案例—問題驅動式教育對維持性血液透析患者并發癥防控及自我管理能力的影響

史桂花 李巧巧 楊潔

維持性血液透析是替代治療終末期腎病的重要方法，基于彌散、滲透、對流及超濾原理，實現對機體代謝廢物的及時、有效清除，調節水電解質平衡，以改善生存質量[1]。相關研究數據顯示[2]，我國現有終末期腎病患者突破了300萬例，年增長率約為15%，其中超過85%的患者需依靠維持性血液透析維持生命，而國內每年行透析治療的患者僅30萬左右。因維持性血液透析治療屬于創傷性操作，加之腎臟內毒素累積，機體免疫力下降，且患者疾病認知不足、自我管理能力低下，極易引發相關并發癥[3]。案例—問題驅動式教育通過分析臨床案例、提出相關問題，促進患者主動學習相關知識，提升自護能力，強化風險防控意識。研究在維持性血液透析患者中應用案例—問題驅動式教育，探究其對并發癥防控及自我管理能力的影響，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇醫院2017年6月—2019年10月收治的維持性血液透析患者160例為研究對象。納入條件：臨床診斷確定行維持性血液透析治療；透析時間≥3個月，每周2～3次；認知、溝通能力良好；無其他臟器功能異常；簽署知情同意書。排除條件：既往有精神類疾病史；伴有慢性感染性疾??；伴有凝血功能障礙或免疫系統疾??；出現嚴重性感染癥狀。按兩組患者性別、年齡、透析時長、原發病具有可比性的原則分為對照組和觀察組，每組80例。對照組男65例，女15例；年齡56.36±3.67歲；透析時長：3～12個月55例，＞12個月25例；原發?。郝阅I小球腎炎24例，慢性間質性腎病11例，高血壓腎動脈硬化15例，其他30例。觀察組男67例，女13例；年齡56.74±3.41歲；透析時長：3～12個月56例，＞12個月24例；原發病：慢性腎小球腎炎22例，慢性間質性腎病10例，高血壓腎動脈硬化13例，其他35例。

1.2 干預方法

對照組采取常規健康教育，包括口頭介紹病情、說明血液透析原理；發放維持性血液透析治療健康手冊，說明手冊閱讀要點及計劃；了解患者的維持性血液透析知識水平，據此改進健康教育計劃。觀察組在常規健康教育基礎上加以案例-問題驅動式教育，具體如下。

1.2.1 問題驅動教育

1.2.1.1 經驗總結式提問 挑選8名透析時長≥20個月、未出現嚴重并發癥，且自我管理能力評分≥64分的維持性血液透析患者，即“高資歷患者”，通過經驗交流，總結得到血液透析期自我管理中所遭遇或存在的問題，包括“維持性血透期自我管理要點”“維持性血透期自護影響因素”“維持性血透期疲乏調節措施”“維持性血透期睡眠質量調節措施”“動靜脈內瘺管理要點”等；“高資歷患者”根據經驗總結成果向研究患者提問，如“維持性血透期自我管理要點有哪些”，患者閱讀健康手冊，根據自身經歷答題，如“維持性血透期自我管理要點包括飲食、運動、動靜脈內瘺管理、感染防控”等，“高資歷患者”聽取、評價患者答案，并予以補充，時長 30～ 40 min[4]。

1.2.1.2 主題模擬式教學 護理人員根據維持性血液透析自我管理要點確定情景模擬主題，包括“疲乏調控”“睡眠調節”“動靜脈內瘺管理”等，據此開展模擬演示教學，時長40～60 min。

以“血液透析治療期睡眠質量調節”為例，介紹維持性血液透析患者睡眠障礙現狀，如維持性血液透析患者中睡眠障礙發生率為52.3%～61.9%高于普通人群的10.0%～20.0%；引導分析維持性血液透析患者睡眠質量影響因素，包括軀體癥狀（如皮膚干燥、不安腿綜合征等）、心理因素（如抑郁或焦慮情緒）、血液透析時間及模式等；演示睡眠質量調節措施，包括正念減壓療法、漸進肌肉放松訓練、耳穴貼壓、穴位按摩等，以耳穴貼壓為例，護理人員借助人體穴位圖說明取穴方法，并演示耳穴貼壓操作，患者跟隨練習，選取耳穴包括神門穴、交感穴、內分泌穴、皮質下穴及心穴，醫用膠布粘貼王不留行籽置于所選穴位處，基于示指指腹進行按壓，每穴位1 min，每天2次[5-6]。

