乳腺癌改良根治術(shù)后皮下積液的影響因素及防治策略

李景剛 杜偉坡 張曉雷 王六林 盧鑫怡 王園園

乳腺癌是婦女最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)生于乳腺上皮或者導(dǎo)管上皮，病因尚不清楚，可能與家族遺傳史、生活環(huán)境、生殖因素、性激素等有關(guān)，近年來發(fā)病率在世界范圍內(nèi)呈現(xiàn)明顯上升趨勢，對女性身體健康造成了巨大的威脅，也被稱為都市女性的第一殺手[1]。早期乳腺癌無明顯癥狀，健康普查中可發(fā)現(xiàn)有無痛性腫塊，而晚期時則出現(xiàn)乳頭回縮、腋窩淋巴結(jié)腫大、皮膚呈橘皮樣變等。臨床治療乳腺癌主要采取精準(zhǔn)化及綜合性治療原則，根據(jù)患者的身體情況和腫瘤的生物學(xué)行為，采用手術(shù)、化療、內(nèi)分泌治療、放療、生物靶向治療等，目前大多數(shù)醫(yī)院采用的主要術(shù)式為乳腺癌改良根治術(shù)，這種方法術(shù)后最常見的并發(fā)癥就是皮下積液，導(dǎo)致治療時間延長，傷口感染機會增多，加重了患者的心理負(fù)擔(dān)和治療費用[2-3]。因此本研究針對這一現(xiàn)狀，選取806例研究對象，分析乳腺癌改良根治術(shù)后皮下積液影響因素，以及不同處理方法后皮下積液改善情況，現(xiàn)將相關(guān)情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2004年1月-2020年12月收治的806例乳腺癌改良根治術(shù)患者。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①病歷資料完整；②病理學(xué)檢驗結(jié)果準(zhǔn)確；③圍手術(shù)期依從性良好。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤；②合并上肢水腫、皮瓣壞死等并發(fā)癥；③依從性差；④精神異常、情緒不穩(wěn)定等。臨床分期：Ⅰ期181例，ⅡA期313例，ⅡB期219例，ⅢA期57例，ⅢB期36例。

1.2 方法

所有患者均行乳腺癌改良根治術(shù)，全身麻醉后在距離腫塊3 cm處作一梭形切口，使用電刀由內(nèi)向外剝離腫塊，切除乳腺及周圍脂肪，在皮瓣側(cè)保留薄層脂肪組織，切除鎖骨及腋窩下淋巴結(jié)，保留神經(jīng)、血管，留置硅膠引流管后縫合皮瓣，用繃帶及棉墊進(jìn)行包扎[4]。術(shù)后根據(jù)患者實際情況進(jìn)行輔助性治療，包括放療和化療等。術(shù)后皮下積液＜20 ml患者給予皮下穿刺抽吸，加壓包扎；積液在20～100 ml者，嚴(yán)格按照無菌操作給予重新置管引流，隔日穿刺，反復(fù)抽吸，加壓包扎直至積液完全消失。對于頑固性皮下積液患者需要給予纖維板切除，術(shù)后采用負(fù)壓引流后進(jìn)行加壓包扎[5]。

1.3 觀察指標(biāo)

比較乳腺癌改良根治術(shù)后發(fā)生皮下積液與未發(fā)生皮下積液患者的年齡、腫瘤大小、皮瓣固定、使用生物蛋白膠、加壓包扎、術(shù)前新輔助治療、合并糖尿病情況。分析術(shù)后發(fā)生皮下積液的獨立危險因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 乳腺癌改良根治術(shù)后發(fā)生皮下積液的單因素分析

術(shù)后發(fā)生皮下積液118例，皮下積液發(fā)生率14.6%。皮下積液患者中，年齡＞45歲、無皮瓣固定、未使用生物蛋白膠、術(shù)前新輔助治療及合并糖尿病比率高于無皮下積液患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 乳腺癌改良根治術(shù)后發(fā)生皮下積液的單因素分析（例）

表1 （續(xù)）

2.2 乳腺癌改良根治術(shù)后發(fā)生皮下積液的Logistic多因素分析

多因素分析結(jié)果顯示，年齡＞45歲、無皮瓣固定、術(shù)前新輔助治療及合并糖尿病等是乳腺癌患者術(shù)后皮下積液的危險因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 乳腺癌改良根治術(shù)后發(fā)生皮下積液的Logistic多因素分析

