營養(yǎng)管理對(duì)食管癌同步放化療患者的影響

牛兵 徐欣欣

食管癌是常見的消化道腫瘤，全世界每年約有30萬人死于食管癌，其發(fā)病率和病死率各國差異很大，我國是世界上食管癌高發(fā)地區(qū)之一，每年平均病死約15萬人[1]。食管癌的治療以手術(shù)為主，但患者早期癥狀常不明顯，一旦出現(xiàn)進(jìn)行性咽下困難典型臨床癥狀，則進(jìn)入食管癌中晚期，手術(shù)治療困難，即便手術(shù)前5年生存率也難以令人滿意。中晚期食管癌的治療以同步放化療為主要治療方案，但患者難以進(jìn)食以及治療不良反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致患者不良營養(yǎng)狀態(tài)[2]。治療的副作用以及不良狀態(tài)會(huì)影響患者生活質(zhì)量，進(jìn)而反過來影響患者治療效果。營養(yǎng)管理指在患者治療過程中精確制定膳食營養(yǎng)方案，并在患者出院后進(jìn)行營養(yǎng)指導(dǎo)，盡可能減少同步放化療對(duì)患者營養(yǎng)狀態(tài)的負(fù)面影響[3]。為進(jìn)一步探討營養(yǎng)管理對(duì)食管癌同步放化療患者的影響，就醫(yī)院收治的相關(guān)患者，給予相應(yīng)干預(yù)方案，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年5月—2019年5月南陽市中心醫(yī)院收治的食管癌同步放化療患者患者130例為研究對(duì)象，納入條件：原發(fā)性食管癌，無其他癌癥病史，無手術(shù)指征；心肺功能正常，血常規(guī)生化檢查正常，無放化療禁忌證；能夠配合治療及干預(yù)方案的進(jìn)行，且對(duì)治療方案知情并簽署知情同意書。排除條件：患者認(rèn)知功能障礙或意識(shí)障礙；合并其它系統(tǒng)疾病影響治療的進(jìn)行；消化道嚴(yán)重梗阻不能經(jīng)口進(jìn)食，腸道功能損壞導(dǎo)致不能接受腸內(nèi)營養(yǎng)；治療過程出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，或不能完成相關(guān)干預(yù)方案。

依據(jù)基線資料可比的原則分為對(duì)照組和觀察組，每組65例。觀察組患者男性30例，女性35例，平均年齡61.72±8.11歲，食管癌臨床分期II期14例、III期24例、IV期27例，病變部位頸段6例、上段26例、中段30例、下段3例，分化程度高9例、中23例、低33例。對(duì)照組患者男性30例，女性35例，平均年齡60.61±7.12歲，食管癌臨床分期II期14例、III期25例、IV期26例，病變部位頸段7例、上段25例、中段29例、下段4例，分化程度高8例、中22例、低35例。

1.2 營養(yǎng)干預(yù)方案

1.2.1 對(duì)照組 常規(guī)護(hù)理干預(yù)方案。入院后發(fā)放健康宣教資料，包括治療方案以及營養(yǎng)宣教資料。主管護(hù)師對(duì)患者進(jìn)行營養(yǎng)宣教，并回答患者及患者家屬有關(guān)營養(yǎng)知識(shí)的宣教，必要時(shí)請(qǐng)營養(yǎng)科會(huì)診。出院后定期電話隨訪，并給予膳食指導(dǎo)。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予精細(xì)化營養(yǎng)管理干預(yù)方案。①成立精細(xì)化營養(yǎng)管理小組：由護(hù)士長牽頭任組長，包括主管護(hù)師以及責(zé)任護(hù)士，另請(qǐng)主管醫(yī)師以及營養(yǎng)師作為小組顧問。所有營養(yǎng)管理干預(yù)方案由小組成員討論確定，組長負(fù)責(zé)對(duì)小組成員規(guī)范化培訓(xùn)以及質(zhì)量監(jiān)督。②建立患者營養(yǎng)檔案：患者入院后進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估，了解患者基本情況、病史資料、飲食習(xí)慣以及進(jìn)食情況，根據(jù)患者情況以及營養(yǎng)評(píng)估結(jié)果，結(jié)合已制定精細(xì)化營養(yǎng)管理方案進(jìn)行個(gè)性化干預(yù)。③營養(yǎng)宣教：采取集體宣教與個(gè)體講解相結(jié)合的方式進(jìn)行營養(yǎng)宣教，發(fā)放宣傳彩頁，要求患者及其家屬關(guān)注科室公眾號(hào)，定期推送營養(yǎng)宣教知識(shí)。主要內(nèi)容包括：患者營養(yǎng)狀況的評(píng)估方式、營養(yǎng)支持及監(jiān)測的重要性、營養(yǎng)支持途徑及方案、不良飲食的危害及治療過程中不良反應(yīng)的評(píng)估。④結(jié)合患者實(shí)際情況以及營養(yǎng)評(píng)估結(jié)果，動(dòng)態(tài)調(diào)整患者營養(yǎng)支持方案，并及時(shí)了解患者治療過程中出現(xiàn)的問題，及時(shí)幫助解決并給予心理支持，確保患者治療順利進(jìn)行。⑤調(diào)動(dòng)患者家屬積極性，指導(dǎo)共同參與患者的營養(yǎng)支持及監(jiān)管，提高患者營養(yǎng)支持及監(jiān)管的依從性。⑥加強(qiáng)院外指導(dǎo)，出院患者加入微信群，群內(nèi)定期分享營養(yǎng)支持相關(guān)知識(shí)，患者在群內(nèi)進(jìn)行營養(yǎng)膳食打卡，鼓勵(lì)大家在群內(nèi)分享心得，互相支持及鼓勵(lì)。每周通過微信與患者或患者家屬至少溝通1次，了解患者營養(yǎng)支持進(jìn)行情況以及營養(yǎng)狀況，并進(jìn)行營養(yǎng)膳食指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 干預(yù)前后營養(yǎng)狀況 比較兩組患者干預(yù)前后體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、上臂肌圍等指標(biāo)。利用個(gè)體主觀整體營養(yǎng)狀況評(píng)估量表（PG-SGA）[4]評(píng)估患者營養(yǎng)狀況，0～3分為營養(yǎng)良好、4～8分為中度營養(yǎng)不良、超過8分為重度營養(yǎng)不良。

