肝臟手術中脈壓變異率和中心靜脈壓相關性研究*

梁超琴，張光英，林成新△

(1.廣西醫科大學附屬武鳴醫院麻醉科，武鳴 530199；2.廣西醫科大學第一附屬醫院麻醉科，南寧 530021）

肝臟手術因時間長、創傷大、出血多和肝臟功能受損等特點，給麻醉管理帶來了極大的挑戰。因此，液體輸注管理是肝臟手術麻醉管理的重要組成部分。近20年來，大多數的肝腫瘤切除或肝部分切除術都應用控制性低中心靜脈壓（controlled low central venous pressure，CLCVP）技術，降低靜脈壓，減少術中失血，然而使中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）降低時，動脈血壓也會隨著降低，長時間低血壓容易導致重要器官灌注不足，而輸液量過少會導致組織灌注不足，影響患者的預后。因此，需要更可靠的指標來指導肝切除術中的輸液管理，近年來，在目標導向液體治療中，國內、外研究較多的是每搏變異度（strok volume variation，SVV），SVV 與CVP 比較更能準確地反映患者的血容量狀態。已有研究證實，SVV 與動脈脈壓變異率(pulse pressure variation，PPV)具有相關性[1]。PPV 是微創的、動態功能性的指標，研究表明，它可以更好地反映血容量的變化[2]，本研究旨在肝臟手術中容量變化時觀察PPV和CVP之間的變化關系，探討PPV能否作為肝臟手術中容量管理的有效的監測指標，現將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2018 年9 月至2019 年2 月廣西醫科大學第一附屬醫院肝膽外科收治的開放性肝腫瘤或肝部分切除患者31例，術前簽署麻醉知情同意書及急性等容性血液稀釋同意書。納入標準：（1）年齡30～65歲，體重指數（Ibm）＜30 kg/m2；（2）所有手術體位均為平臥位；（3）ASA 分級Ⅰ或Ⅱ級。排除標準：（1）術前有嚴重肺部感染，血紅蛋白（Hb）＜100 g/L及嚴重凝血功能障礙患者；（2）有心律失常和有嚴重的心、腦、肺疾病的患者；（3）有麻醉藥物過敏史的患者；（4）橈動脈置管前檢查Allen 試驗陽性的患者；（5）術中并發大出血的病例。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法入手術室后建立上肢靜脈通路，給予羥乙基淀粉130/40 氯化鈉注射液靜脈輸注，輸液速度5 mL/(kg·h)。留置導尿管觀察尿量。連接監護儀監測血壓（BP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）和心電圖（ECG）。局麻下用20G 穿刺針進行橈動脈置管后連接壓力換能器測量有創血壓，調出PPV值，壓力傳感器水平于腋中線，調零至大氣壓。超聲引導下放置右頸內靜脈導管并連接壓力效能器監測CVP。連接麻醉深度監測腦電雙頻譜指數（BIS）。

1.2.2 麻醉誘導丙泊酚血漿靶控誘導濃度2.0～3 μg/mL，瑞芬太尼血漿靶控誘導濃度2.0～3.5 ng/mL。BIS 值下降到60%以后，給予順阿曲庫銨0.15 mg/kg靜推，3min起效后給予1%丁卡因2 mL表麻后行氣管內插管，連接Ohmeda 麻醉機間歇正壓通氣，設定潮氣量8～10 mL/kg，通氣頻率10～12 次/ min，吸呼比1∶2，通過調整呼吸頻率維持呼氣末二氧化碳分壓4.67～6.00 kPa。

1.2.3 麻醉維持血漿靶控輸注丙泊酚濃度1.5～2 μg/mL，靶控輸注瑞芬太尼濃度2～5 ng/mL，吸入七氟烷濃度1%～2%，連續泵注右美托咪啶0.3 μg/(kg·h)，術中維持肌肉松弛采用順阿曲庫銨間歇靜推0.1 mg/kg，間隔時間約40 min。麻醉深度BIS值維持在40%～60%。當術中心室率低于50次/min時，靜注阿托品0.5 mg；當收縮壓（SBP）＜12.0 kPa 時，給予100～200 mL 液體量5 min 內快速輸注，必要時給予小劑量麻黃堿5 mg。或尿量低于1 mL/（kg·h），給予速尿靜注，先從小劑量5 mg 開始給，根據尿量情況再繼續追加，維持尿量大于1 mL/（kg·h）。

