健脾疏肝方聯(lián)合恩替卡韋治療乙型肝炎肝硬化的臨床效果

宛 月，孟 巖，陳 卓，王媛媛

（遼寧省錦州市中心醫(yī)院感染科，錦州 121000）

肝硬化是以肝組織彌漫性纖維化，再生結(jié)節(jié)和假小葉形成為特征的一種進(jìn)行性慢性肝病。肝硬化分為代償期和失代償期，代償期的肝硬化患者主要臨床癥狀為乏力、腹脹、肝掌及輕度黃疸等，失代償期的肝硬化主要臨床癥狀為消化道出血、腹水、肝性腦病，后期發(fā)展為肝癌，最終危及患者的生命安全。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在我國大多數(shù)乙型肝炎患者最終會發(fā)展為肝硬化[1]，因此乙型肝炎是肝硬化患者的主要病因和獨(dú)立危險(xiǎn)因素。乙型肝炎肝硬化的發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與炎性因子水平表達(dá)有關(guān)系[2]。目前，對于乙型肝炎肝硬化患者的主要治療方法是采用抗病毒基礎(chǔ)上聯(lián)合保肝利尿及糾正低蛋白等對癥治療。恩替卡韋是核苷類抗病毒藥物，能夠有效的抑制乙型肝炎病毒的復(fù)制，保護(hù)肝臟細(xì)胞，延緩病情的進(jìn)一步惡化[3]，國內(nèi)、外臨床實(shí)踐均推薦恩替卡韋作為乙型肝炎肝硬化治療的一線抗病毒藥物。雖然能夠改善乙型肝炎肝硬化患者的臨床癥狀，但是抗纖維化的效果不理想，目前缺乏特效的西醫(yī)抗纖維化藥物。隨著中醫(yī)藥的快速發(fā)展，有研究表明中醫(yī)藥在治療肝硬化患者的纖維化方面有著獨(dú)特的優(yōu)勢[4]。大多數(shù)學(xué)者研究中醫(yī)藥治療乙型肝炎肝硬化的相關(guān)文獻(xiàn)多是以臨床治療效果、肝功能、肝臟纖維化指標(biāo)作為觀察指標(biāo)，而把血清炎性因子水平作為觀察指標(biāo)進(jìn)行比較的文獻(xiàn)較少，本研究旨在探討乙型肝炎肝硬化患者在應(yīng)用恩替卡韋的基礎(chǔ)上加用健脾疏肝方對臨床治療效果及肝功能、肝臟纖維化指標(biāo)、炎性因子水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017 年6 月至2018 年12 月遼寧省錦州市中心醫(yī)院感染科門診及住院收治的60 例乙型肝炎肝硬化患者為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為治療組及對照組，每組30 例，其中健脾疏肝方聯(lián)合恩替卡韋組（治療組）中男17 例、女13 例，平均（47.41±5.41）歲，乙型肝炎病程平均（11.28±1.39）年，肝硬化病程平均（3.14±0.47）年；單純恩替卡韋組（對照組）中男19 例、女11 例，平均（48.26±6.16）歲，乙型肝炎病程平均（11.36±1.28）年，肝硬化病程平均（3.15±0.67）年。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，參與研究患者和家屬均簽署知情同意書，兩組性別、年齡、乙型肝炎病程、肝硬化病程一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）均符合中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會和中華醫(yī)學(xué)會感染學(xué)分會制定的《慢性乙型肝炎防治指南》（2015 版）關(guān)于慢性乙型肝炎的診斷；（2）患者病史、體征、腹部彩超、肝臟CT、肝功能等檢查指標(biāo)，符合乙型肝炎肝硬化的診斷；（3）谷丙轉(zhuǎn)氨酶（glutamic-pyruvic transaminase,ALT）＞70 U/L，總膽紅素（total bilirubin，TBIL）＞34.2 μmol/L。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）合并其他肝炎引發(fā)的肝硬化患者；（2）合并嚴(yán)重的心臟、腎臟、呼吸等系統(tǒng)原發(fā)病和精神病患者；（3）生命體征不穩(wěn)定者；（4）對本次研究用藥有過敏的患者；（5）妊娠期或哺乳期婦女；（6）來本院就診前2 周曾服用過抗病毒藥物、免疫調(diào)節(jié)劑的患者。

1.3 治療方法

對照組患者給予口服恩替卡韋片（蘇州東瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20100129，0.5 mg/片），進(jìn)行治療，1片/次/d，共治療6個月。

治療組在給予口服恩替卡韋治療的基礎(chǔ)上給予健脾疏肝方（院內(nèi)協(xié)定健脾疏肝顆粒：黃芪、桃仁、當(dāng)歸、茯苓、白芍、丹參、甘草、白芥子、延胡索、肉桂），制成免煎顆粒沖劑，1劑/次，2次/d，用溫開水沖服，持續(xù)用藥治療6個月。