1.2.2 案例驅動教育 根據維持性血液透析治療常見并發癥選取典型案例，包括“維持性血液透析醫院感染案例”“維持性血液透析高血壓案例”“維持性血液透析鈣磷代謝紊亂案例”“維持性血液透析內瘺閉塞案例”各1例，介紹典型案例患者臨床資料，并結合相關研究分析并發癥發生的危險因素，說明臨床防控護理措施及配合要求。以“維持性血液透析醫院感染案例”為例，護理人員結合統計數據說明維持性血液透析患者中醫院感染發生率（約14.2%～45.9%），說明醫院感染危害性，如腎功能衰竭加重、引發其他臟器功能衰竭等；介紹案例患者信息，包括性別、年齡、合并基礎疾病、置管留置時間、透析時長、透析頻率、自護能力、抗生素使用情況等；護理人員結合唐利等人研究[7]，引導患者歸納、總結維持性血液透析治療醫院感染的危險因素，包括高齡、合并糖尿病、透析時間長、抗生素不合理使用、置管留置時間長、營養不良、自護能力低水平，分析各因素作用機制；介紹維持性血液透析醫院感染預防護理對策，包括感染風險評估分級、局部按摩熱敷、內瘺監測管理等，并說明感染防控護理配合要求。

1.3 評價指標

1.3.1 并發癥防控效果 維持性血液透析患者常見并發癥有高血壓、鈣磷代謝紊亂、感染、內瘺閉塞，護理人員統計護理干預1個月內各并發癥發生例數，計算并發癥發生率[8-9]。

1.3.2 自我管理能力 護理干預1個月后，采用中文版血液透析病患自我管理量表進行評價，量表Cronbach's α系數為0.87，重測信度為0.86，量表共有4個維度，分別為伙伴關系、問題解決、情緒處理、執行自我護理，共計20個條目，條目采取4級評分法，包括從不、偶爾、經常、總是4級，對應分值1～4分，量表評分高低與自我管理能力強弱一致[10]。

1.4 統計學處理

采用SPSS20.0統計學軟件進行數據分析，計數資料組間率比較采用χ2檢驗；計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用兩獨立樣本的t檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組并發癥發生情況比較

觀察組高血壓、鈣磷代謝紊亂、感染、內瘺閉塞發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組自我管理能力比較

觀察組維持性血液透析自我管理能力量表4維度評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組并發癥發生情況比較

表2 兩組自我管理能力比較（分）

3 討論

相關研究數據指出[11]，超過80%的維持性血液透析患者伴有不同程度的高血壓癥狀，而內瘺術后第1年閉塞發生率達到了52.63%。周敏研究顯示[12]，維持性血液透析患者中并發癥發生率高達30%，經臨床護理干預其發生率仍可達到12%，對生命質量產生了極大影響，臨床應強化護理干預，提升患者自我管理能力及并發癥防控意識。

本研究在維持性血液透析患者中應用案例—問題驅動式教育，結果顯示，觀察組高血壓、鈣磷代謝紊亂、感染、內瘺閉塞發生率低于對照組（P＜0.05），觀察組維持性血液透析自我管理能力量表4維度評分均高于對照組（P＜0.05）。案例—問題驅動式教育強調通過問題引導，促進患者思考相關問題，學習相關知識，并總結相關經驗或技能，結合典型案例進行反思，據此明確自身狀況，實現針對性干預，能顯著改善臨床療效[13]。研究采取經驗總結式提問，由“高資歷患者”總結并提出問題，保證了所提問題的代表性，確保研究問題為患者所關注，增強了學習興趣；經驗總結式提問圍繞“維持性血液透析自我管理”提出問題，涉及多方面內容，有助于明確患者自我管理現況，包括自我管理知識掌握程度、自我管理行為水平；主題模擬式教學根據自我管理要點確定模擬主題，并指導患者模擬演練自護操作，能強化其對自護操作的掌握，全面提升患者自護水平[14]。研究根據維持性血液透析治療期常見并發癥選擇相關典型案例，引導患者分析案例，以了解各并發癥發生率、相關危險因素及各因素作用機制；同時，護理人員說明各并發癥危害性，介紹并發癥臨床護理對策，可提升患者的并發癥防控認知水平及護理配合度，能顯著改善維持性血液透析并發癥防控效果，減少并發癥發生[15]。

綜上所述，案例—問題驅動式教育在維持性血液透析患者中的應用，能改善并發癥防控效果，提升患者自我管理能力。