1.2.4 急性血液稀釋方法采血量：估計全身血容量（EBV）=體重（kg）×n（女65 mL，男70 mL），取5%的EBV，采血時膠體液輸注，速度7 mL/（kg·h）。

1.2.5 術中容量管理肝臟腫瘤切除前實施控制性降低CVP，嚴格限制液體入量，輸液速度控制在2～4 mL/（kg·h），當降低CVP的效果欠佳時，給予連續靜脈泵注硝酸甘油0.1～2.0 μg/(kg·min)，使CVP＜0.490 kPa。如果CVP 仍然控制不理想，給予靜注速尿，從小劑量5 mg 開始給予，維持尿量＞1 mL/（kg·h）；如果術中SBP＜12.0 kPa，給予100～200 mL液體量5 min 內快速輸注，必要時給予小劑量麻黃堿5 mg。術中Hb＜80 g/L，先回輸自體血，根據術中監測Hb 及失血情況，Hb 仍然低于80 g/L，申請輸注濃縮紅細胞，輸注濃縮紅細胞＞4 U，申請輸注血漿400 mL。術中進行血氣分析，使酸堿平衡和電解質指數維持在正常范圍。腫瘤切除后，快速輸液2∶1比例的晶體液和膠體液，輸液速度10 mL/（kg·h），使CVP＞0.490 kPa，有利于腫瘤切除后止血。手術結束前30 min 根據BIS 值停藥，手術結束時給予枸櫞酸芬太尼0.1 mg靜脈注射，鹽酸托烷司瓊5 mg靜脈注射后送麻醉恢復室復蘇。

1.3 觀察指標

記錄患者術中一般情況，記錄每例患者動脈采血量，記錄4個不同時間點的HR、BP、CVP、PPV值。T0：麻醉誘導后采取自體血之前；T1：采自體血后；T2：腫瘤切除前控制CVP＜0.490 kPa，時間點是開始切除腫瘤之前。因有部分病人難以將CVP 降低至0.490 kPa以下，因此這部分病人的數據取腫瘤切除前CVP 能降到最低值時對應的PPV 值；T3：腫瘤切除后CVP＞0.490 kPa，時間點約在腫瘤切除后1 h。觀察以上4 個時間點相對應的HR、BP、PPV、CVP值。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0 統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，治療前、后比較采用單因素重復測量方差分析方法，相關性分析采用Pearson相關分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 采血前、后CVP與PPV相關性分析結果

采血前、后CVP及對應的PPV 之間存在線性關系。相關系數r=?0.434，P＜0.001，回歸方程：y=21.319?1.506x，P＜0.001，表明在采血前和采血后PPV 和CVP 之間存在中等程度相關性（r=?0.434），見圖1。

2.2 腫瘤切除前、后CVP與PPV相關性分析結果

腫瘤切除前、后CVP及對應的PPV 相關性較高（r=?0.7）。相關系數r=?0.7，P＜0.001 回歸方程：y=24.292?2.543x，P＜0.001，回歸線上CVP 對應均值點0、0.098、0.196、0.294、0.392、0.490、0.588、0.686、0.784、0.883 kPa 時，PPV 分別對應的均值點分別為24.292%、21.839%、19.386%、16.933%、14.48%、12.027%、9.574%、7.121%、4.668%、2.215%。根據方程可知，將CVP 控制小于0.490 kPa 時PPV 大于12%，見圖2。

圖1 采自體血前、后CVP與PPV相關性分析圖

圖2 腫瘤切除前后CVP與PPV相關性分析圖

2.3 容量變化前、后血流動力學比較結果

平均動脈采血量(298±70.03) mL，采血時平均膠體輸注量(140.37±20.6)mL，容量變化時除舒張壓外CVP、PPV、HR、SBP前、后比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 患者血流動力學參數的變化 ±s