1.3.2 干預(yù)前后生活質(zhì)量 比較兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量變化，利用腫瘤患者生活質(zhì)量自評(píng)量表（EORTC QLQ-C30）[5]對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，包括食欲情況、精神狀況、睡眠質(zhì)量、家庭理解與配合、日常生活情況5個(gè)維度，采用5級(jí)評(píng)分法，得分越高生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分比，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05,P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后營養(yǎng)狀況比較

干預(yù)前，兩組患者營養(yǎng)狀況各指標(biāo)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。干預(yù)后，觀察組患者營養(yǎng)狀況各指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組患者放射性食管炎、感染發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者骨髓抑制、放射性肺炎的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

2.3 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量EORTC QLQ-C30評(píng)分比較

干預(yù)前兩組患者生活質(zhì)量EORTC QLQ-C30評(píng)分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。干預(yù)后，觀察組患者生活質(zhì)量EORTC QLQ-C30評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表1 兩組患者干預(yù)前后營養(yǎng)狀況比較

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生比較

表3 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量EORTC QLQ-C30評(píng)分比較（分）

3 討論

中國是世界上食道癌的高發(fā)國家，也是世界上食道癌高死亡率的國家之一，年平均死亡率為1.3～90.9/10萬，且近年來發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢[6]。同步放化療是中晚期食管癌患者的主要治療方案，但同步放化療會(huì)增加患者能量蛋白質(zhì)以及水的代謝，且放化療會(huì)出現(xiàn)黏膜炎、惡心嘔吐等不良反應(yīng)，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的營養(yǎng)不良[7]。有研究發(fā)現(xiàn)，食管癌患者由于長時(shí)間營養(yǎng)攝入和吸收不足，代謝異常以及本身消耗，食管癌同步放化療患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率超過40%[8]。營養(yǎng)不良以及治療不良反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致患者心理受到極大壓力，進(jìn)而影響患者的治療效果以及生活質(zhì)量下降[9]。目前臨床對(duì)于食管癌同步放化療患者的營養(yǎng)干預(yù)愈發(fā)重視，加強(qiáng)對(duì)患者治療過程中的營養(yǎng)支持與監(jiān)管可以提高患者的營養(yǎng)狀況與機(jī)體耐受力。

精細(xì)化營養(yǎng)管理干預(yù)方案給予患者全程和精細(xì)化管理，要求醫(yī)、護(hù)、患共同參與，并與膳食營養(yǎng)科積極合作，給予患者全面的、科學(xué)的營養(yǎng)支持。加強(qiáng)對(duì)患者和患者家屬的營養(yǎng)宣教，提高患者及患者家屬對(duì)營養(yǎng)支持的重視和依從性，并依據(jù)患者自身情況及治療過程中的營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估動(dòng)態(tài)調(diào)整營養(yǎng)支持方案，可以提高營養(yǎng)支持方案的合理性與精確性，確保患者營養(yǎng)均衡，提高機(jī)體抵抗力并減少放化療副作用的影響[10]。除此之外，精細(xì)化營養(yǎng)管理同樣重視患者出院后的營養(yǎng)支持與管理，通過互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)加強(qiáng)與患者溝通的頻率與時(shí)效性[11]。患者在互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)相互溝通并進(jìn)行營養(yǎng)膳食打卡，可以提高出院后患者加強(qiáng)營養(yǎng)支持的積極性以及治療信心[12]。調(diào)動(dòng)患者家屬的積極性，幫助患者更好的進(jìn)行營養(yǎng)支持與監(jiān)管，提高營養(yǎng)支持效果，并改善患者生活質(zhì)量。本研究結(jié)果，觀察組患者干預(yù)后營養(yǎng)狀況、不良反應(yīng)發(fā)生情況以及生活質(zhì)量均優(yōu)于對(duì)照組。

綜上所述，食管癌同步放化療患者加強(qiáng)營養(yǎng)管理，可以降低治療不良反應(yīng)發(fā)生率，提高患者營養(yǎng)狀況以及生活質(zhì)量。