兩組同時進(jìn)行常規(guī)保肝及支持治療，低鹽飲食（2 g/d），并囑患者注意休息，糾正酸堿平衡及水電解質(zhì)紊亂。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）臨床癥狀的評定：治療6 個月后患者腹脹、乏力、腹痛臨床癥狀緩解情況評定。（2）肝功能指標(biāo)：治療前、治療6 個月后，采集患者空腹靜脈血4 mL，3 000 r/min 離心10 min，離心半徑3 cm 取血清，用HITACHI LABOSPECT008AS 全自動生化分析儀檢測ALT、谷草轉(zhuǎn)氨酶（glutamic-oxalacetic transaminase,AST）數(shù)值、TBIL 及凝血酶原活動度（prothrombin activityprothrombin time activity,PTA)等肝功能指標(biāo)，檢測方法為酶聯(lián)免疫吸附法，所有試劑均購自北京九強(qiáng)生物技術(shù)股份有限公司。（3）肝臟纖維化指標(biāo)：治療前、治療6 個月后，血清采集同上，冷藏保存統(tǒng)一送到廣州金域醫(yī)學(xué)集團(tuán)股份有限公司沈陽分公司檢測透明質(zhì)酸（hyaluronic acid,HA）、層黏蛋白（laminin,LN）、Ⅳ型膠原蛋白（colla‐genⅣ?C）、Ⅲ型前膠原（procollagen，PCⅢ）數(shù)值。（4）炎性因子水平的測定：治療前、治療6個月后，血清采集同上，用HITACHI LABOSPECT008AS 全自動生化分析儀檢測血清白細(xì)胞介素（IL）-6、IL-31、轉(zhuǎn)化生長因子-β1（TGF-β1）及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）含量，檢測方法為酶聯(lián)免疫吸附法，所有試劑均購自北京九強(qiáng)生物技術(shù)股份有限公司。（5）肝臟影像學(xué)指標(biāo)的檢測：治療前、治療6 個月后，彩色多普勒超聲儀（N1500,沈陽東軟醫(yī)療系統(tǒng)有限公司）進(jìn)行檢測，相關(guān)指標(biāo)為門靜脈內(nèi)徑（Dpv）、脾厚度及脾靜脈內(nèi)徑（Dsv）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分率（%）表示，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床癥狀緩解情況比較

治療前，兩組患者臨床癥狀比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者臨床癥狀均較治療前明顯緩解（P＜0.05），并且治療組患者臨床癥狀緩解程度明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者肝功能治療后的比較

治療前，兩組患者ALT、AST、TBIL 及PLT 水平標(biāo)記，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者ALT、AST 及TBIL 水平均較治療前下降，PTA 水平較治療前升高（P＜0.05），并且治療組患者ALT、AST及TBIL水平明顯低于對照組，PTA水平明顯高于對照組（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者肝纖維化指標(biāo)治療前、后的比較

治療前，兩組患者HA、LN、Ⅳ?C 及PCⅢ水平的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者HA、LN、Ⅳ?C 及PCⅢ水平均較治療前明顯下降（P＜0.05），并且治療組患者HA、LN、Ⅳ?C 及PCⅢ水平明顯低于對照組（P＜0.05），見表3。

2.4 兩組患者炎性因子水平治療前/后的比較

治療前，兩組患者炎性因子IL-6、IL-31、TGF-β1及TNF-α 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者炎性因子IL-6、IL-31、TGF-β1 及TNF-α 水平均較治療前明顯下降（P＜0.05），并且治療組患者炎性因子水平明顯低于對照組（P＜0.05），見表4。

2.5 兩組患者肝臟影像學(xué)指標(biāo)治療前、后的比較

治療前，兩組患者肝臟影像學(xué)指標(biāo)水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者肝臟影像學(xué)指標(biāo)水平均較治療前明顯下降（P＜0.05），并且治療組患者肝臟影像學(xué)指標(biāo)水平明顯低于對照組（P＜0.05），見表5、圖1。

