社會醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險防范管理策略

瞿海燕

摘 要：在上世紀(jì)80年代末，我國政府對國有企業(yè)的公費醫(yī)療機制與勞保醫(yī)療制度進行革新。在1998年，我國進一步明確城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險機制，推動我國社會醫(yī)療保險的發(fā)展。現(xiàn)階段，社會經(jīng)濟水平不斷增長，社會醫(yī)療保險機制愈發(fā)完善，在一定程度上實現(xiàn)醫(yī)療保險市場的“公平”與“效率”。但是當(dāng)前，社會醫(yī)療保險中道德風(fēng)險肆意涌現(xiàn)，使醫(yī)療費用增長迅猛，阻礙社會醫(yī)療保險制度的發(fā)展。故此，本文將概述社會醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險及表現(xiàn)形式，分析社會醫(yī)療保險道德風(fēng)險的原因，提出規(guī)避醫(yī)療保險道德風(fēng)險的對策，以期降低社會醫(yī)療保險中道德風(fēng)險的發(fā)生概率。

關(guān)鍵詞：社會醫(yī)療保險;道德風(fēng)險;防范管理

中圖分類號：D9 文獻標(biāo)識碼：A doi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2021.08.064

在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險機制、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險機制以及新農(nóng)合制度的構(gòu)建，使我國每年參保人數(shù)呈現(xiàn)逐年遞增的態(tài)勢，擴大社會醫(yī)療保險的服務(wù)范圍。在減少參保人員醫(yī)療費用的壓力，改善人們的醫(yī)療水平，也使醫(yī)療資源出現(xiàn)過度使用的現(xiàn)象，造成財政負擔(dān)的加重。出現(xiàn)此種現(xiàn)象問題的根本原因就是社會醫(yī)療保險道德風(fēng)險隨意發(fā)展，為了促進社會醫(yī)療保險機制良性發(fā)展，深入研究社會醫(yī)療保險中道德風(fēng)險的防控管理對策十分關(guān)鍵。

1 社會醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險及表現(xiàn)形式概述

我國社會醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險主要源于醫(yī)療組織機構(gòu)，也就是醫(yī)療組織機構(gòu)引導(dǎo)患者接受過度檢驗，使患者入院門檻降低，在治療方案選取時，臨床醫(yī)師通過選取治療費用較高的診療方案，導(dǎo)致過度醫(yī)療現(xiàn)象十分嚴重。社會醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險及表現(xiàn)形式具體包括以下幾點：第一，醫(yī)療資源過度使用。因社會醫(yī)療保險的費用支出主要通過第三方支付，基于此促使患者與醫(yī)院在疾病治療中，并沒有處于診療方案“性價比”的層面加以考量，而是更加主觀傾向于高昂的診療計劃，以至于醫(yī)患雙方缺少費用節(jié)約意識，引發(fā)道德風(fēng)險問題，具體表現(xiàn)在：（1）常見的掛床住院現(xiàn)象。即“小病”患者假住院，記錄相關(guān)的住院信息，醫(yī)院開具相應(yīng)的病歷，但是并沒有真實住院，而是在家中調(diào)養(yǎng)，利用此種手段，獲取醫(yī)院在門診無法報銷部分的醫(yī)療費用。（2）分解住院現(xiàn)象。也就是患者還沒有痊愈時，患者通過多次住院出院分解住院費用，避免社會醫(yī)療保險費用支付達到封頂線。（3）過度醫(yī)療檢查與過度手術(shù)現(xiàn)象。是在患者還沒有確診的情況下，實施相關(guān)沒有必要的醫(yī)學(xué)檢查，在治療過程中，除去必要的醫(yī)學(xué)檢查，還進一步增加相應(yīng)的檢查項目，在醫(yī)療設(shè)備檢測的情況下，促進過度手術(shù)發(fā)展。（4）過度使用藥物。利用高價新特藥替代常規(guī)藥品，使完全可以口服藥物治療，卻改成輸液治療，造成抗生素濫用，現(xiàn)階段藥品總使用量呈現(xiàn)逐年遞增的態(tài)勢。第二，參保者疾病防范意識低下。沒有參加社會醫(yī)療保險的個人，相比于參加社會醫(yī)療保險的個體，缺少“積極鍛煉，疾病防控”的觀念，因為鍛煉與防控都是需要相應(yīng)的成本。結(jié)合相關(guān)數(shù)據(jù)表明，參保個人在不健康生活習(xí)慣等方面變化并不顯著，吸煙的概率上升0.927%、飲酒的概率增加0.096%，但是參與體育運動的概括有所降低達到6.57%，由此可見，參與社會醫(yī)療保險的個人防控積極性減弱，不管是在個人角度，還是國家的角度，都會對公民體能素質(zhì)帶來影響。

