經皮穿刺微球囊壓迫術治療手術后復發性三叉神經痛及其負性情緒的療效分析

樊肖沖，徐富興，邢 飛，任 歡，馬樂天，孔存龍，溫媛媛，王 濤，張 衛

1)鄭州大學第一附屬醫院疼痛科 鄭州 450052 2)鄭州大學第一附屬醫院麻醉與圍術期醫學部 鄭州 450052

三叉神經痛(trigeminal neuralgia，TN)是臨床常見的顏面部神經病理性疼痛，發生率為(3～5)/10萬，且多發生于中老年人[1]。隨著我國人口老齡化進度的加速，TN患者人數日益增多。藥物等保守治療無效的TN患者往往選擇介入或手術治療，然而無論何種手術方式均存在術后復發的可能。復發后因長期反復劇烈疼痛，患者往往產生焦慮、抑郁及睡眠障礙等負性情緒，嚴重影響患者的生活質量，給家庭和社會帶來沉重的負擔。經皮穿刺微球囊壓迫術[2](percutaneous microballoon compression，PMC)因操作簡單、微創舒適、疼痛緩解率高、復發率較低及可重復性等優點，被越來越多的研究者[3-4]作為治療原發性TN的首選手術治療方法，但其能否作為復發性TN的最佳手術治療方式以及能否有效改善患者負性情緒，目前仍不清楚。本研究回顧性分析了2017年8月至2019年1月行PMC治療的89例術后復發性TN的臨床資料以及療效和患者負性情緒的改善情況，以期為臨床醫生選擇術后復發性TN的合理、有效的治療方案提供參考。

1 對象與方法

1.1研究對象納入標準：符合原發性TN的頭痛病國際分類診斷標準3[5](international classification of headache disorders-3，ICHD-3)且為單側疼痛；患者既往均有TN相關手術史，如顯微血管減壓術(microvascular decompression，MVD)、經皮射頻熱凝術(percutaneous radiofrequency thermocoagulation，PRT)、伽馬刀放射術及PMC等；復發后藥物治療欠佳或無法耐受藥物副作用，且巴羅神經病學研究所疼痛量表(BNI-P)評分≥Ⅳ級；臨床資料及隨訪資料完整。排除標準：顱內占位或多發性硬化等引起的繼發性TN；存在三叉神經功能障礙者；合并穿刺部位感染、嚴重心肺功能不全、凝血功能障礙等。本研究共納入患者95例，因隨訪資料或臨床資料不全剔除5例，失訪1例，最終納入89例；其中男37例，女52例，年齡36～84(61.63±9.95)歲，病程4個月至30 a不等。左側TN 41例，右側TN 48例；第Ⅰ支9例，第Ⅱ支19例，第Ⅲ支11例，第Ⅰ+Ⅱ支8例，第Ⅱ+Ⅲ支33例，第Ⅰ+Ⅲ支1例，第Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ支8例。部分患者曾多次行一種手術治療或多種手術治療，既往手術類別包括MVD術15例，PRT術71例，PMC術11例，伽馬刀放射術10例，其他手術9例。

1.2PMC治療方法術前禁飲食8 h，氣管插管全麻，仰臥位，術前對心率低于60次/min的患者視情況給予適量阿托品以預防三叉神經抑制反應，圍術期嚴密監測患者生命體征變化，尤其術中心率、血壓變化情況。采用Hartel前入路行卵圓孔穿刺，進針點選取患側眼外眥垂線與口角延線交點，進針方向：正位投影和側位投影分別為穿刺點與患側瞳孔及外耳孔前方連線。在C型臂X射線機引導下采用14號穿刺針穿刺卵圓孔，當針尖觸及卵圓孔出現落空感時拔出針芯，通過穿刺針將一次性腦外科手術用球囊導管置入Meckel’s腔內，正側位觀察球囊導管位置及深度理想后拔出導絲，緩慢分次注入碘海醇造影劑0.5～0.8 mL(平均0.6 mL，術中需參考Meckel’s腔大小調整)充盈球囊。再次側位觀察球囊充盈形態，根據球囊形態調整導管位置，直至充盈球囊在后床突與垂體窩附近出現凸向顱后窩的理想“倒梨形”(圖1)；球囊形態理想后壓迫神經節4～6 min(具體時間需參考球囊壓力大小、患者疼痛程度以及年齡等因素適當調整)，然后排空球囊，拔出導管與穿刺針，手術結束。術后常規預防性應用抗生素、抗病毒藥物以及輔以加巴噴丁或普瑞巴林等藥物，囑咐患者術后進行咀嚼肌功能鍛煉。若術后疼痛緩解不佳，密切觀察2周，期間僅在疼痛難忍時再給予卡馬西平或奧卡西平等；2周后若疼痛仍不緩解，給予藥物治療或再次行微創介入治療。

圖1 充盈球囊在側位X線透視下呈現理想“倒梨形”