表1 兩組患者治療前、后臨床癥狀的比較 n（%）

表2 兩組患者治療前、后肝功能的比較 ±s

表2 兩組患者治療前、后肝功能的比較 ±s

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

表3 兩組患者肝纖維化指標(biāo)治療前后的比較 ±s

表3 兩組患者肝纖維化指標(biāo)治療前后的比較 ±s

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

表4 兩組患者炎性因子水平治療前后的比較 ±s

表4 兩組患者炎性因子水平治療前后的比較 ±s

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

表5 兩組患者肝臟影像學(xué)指標(biāo)治療前后的比較 ±s

表5 兩組患者肝臟影像學(xué)指標(biāo)治療前后的比較 ±s

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

圖1 治療組患者治療前、后脾厚度、Dpv、Dsv對比圖

3 討論

乙型肝炎病毒是可以通過血液傳播、垂直傳播和性接觸傳播的高傳染性病毒。它對人類的危害不僅在于它高強(qiáng)度的傳染性，而且還可以導(dǎo)致肝硬化甚至于肝癌［5］。乙型肝炎病毒是肝硬化甚至是肝癌的主要病因，乙型肝炎病毒在機(jī)體持續(xù)復(fù)制，導(dǎo)致機(jī)體免疫功能下降，在免疫細(xì)胞清除乙型肝炎病毒時，同時病毒也在不斷損害肝臟細(xì)胞，引起炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致肝小葉結(jié)構(gòu)紊亂，肝纖維化慢慢加重，最終形成肝硬化［6-7］。對于乙型肝炎肝硬化公認(rèn)的治療關(guān)鍵是抗病毒治療，只要患者符合適應(yīng)癥且條件允許就應(yīng)進(jìn)行規(guī)范的抗病毒治療。恩替卡韋是鳥嘌呤核苷類物質(zhì)，是臨床最為常見的抗乙型肝炎病毒藥物，對HBV 病毒的發(fā)展復(fù)制有強(qiáng)大的抑制作用，通過抑制HBV 病毒多聚酶，對HBV 病毒的復(fù)制進(jìn)行阻斷，達(dá)到治療乙型肝炎的目的。恩替卡韋具有較低的耐藥率、變異率和不良反應(yīng)發(fā)生率和較高的安全性，是目前乙型肝炎肝硬化患者的主要抗病毒治療方法之一。但是單一的抗病毒治療并不能改善所有肝硬化患者的纖維化進(jìn)程。西藥在抗纖維化藥物方面的選擇基于治療靶點(diǎn)，研究報(bào)道已酮可可堿、吡格列酮可緩解脂肪性肝纖維化［8-9］，但在臨床并沒有廣泛應(yīng)用。中醫(yī)藥物具有多靶點(diǎn)，多成分、多途徑的整體調(diào)理作用，因此在抑制纖維化方面有一定的優(yōu)勢［10］。按照肝硬化的臨床特點(diǎn)，在中醫(yī)學(xué)應(yīng)歸屬于“積聚”、“膨脹”等范疇，其損害部位主要是肝、脾二臟，因此治療原則為健脾疏肝方。健脾疏肝方具有養(yǎng)血健脾、疏肝解郁的功效，對于治療乙型肝炎肝硬化有積極有效的療效［11］。

