理或中醫(yī)護理的不足，同時規(guī)范及統(tǒng)一了DF Wagner 2～3級的護理方法和流程，有利于降低護理的差異性、保證護理的均質(zhì)性，從而提高了DF潰瘍的臨床療效及護理滿意度。本研究結(jié)果顯示，觀察組住院時間短于對照組(P<0.01)，住院費用低于對照組(P<0.01)，可能是路徑式中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)化護理在一定程度上提高了DF潰瘍的臨床療效，縮短了患者的住院時間，從而減少了患者的住院費用。

綜上所述，路徑式中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)化護理方案對DF wagner 2～3級潰瘍的愈合起到了積極的效果，是一種有效的護理方案，值得臨床推廣。