真實世界中不同ALT、AST水平慢性丙型肝炎患者對直接抗病毒藥物治療的病毒學應答及肝纖維化指標變化情況

陳宏宇， 亢 倩， 羅 皓， 譚 寧， 潘家莉， 程 然， 韓一凡， 楊雨晴， 劉 丹，席宏麗， 于 敏， 徐小元

北京大學第一醫院 感染疾病科， 北京 100034

慢性丙型肝炎(CHC)是由HCV感染所致的慢性肝病，我國HCV感染者共計約1000萬例[1]。CHC臨床癥狀通常較為輕微，常因患者忽視而導致病情持續進展為肝硬化和肝癌，威脅著人類健康[2]。直接抗病毒藥物(direct antiviral agents, DAA)的上市，使CHC治療發生了劃時代的改變，但我國DAA獲批上市較晚，藥物應用于臨床時間短，相關研究及臨床數據有限。本研究旨在探討真實世界中不同ALT、AST水平的CHC患者對DAA治療的病毒學應答情況，以及治療后肝硬度測定(liver stiffness measurement，LSM)值、4項因素的肝纖維化指數(fibrosis index based on the 4 factors,FIB-4)和AST/PLT比值指數(aspartate aminotransferase-to-platelet ratio index, APRI)的變化情況。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2017年12月—2020年5月在本院感染疾病科門診就診的HCV 1b型與2a型感染者，均為初治患者。所有患者的CHC診斷符合我國《丙型肝炎防治指南(2015 年更新版)》[3]。根據患者的HCV基因型，治療前肝功能、腎功能狀態，并發癥及合并用藥，參照指南選擇DAA方案，基因1b型患者選用阿舒瑞韋聯合達拉他韋24 周、奧比帕利聯合達塞布韋12周或艾爾巴韋格拉瑞韋片；基因2a型患者選用索磷布韋聯合維帕他韋12周或格卡瑞韋/哌侖他韋8周。排除標準：(1)既往使用過DAA治療的患者；(2)合并惡性腫瘤的患者；(3)已有較低的血細胞或正在進行免疫抑制療法；(4)妊娠或不能采取適當的避孕措施。

1.2 觀察指標 患者治療前進行 HCV 基因分型(采用PCR測序法)。收集入選患者治療過程中血清 HCV RNA(采用實時熒光定量PCR法，試劑購自Roche公司，檢測下限15 IU/ml)、血常規、肝功能等相關實驗室檢查結果；LSM檢測(FibroScan，巴黎，法國)等反映肝臟纖維化程度的指標。

1.3 療效評估 入組患者在基線，治療結束時，治療結束第12、24及48周評估血生化指標、病毒載量等相關指標的改變。首要的療效評估終點為治療結束 12 周獲得持續病毒學應答(sustained viral response, SVR)的患者比率。SVR12 定義為完成治療后 12 周HCV RNA 低于檢測下限的比率。

1.4 肝纖維化評估 應用LSM、FIB-4及APRI評價肝纖維化及炎癥指標。于患者基線、治療結束時、治療結束12及24周進行LSM檢測。FIB-4、APRI評分計算公式參照無創肝纖維化指南[4]: FIB-4=(年齡×AST)/[PLT×ALT1/2]；APRI = AST( /ULN) /PLT(109/L) ×100。

1.5 倫理學審查 本研究方案經由北京大學第一醫院生物醫學研究倫理委員會審批，批號：(2017)科研第(02)號，患者均簽署知情同意書。

1.6 統計學方法 采用SPSS 21.0軟件進行統計分析。計數資料組間比較采用χ2檢驗；計量資料以M(P25～P75)表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 共納入48例CHC患者,其中32例基線ALT或AST無異常，16例基線ALT或AST出現異常。年齡、血生化指標、肝纖維化相關指標、HCV RNA等情況見表1。

表1 患者基線特征

2.2 病毒學應答情況 48例患者隨訪達到治療結束12周，40例達到治療結束24周，28例達到治療結束48周。在DAA治療4周時病毒學應答率為85.4%，治療結束時病毒學應答率達100%，治療結束12、24、48周SVR率均達100%(表2)。所有患者在DAA治療第1周后HCV RNA均出現明顯下降，基線ALT或AST正常組患者治療第1周HCV RNA為4.70(4.25～5.32)lg IU/ml，異常組患者治療第1周HCV RNA為4.39(3.88～4.97)lg IU/ml。兩組患者HCV RNA在第1周內下降程度并未出現明顯統計學差異(Z=-0.961，P=0.352)。

表2 基線ALT、AST不同狀態患者DAA 治療及治療結束后HCV RNA陰轉率比較

2.3 肝纖維化變化情況 DAA抗病毒治療12周時，45例患者ALT、AST指標正常，未見有異常升高。不同基線ALT、AST水平的患者LSM值隨著治療均有改善，除基線時兩組患者之間LSM值差異具有統計學意義外，在治療結束時及治療結束12、24周，不同組間LSM值差異無統計學意義(P值均>0.05)(表3) 。各組患者在DAA治療前與治療結束第12周的LSM、FIB-4及APRI比較見表4。總體來說，入組患者在經過DAA治療后，LSM、FIB-4及APRI指標均有好轉，但僅LSM與APRI變化具有統計學意義(P值均<0.05)。亞組分析中，基線ALT或AST無異常的患者在治療后LSM、FIB-4、APRI指標較基線差異均無統計學意義(P值均>0.05)，而有異常的患者在治療后LSM、APRI指標與基線差異具有統計學意義(P值均<0.05)。兩組患者在治療前后FIB-4指標變化差異均無統計學意義(P值均>0.05)。