本研究顯示，治療后兩組的臨床癥狀、肝臟影像學(xué)指標(biāo)、ALT、AST、TBIL、PTA、HA、LN、Ⅳ?C 及PCⅢ的水平均較治療前改善，且治療后的治療組的臨床癥狀、肝臟影像學(xué)指標(biāo)、ALT、AST、TBIL、HA、LN、Ⅳ?C及PCⅢ的水平低于對照組，PTA水平高于對照組（P＜0.05）。ALT、AST、TBIL、PTA、肝臟影像學(xué)指標(biāo)是反應(yīng)肝實(shí)質(zhì)損傷及預(yù)后的有效指標(biāo)，HA、LN、Ⅳ?C 及PCⅢ的水平變化則與肝纖維化嚴(yán)重程度密切相關(guān)［12?13］，Ⅳ-C 是4 個指標(biāo)中最早反映肝臟纖維化程度的指標(biāo)，HA 是間質(zhì)細(xì)胞合成的一種高分子多糖，HA 在肝臟內(nèi)皮細(xì)胞攝取、降解，如果肝臟細(xì)胞受損后會導(dǎo)致HA降解減少，血中HA水平升高，所以HA 既是可以反映肝纖維化程度的重要指標(biāo)也可以反映肝臟細(xì)胞的受損程度［14-15］。LN由內(nèi)皮細(xì)胞合成，正常情況下體內(nèi)LN 水平較低，但是當(dāng)肝臟發(fā)生纖維化時，體內(nèi)的LN 明顯沉積，血中LN 水平也升高。膠原蛋白的含量在肝硬化時會從正常的10%上升到50%，在肝硬化患者早期以Ⅲ型為主，故PCⅢ被認(rèn)為是監(jiān)測肝硬化的血清學(xué)指標(biāo)之一［16］，PCⅢ水平越高，說明肝臟纖維化程度越嚴(yán)重。本研究結(jié)果提示健脾疏肝方與恩替卡韋的聯(lián)合治療可以進(jìn)一步改善肝臟，對于促進(jìn)肝功能的恢復(fù)及延緩肝臟纖維化病程具有一定的臨床意義。考慮其原因?yàn)榻∑⑹韪畏街悬S芪補(bǔ)氣益血功效，現(xiàn)代藥理顯示黃芪可以使機(jī)體免疫力得到顯著提高［17］，明顯緩解肝硬化患者的消瘦乏力，起到保肝降酶的作用；桃仁具有活血化瘀的作用，能夠使肝臟內(nèi)的血流量增加，促進(jìn)肝細(xì)胞新陳代謝，從而緩解病毒對肝臟的免疫損害，起到抗纖維化作用，減緩肝硬化的進(jìn)程；丹參活血化瘀，可以提高肝內(nèi)免疫功能，減少肝臟細(xì)胞壞死，抑制肝臟纖維化，延緩肝硬化病程的進(jìn)展；白芍具有養(yǎng)血斂陰，平肝止痛的作用，能夠調(diào)節(jié)免疫、抗炎保肝；甘草具有補(bǔ)氣益氣的作用，能夠提高T、B 淋巴細(xì)胞的免疫功能，抑制HBVDNA 的復(fù)制，降低血清轉(zhuǎn)氨酶水平，肝細(xì)胞過氧化脂質(zhì)及血清游離脂肪酸含量能夠明顯降低［18］，從而達(dá)到抑制脂質(zhì)過氧化對肝細(xì)胞微粒體的損害；當(dāng)歸可以明顯減輕肝細(xì)胞炎癥反應(yīng)，使血清轉(zhuǎn)氨酶能夠明顯下降，修復(fù)及改善肝臟多項(xiàng)病理學(xué)改變，肝細(xì)胞的功能得到恢復(fù)，同時對肝細(xì)胞蛋白質(zhì)、DNA 的合成也有顯著效果，肝內(nèi)膠原含量明顯減少，實(shí)現(xiàn)肝細(xì)胞保護(hù)作用，達(dá)到抗纖維化效果［19］。

此外本研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)治療后，治療組患者炎性因子IL-6、IL-31、TGF-β1 及TNF-α 水平明顯低于對照組（P＜0.05）。既往已有研究表明，肝硬化的形成與發(fā)展是由于肝硬化患者體內(nèi)存在不同程度的腸源性內(nèi)毒素血癥，能夠激活機(jī)體釋放大量IL-6、IL-31、TGF-β1 及TNF-α 等炎性因子的釋放，加快肝硬化的進(jìn)程，肝臟中的TNF-α 也可導(dǎo)致IL-6 導(dǎo)致更多的炎性因子的生成。因此能夠誘導(dǎo)瀑布式的炎癥級聯(lián)反應(yīng)［20］，進(jìn)一步加重患者病情的進(jìn)展。本研究中兩組患者治療前炎性因子IL-6、IL-31、TGF-β1及TNF-α 水平明顯升高，說明乙型肝炎肝硬化患者體內(nèi)存在炎癥狀態(tài)，IL-6、IL-31、TGF-β1及TNF-α炎性因子水平可以反應(yīng)肝組織的損傷及炎性程度。本研究結(jié)果顯示，治療后治療組患者炎性因子IL-6、IL-31、TGF-β1 及TNF-α 水平改善程度明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），表明治療組乙型肝炎肝硬化患者的炎癥狀態(tài)得到更好的控制，這是由于健脾疏肝方有養(yǎng)血健脾、疏肝解郁的功效，能夠提高肝臟血液的供應(yīng)，降低IL-6和IL-31水平，抑制TGF-β1和TNF-α過度表達(dá)，控制肝星狀細(xì)胞的增殖和細(xì)胞外基質(zhì)的形成，減少肝細(xì)胞器的損傷，使肝細(xì)胞的代謝及分泌功能得到恢復(fù)。

綜上所述，肝硬化是目前臨床治療的難點(diǎn)，單純的西藥治療效果并不理想，為了進(jìn)一步取得更好的治療效果及提高患者的生存率應(yīng)該充分發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢，標(biāo)本兼治。健脾疏肝方聯(lián)合恩替卡韋治療乙型肝炎肝硬化患者具有明顯的臨床療效，可能與健脾疏肝方可以延緩患者炎癥狀態(tài)、改善肝功能及延緩肝臟纖維化進(jìn)程相關(guān)。本研究的局限性在于臨床病例較少，治療及隨訪的時間比較短，有可能影響觀察結(jié)果，有待于今后進(jìn)一步擴(kuò)大病例樣本，增加治療及隨訪的時間，使研究更有說服力。