表1 患者血流動力學參數的變化 ±s

3 討論

CVP 是傳統的監測指標，肝臟手術為減少出血臨床上常常使用控制性降低CLCVP，很多研究支持CLCVP不僅可減少肝葉切除術患者的術中出血量，并且也能夠保持機體有效的氧供需平衡。但也有研究顯示，CLCVP麻醉可能導致器官低灌注和氧代謝失衡，并不能降低出血量，也不能降低患者術后病死率，因此，臨床應用利弊仍存在爭議[3]；Gurusa‐my 等［4］通過薈萃分析發現，即使CLCVP 可減少患者術中出血量和異體血輸注量，也并不能改善患者的圍術期病死率和患者的遠期預后，出現以上原因可能為術中CVP監測受眾多因素影響，導致監測結果不準確。PPV 是最新的一種微創、動態功能性血流動力學指標。PPV 反映的是血容量狀態與心功能之間的關系，相關研究顯示，PPV 可以很好地動態監測循環狀態，使機體有效循環容量和心臟做功處在最佳的平衡狀態[5]，PPV 可以反映左心室每搏輸出量，并用于指導容量治療，PPV 與液體反應性之間的關系大于SVV[2]。本研究結果顯示，PPV 與CVP 之間存在線性關系，PPV 能作為肝臟手術中容量管理的有效的監測指標。

PPV 與CVP 的Pearson相關性分析可見，PPV與CVP 之間存在負相關關系（P＜0.05），即CVP 處于較低水平時，PPV 處于較高的水平狀態，擴容后CVP上升PPV值下降，表明PVV可以實時地反映患者的血容量狀態。這與其他學者得出的結論一致的［6-7］。采血前、后PPV 與CVP 存在中等程度相關性，這可能是由于采血量較少，僅為血容量的5%，且采血的同時輸注膠體液，因此全身容量變化不大，CVP變化不大。

肝切除期間通過限制液體量等措施使CVP 降低時，此時容量變化較大，PPV 值升高明顯；腫瘤切除后將自體血回輸，并快速輸注晶體液和膠體液，使CVP＞0.490 kPa 時，PPV 值下降明顯，因此，CVP與PPV 相關性較高（圖2），從圖2 可以看出，橫坐標上的CVP 為0.490 kPa 對應縱坐標上PPV 的平均值為12.027%。這與其他學者把12%作為擴容治療的臨界值的結論是基本一致的［8-9］。當血容量充足時，參考范圍PPV＜12%，當全身容量不足時，PPV值升高。當CVP 值落在0～0.490 kPa 低水平時，PPV 值處于大于12%高水平位。本研究以肝腫瘤切除術病人為研究對象是因為有較多的臨床研究表明，在肝切除術中，聯合使用急性等容量血液稀釋和控制性低中心靜脈可以顯著減少術中出血和同種異體輸血[10]，同時容量變化較大，利于實驗；本研究結果表明，PPV 與CVP 之間有相關性，因此在肝臟手術中，當CVP 監測結果有疑問時可以通過PPV 來判斷當前容量狀態，高PPV 與低CVP 結合指導肝臟手術的容量管理是否更精準還需更多的大樣本的臨床研究。

CVP 值減小0.098 kPa，PPV 值的變化增加，HR也出現相應變化，而舒張壓無明顯變化，在不同時間點的容量狀態的HR、BP、PPV與CVP進行兩兩比較時PPV與CVP的差異是一致的，表明PPV可以實時的反應患者當前的容量狀態。

PPV 也受到很多因素影響，正壓通氣的參數包括潮氣量、通氣模式、體位、手術方式、外周血管阻力、心律失常、胸腹內壓力等[11]。PPV 來源于心肺相互作用，潮氣量偏小時，心肺的相互作用減弱不足以引起胸內壓力的顯著變化，PPV 的準確性會受到影響[12]。潮氣量為8～12 mL/kg 時，PPV 能準確預測液體反應。PPV 能預測對容量治療的反應性，但確切閾值并不明確，在臨床上的應用也具有一定的局限性。

綜上所述，在肝臟手術中實施控制性降低中心靜脈壓時所測得的PPV 和CVP之間具有相關性，將CVP 控制在小于0.490 kPa水平時PPV 值大于12%。能否通過控制PPV 進行容量管理達到通過控制CVP 進行容量管理一樣的減少肝臟手術出血的效果尚待進一步臨床觀察研究。