表3 基線不同ALT、AST水平的患者在DAA治療后LSM值比較

表4 基線與DAA治療結束后12周時患者各肝纖維化指標比較

3 討論

過去已有研究發現ALT、AST等血清學指標與CHC患者肝纖維化階段和炎性程度密切相關[5]。本研究結果顯示，無論CHC患者治療前ALT、AST水平如何，大部分患者均可獲得快速病毒學應答，治療前ALT或AST出現異常的患者與無異常的患者獲得快速病毒學應答的比率分別為68.8%與93.8%。隨著治療的進行，所有患者在治療第12周、治療結束12周，甚至在治療結束24周及48周均取得了SVR，且所有患者在治療期間均無嚴重不良事件的發生。

本研究觀察了不同ALT、AST狀態的患者在接受治療后肝纖維化的變化情況，結果顯示本研究中無論基線時ALT、AST水平如何，患者在接受DAA治療后LSM數值均有好轉。在基線期，ALT或AST有異常與無異常的患者間LSM值差異具有統計學意義(P=0.003)，表明在治療前，ALT或AST出現異常的患者較無異常的患者肝纖維化程度可能更加嚴重。但隨著治療的進行，兩組在治療12周、治療結束12及24周時的LSM值差異無統計學意義。

本研究在治療前及治療結束后12 周測定CHC患者的LSM、FIB-4及APRI，結果可見在HCV根除后的較短時間內，CHC患者總體上LSM與APRI均有所改善，但FIB-4的變化未見統計學差異。LSM、FIB-4、APRI指標可以反映肝臟纖維化程度，但會受到肝臟炎癥因素的影響。在亞組分析中，LSM與APRI在ALT或AST異常組治療后顯著下降，原因可能是基線時ALT與AST出現異常的患者在接受治療后較無異常組的患者肝臟炎癥減輕更明顯，因此早期指標的下降很可能與病毒清除后肝臟炎癥的減輕有關。在ALT或AST無異常的患者中，盡管治療前后各項反映肝纖維化的指標數值變化均無統計學差異，但均有所下降，在一定程度上反映了肝纖維化程度的改善。兩組患者LSM、FIB-4、APRI指標治療后均有所下降，提示在DAA治療后，患者肝臟炎癥減輕的同時，患者肝纖維化也可能獲得一定逆轉。結合既往的研究[6]，DAA治療可能對早期肝纖維化的逆轉更為有效，但仍需長期隨訪以明確抗病毒治療對患者遠期肝纖維化的影響。FIB-4與APRI均應用生化指標進行評估，相對 LSM 檢測更為簡便，但該指標單獨診斷肝纖維化準確性略差，容易受到生化指標的影響。本研究中患者治療后ALT、AST水平明顯下降，因此治療后FIB-4與APRI的改變可能受到該因素的影響[7-8]。另外根據其他的研究[5,9-10]，丙型肝炎治療后肝纖維化的進展，還可能與NS5A基因片段上耐藥相關突變的存在、HCV RNA滴度或基因型等因素有關。

在基線時ALT或AST異常的患者中，DAA治療使得全部患者肝功能相關指標獲得改善。本研究亦對基線ALT或AST出現異常與無異常患者間的HCV RNA在治療第1周的下降程度進行了分析，發現盡管兩組患者HCV RNA在基線時與治療第1周時HCV RNA差異具有統計學意義，但兩組患者的HCV RNA在治療第1周內下降程度無統計學差異，在使用DAA治療的第1周，所有患者的HCV RNA均可大幅下降。本研究所有患者均未發生病毒學或病情反彈，雖留取了患者治療前的標本，因沒有出現療效不佳或復發患者，故暫時未作基線耐藥監測。

綜上所述，無論CHC患者在治療前ALT與AST如何，在患者接受DAA治療后均可獲得SVR；對于基線ALT或AST出現異常的患者，治療后LSM與APRI指標較無異常患者改善更為顯著。且在本研究中未出現嚴重不良反應。提示DAA治療在我國CHC患者中均可獲得滿意的病毒學應答及生化指標的改善，但進一步結論仍需臨床真實世界研究進一步驗證。

本研究缺陷在于樣本量較少，且為單中心隊列研究。研究中納入的患者基因型主要為1b型，且在治療中根據患者具體情況選擇了不同的DAA治療方案，因此為進一步研究還需納入更多患者以擴大研究樣本量。在研究中，對肝纖維化評價主要采用治療結束12周的LSM、FIB-4及APRI，盡管研究顯示DAA對其有一定改善作用，但由于早期肝臟炎癥的減輕也可使得這些數值降低，且在患者達到SVR后至少需要2至3年的隨訪以證實患者肝硬化的逆轉[11]，因此需要延長隨訪時間以觀察患者在接受治療后肝纖維化變化過程。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監護人以及與公開研究成果有關的利益沖突，特此聲明。

作者貢獻聲明：陳宏宇負責課題設計，資料分析，撰寫論文；亢倩、羅皓、譚寧、潘家莉、程然、韓一凡、楊雨晴參與收集數據，修改論文；劉丹、席宏麗、于敏負責收集、檢測實驗樣本；徐小元負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。