1.3療效及負性情緒評估參考《三叉神經痛診療中國專家共識》[1]，采用BNI-P評分對術后疼痛緩解程度進行評估，采用綜合醫院焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HADS)[6]評估患者焦慮抑郁狀況，運用匹茲堡睡眠質量指數(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)[7]評估患者睡眠情況以及術后檢查角膜反射等情況。由專門人員在術前(T0)、術后1 d(T1)、1個月(T2)、3個月(T3)、6個月(T4)、12個月(T5)通過門診、電話等方式進行記錄和隨訪評估。

1.4統計學處理應用SPSS 21.0進行數據分析，應用重復測量數據的方差分析或廣義估計方程比較PMC治療前后BNI-P、HADS和PSQI評分的變化情況，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1PMC治療前后BNI-P、HADS和PSQI評分結果見表1。與T0時比較，患者在T1～T5時BNI-P評分明顯降低(P<0.05)，手術有效率分別為93.3%(83/89)、95.5%(85/89)、95.5%(85/89)、94.4%(84/89)和91.0%(81/89)。與T0時比較，患者在T1～T5時HADS及PSQI評分均明顯降低(P<0.05)。本組患者有6例(6.7%)術后1 d疼痛未明顯緩解，2例(2.2%)患者在術后2周時疼痛明顯緩解；其余患者亦未再次行手術治療，需規律口服藥物鎮痛。隨訪5～12個月，隨訪期間有4例(4.5%)疼痛復發。

表1 PMC治療前后各觀察指標結果比較 n(%)

2.2患者術后并發癥及恢復情況見表2。本組患者無角膜炎、角膜潰瘍、動靜脈瘺、腦脊液漏及蛛網膜下腔出血等其他并發癥發生。

表2 患者術后并發癥及恢復情況

3 討論

對于原發性TN患者，藥物等保守治療無效后往往選擇介入或手術治療，然而任何手術治愈后均存在復發的可能，針對術后復發的TN患者，PMC因其疼痛緩解率高、復發率較低、可重復性好及并發癥輕微等優點，被認為可優先用于術后復發性TN的治療選擇[8-9]。BNI-P、HADS評分簡便可靠，具有較高的信度和效度，其中PSQI與多導睡眠腦電圖測試結果及焦慮、抑郁自評量表也有較高的相關性[6-7,10]。本研究結果顯示，與T0時比較，患者在T1～T5時BNI-P評分明顯降低，手術有效率分別為93.3%、95.5%、95.5%、94.4%和91.0%；而且患者術后疼痛復發率(4.5%)明顯低于以往研究[11-12]報道，這可能與近年來手術技術的改進、影像定位的進步以及術中嚴格要求球囊形態呈“倒梨形”或“類梨形”有關。上述結果提示PMC可有效治療術后復發性TN。

TN患者往往疼痛感劇烈且持續時間長，而長期反復重度疼痛極易導致焦慮、抑郁，而焦慮、抑郁又會進一步加重疼痛。此外，TN還往往導致睡眠質量下降，甚至睡眠障礙。然而，PMC治療TN能否改善患者負性情緒，目前未見報道。本研究結果顯示，與T0時比較，患者在T1～T5時HADS評分及PSQI值均明顯降低。上述結果提示PMC在有效治療術后復發性TN的同時還可改善患者負性情緒。

面部麻木與咀嚼肌乏力是PMC術后常見并發癥，但比較輕微，這與PMC治療機制、手術操作等密切相關，大部分患者于6個月內可恢復或耐受。本研究結果顯示，術后出現面部麻木84例(94.4%)、咀嚼肌無力63例(70.8%)、口周皰疹9例(10.1%)，其中面部麻木發生比例與既往研究[11]相比略微升高，可能與術后復發性TN患者術中球囊壓力與壓迫時間均比初次行PMC者增加有關；其中口周皰疹發生率與既往研究[12]相比減少，歸功于術后常規預防性應用抗病毒治療。本研究術后復視1例(1.1%)，于術后2個月恢復正常，究其原因可能為手術操作時球囊導管位置過深、球囊過度充盈呈啞鈴型以及海綿竇受壓等導致滑車神經或外展神經的損傷[13-14]；此并發癥雖不常見，但具有暫時性及可逆性。

此外，本研究有2例患者術后即刻疼痛沒有明顯緩解，而是在術后2周內逐漸緩解，有學者稱之為“延遲緩解”，這可能與球囊壓迫的神經節在術后會出現神經組織序貫性改變，有髓神經纖維選擇性地破壞以及脫髓鞘改變需要一定的時間有關[15-16]。本研究為單中心回顧性研究，樣本量較小，隨訪時間較短，PMC遠期效果有待進一步多中心、大樣本長期的隨訪評價。

綜上所述，PMC以其治愈成功率高、并發癥輕微等獨特優勢，且可明顯改善疼痛所引起的焦慮、抑郁及睡眠質量等癥狀，因此可作為其他手術后復發性TN的首選手術治療方案。