2 社會醫(yī)療保險道德風(fēng)險的原因分析

2.1 不對稱的信息

在醫(yī)療領(lǐng)域范疇中，醫(yī)院掌握先進的醫(yī)療技術(shù)與醫(yī)療信息，促使自身占據(jù)絕對主導(dǎo)地位，然而大多數(shù)患者對于自身疾病并不十分了解，且無法確定自身病癥，如若臨床醫(yī)師建議患者接受相關(guān)檢驗與手術(shù)治療，患者不存在相應(yīng)的充分信息，自己無法判定這些診療技術(shù)的實際需求，只能從醫(yī)院診斷中，選取相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與數(shù)目。

2.2 醫(yī)療服務(wù)價格補償政策

醫(yī)療服務(wù)價格補償政策“以藥養(yǎng)醫(yī)”實施以來，促使臨床醫(yī)師、醫(yī)院組織機構(gòu)的實際收入和醫(yī)藥費用存在正相關(guān)，藥品收入作為醫(yī)院收入的主要來源。國家因?qū)τ卺t(yī)院的投入進一步弱化，準(zhǔn)許臨床醫(yī)師收入藥品收入15%左右作為提成，這也促使臨床醫(yī)師容易引導(dǎo)患者選取價格高昂的藥品進行治療，導(dǎo)致社會醫(yī)療保險財政壓力持續(xù)增加。

2.3 第三方費用支付形式

參社會醫(yī)療保險者的醫(yī)療費用主要由社會醫(yī)療保險組織機構(gòu)進行代付。社會醫(yī)療組織機構(gòu)希望減少醫(yī)療費用，然而患者更希望社會醫(yī)療保險組織機構(gòu)支付更多的醫(yī)療費用，臨床醫(yī)師在此環(huán)節(jié)容易站在患者的角度，也就是患者選取高付費比與最佳治療效果，臨床醫(yī)師考量自身經(jīng)濟因素與醫(yī)患關(guān)系也更加側(cè)重于高費用治療方案的選取。結(jié)合微經(jīng)濟學(xué)理論基礎(chǔ)，編制社會醫(yī)療資源需求曲線圖（如圖1所示），進一步體現(xiàn)患者對于醫(yī)療資源的需求變化情況;在沒有推行第三方費用支付形式與事后報銷情況下，患者考量自身的經(jīng)濟條件，會盡量運用便利的醫(yī)療資源，針對醫(yī)療資源的需求量用Qa表示，在費用獲得社會醫(yī)療保險機構(gòu)保障之后，相較于醫(yī)療費用患者將目光轉(zhuǎn)向治療效果方面，醫(yī)療價格保持不變，但患者對于醫(yī)療資源的需求量也從過去的Qa發(fā)展成Qb。觀察圖2，體現(xiàn)醫(yī)院針對醫(yī)療資源的供給情況，也就是在患者沒有接受社會醫(yī)療保險時，醫(yī)療組織機構(gòu)會出于對患者治療費用的承受能力考量，醫(yī)療資源供給量用Qc，在社會醫(yī)療機構(gòu)對準(zhǔn)患者實施保障后，社會醫(yī)療需求量也會升高至Qd。第三方支付形式的出現(xiàn)，容易降低臨床醫(yī)師與患者的節(jié)約意識，導(dǎo)致二者在臨床治療中，忽視對治療費用、支付能力的考量，從而盲目選取治療價格較高的方案計劃。

2.4 臨床醫(yī)師的防御治療計劃選取

受社會大眾廣泛關(guān)注的醫(yī)療糾紛事件，醫(yī)療事故頻繁發(fā)生，較高的醫(yī)療費用使得治療效果不盡如人意等情況，導(dǎo)致臨床醫(yī)師與患者的關(guān)系日益緊張化，患者容易對臨床醫(yī)師與科學(xué)技術(shù)有著較高的期望，以至于臨床醫(yī)師容易選取防御治療方案，對自我加以保護。也就是為了讓自身承擔(dān)過多的治療失敗責(zé)任，而在臨床治療初期，要求患者展開全身檢查，涉及在患者沒有被確診過程中，要求患者展開檢驗與在確診后重復(fù)檢驗，治療階段支持與引導(dǎo)患者接受手術(shù)，并要求其選擇費用高的藥品與以期，患者也由于第三方支付的保障，樂于接受臨床醫(yī)師的診療方案，導(dǎo)致社會醫(yī)療保險中道德風(fēng)險發(fā)生頻繁。

3 規(guī)避醫(yī)療保險道德風(fēng)險的對策

3.1 加大對醫(yī)保政策的宣傳力度

錯誤的醫(yī)療認知不僅僅存在于社會大眾之中，也有少數(shù)醫(yī)務(wù)工作者缺少醫(yī)療認知，出現(xiàn)這一現(xiàn)象的原因與我國醫(yī)務(wù)工作者職業(yè)教育培訓(xùn)系統(tǒng)不完善存在聯(lián)系，譬如缺少過度應(yīng)用抗生素所造成的危害性認知，針對病毒感染的感冒疾病，也盲目應(yīng)用抗生素治療，使患者體內(nèi)形成抗藥性。為此，加大對社會醫(yī)療保險政策的宣傳力度，提高社會大眾的醫(yī)療意識，使其在思想層面中正確認識醫(yī)患關(guān)系，減少道德風(fēng)險的發(fā)生。除此之外，通過加大對社會醫(yī)療保險的宣傳力度，使社會大眾的預(yù)防意識進一步提升，注重體育運動，避免事前道德風(fēng)險的出現(xiàn)。

3.2 加強對醫(yī)療機構(gòu)的檢查，建立相關(guān)定期和不定期的檢查制度

結(jié)合當(dāng)前社會醫(yī)療保險的具體狀況，遵循“從實際出發(fā)，腳踏實地”的思想觀念，學(xué)習(xí)與借鑒西方國家醫(yī)療保險立法的成功案例，積極構(gòu)建符合社會發(fā)展、具有中國特色的社會醫(yī)療保險法律機制，建立完善的社會醫(yī)療保險配套制度。運用法律政策，對社會醫(yī)療保險中醫(yī)療服務(wù)組織、參保者以及社會醫(yī)療保險管理部門等加以約束，降低道德風(fēng)險的發(fā)生概率，凈化社會醫(yī)療保險環(huán)境。同時，相關(guān)監(jiān)管部門加強對醫(yī)療機構(gòu)的檢查力度，并制定有關(guān)定期與不定期的檢查機制，杜絕社會醫(yī)療保險道德風(fēng)險的發(fā)生，對于查處的違法行為加以嚴懲，從實質(zhì)上解決社會醫(yī)療保險中道德風(fēng)險問題的發(fā)生。

3.3 政府及有關(guān)管理機構(gòu)加強對藥品市場改革的力度

為了改善社會醫(yī)療保險中道德風(fēng)險問題，政府及有關(guān)管理機構(gòu)應(yīng)該加強對藥品市場改革力度，提高社會醫(yī)療保險組織機構(gòu)的監(jiān)管效率，才能凈化社會醫(yī)療保險市場，形成良好的社會風(fēng)氣，減輕財政負擔(dān)。提高社會醫(yī)療保險組織機構(gòu)的監(jiān)管效率，可從以下幾點入手：第一，加強醫(yī)保人才的培養(yǎng)。社會醫(yī)療保險中市場定位、風(fēng)險預(yù)估、支付形式、保障機制以及醫(yī)療組織機構(gòu)評價等工作都需要較高的專業(yè)性，組建一支掌握保險知識、醫(yī)學(xué)知識、法律知識的專業(yè)型人才團隊，可保障社會醫(yī)療保險組織機構(gòu)的監(jiān)管效率，也是管控道德風(fēng)險的主要方式。第二，加大對社會醫(yī)療保險費用的監(jiān)管。我國審計行政管理部門設(shè)立社會醫(yī)療保險基金審查組織，聘請專門的工作者對社會醫(yī)療保險基金的應(yīng)用情況進行審查。利用定性與定量相互融合的評估方式，對社會醫(yī)療保險管理部門、社會醫(yī)療保險定點機構(gòu)的執(zhí)行社會醫(yī)療保險政策、履行合約、經(jīng)辦服務(wù)等方面展開客觀評估。采取定期或不定期巡查、審查方式，對社會醫(yī)療保險經(jīng)辦組織進行書面材料報送、問卷實踐、接受舉報投訴等審查管理。根據(jù)評估結(jié)果，對其實施相應(yīng)的懲戒措施，使出現(xiàn)的道德成本進一步升高。除此之外，學(xué)習(xí)與效仿日本“第三方審核制度”，制定有效的費用審核制度。日本醫(yī)療機構(gòu)組織需要定期把醫(yī)療結(jié)算清單送至社會醫(yī)療保險管理部門，社會醫(yī)療保險部門委托醫(yī)療費用支付基金組織與國民健康保險組織進行聯(lián)合審核;醫(yī)療組織機構(gòu)費用結(jié)算清單通過審查不存在錯誤之后，由社會醫(yī)療保險部門通知設(shè)立于全國各地的醫(yī)療費用支付基金組織和國民健康保險組織聯(lián)合部門，向醫(yī)院、診所等地支付相應(yīng)的醫(yī)療費用。第三，形成完善的社會醫(yī)療保險組織機構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)組織的一體化模式。此種模式主要由保險組織開設(shè)自己合約醫(yī)院與招收臨床醫(yī)師，以便為參保者提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，對社會醫(yī)療保險中道德風(fēng)險加以控制，改變過去社會醫(yī)療保險“注重治療忽視預(yù)防”的現(xiàn)象，進一步降低醫(yī)療費用的支出。根據(jù)研究調(diào)查表明，現(xiàn)階段美國醫(yī)療費用增長效率減弱，管理型社會醫(yī)療保險機制發(fā)揮重要的作用，相較于傳統(tǒng)的社會醫(yī)療保險，可使醫(yī)療費用下降10%-20%左右。

4 結(jié)束語

綜上所述，在社會醫(yī)療保險不斷完善發(fā)展的今天，為了更好地控制道德風(fēng)險的發(fā)生，需要從社會醫(yī)療保險參保者與醫(yī)療組織機構(gòu)入手，加大對社會醫(yī)療保險政策的宣傳力度，提高參保者的預(yù)防意識，從而減少社會醫(yī)療保險中道德風(fēng)險的發(fā)生，并制定有關(guān)定期與不定期的檢查機制，做好對社會醫(yī)療組織機構(gòu)的檢查工作，對于存在的道德風(fēng)險加以懲處，杜絕道德風(fēng)險的發(fā)生，為促進社會和諧穩(wěn)定發(fā)展奠定良好開端。

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