2.3 皮下積液處理情況

87例皮下積液少于20 ml給予皮下穿刺抽吸，加壓包扎，全部治愈；29例引流管拔出后皮下積液大于20 ml，給予重新置管引流，加壓包扎，積液消失；2例頑固性皮下積液給予纖維板切除，術(shù)后負(fù)壓引流，加壓包扎后治愈，遷延病程長達(dá)3～6個月。

3 討論

乳腺癌改良根治術(shù)后最常見的并發(fā)癥就是皮下積液，本研究通過回顧性分析得知本院乳腺癌術(shù)后皮下積液發(fā)生率為14.6%。臨床表現(xiàn)為積液部位腫脹，用手撫觸可以明顯感覺到有波動感，如果積液范圍較大，則表現(xiàn)為大面積的皮瓣漂浮[6-8]。皮下積液發(fā)生的原因有很多，（1）大多是由于手術(shù)過程中創(chuàng)傷面較大，止血不徹底發(fā)生滲血現(xiàn)象，使得皮瓣與腋窩或者胸腔壁側(cè)存在大量積液，手術(shù)中使用高頻電刀與皮下積液也有一定的關(guān)系[9]。（2）乳腺中淋巴引流途徑有很多，外乳區(qū)淋巴管一般沿著同側(cè)淋巴結(jié)走行，內(nèi)乳區(qū)淋巴管多沿著胸廓內(nèi)靜脈走行，乳腺癌改良根治術(shù)會破壞淋巴的正常引流途徑，使得腋窩、肋弓、內(nèi)乳區(qū)等都成為極易發(fā)生皮下積液的部位，而且積液還會導(dǎo)致皮瓣與創(chuàng)面之間間隙加大，無法緊密貼合，造成皮瓣處血液循環(huán)不暢、壞死等現(xiàn)象，嚴(yán)重影響患者治療過程[10]。（3）術(shù)后如果胸壁包扎不夠均勻，局部存在空隙，或者胸帶之間加壓力度不合適，都會使得加壓效果減弱，皮瓣與胸壁之間無法形成有效粘連。患者引流管放置位置不當(dāng)或者引流管材質(zhì)過細(xì)、過軟，引流管拔除過早時，都會導(dǎo)致引流不充分。（4）另外，患者術(shù)后如果過早、大幅度活動肩關(guān)節(jié)，會使得皮瓣與創(chuàng)面之間產(chǎn)生相對運動，影響血液循環(huán)的良好建立。（5）皮瓣張力過大、皮瓣游離層太薄時會導(dǎo)致血管網(wǎng)遭到破壞，影響血液正常供應(yīng)，造成脂肪血栓、壞死、積液等。術(shù)后感染也會導(dǎo)致炎癥積液增多。（6）患者存在基礎(chǔ)性疾病，例如糖尿病、高血壓病、肝功能異常、貧血等都會增加皮下積液發(fā)生率。隨著引流方法、手術(shù)方法的改進(jìn)，乳腺癌改良根治術(shù)后皮下積液的發(fā)生率有所降低[11]。但是，皮下積液仍然存在，本研究分析了皮下積液的危險因素并提出防治策略，為治療皮下積液提供臨床依據(jù)。

本文結(jié)果顯示，年齡＞45歲、無皮瓣固定、術(shù)前新輔助治療及合并糖尿病等是乳腺癌患者術(shù)后皮下積液的危險因素。年齡越大，患者免疫力降低，傷口愈合較慢，血管收縮性也較差，術(shù)后發(fā)生皮下積液的風(fēng)險較高[12]。皮瓣固定是通過皮內(nèi)外雙向縫合將皮瓣固定于筋膜表面，減少皮瓣的活動，恢復(fù)組織表面平整性，減少張力，避免皮下積液發(fā)生，因此術(shù)后采用皮瓣固定方法可以降低皮下積液發(fā)生率，這種方法對患者創(chuàng)傷較小，也可以促進(jìn)患者開展早期功能性康復(fù)訓(xùn)練[13]。生物蛋白膠中含有豐富的纖維蛋白原，在手術(shù)創(chuàng)面噴灑10 s后，即刻形成透明膠膜，保護(hù)組織創(chuàng)面不受外部感染，也能夠有效防止血液及淋巴液滲出，促進(jìn)傷口愈合。

合并糖尿病也是發(fā)生皮下積液的危險因素，糖尿病患者皮膚感染的概率較大，免疫力低下，不足以抵抗外界病原體的侵襲，因此發(fā)生皮下積液的概率較高[14]。對于乳腺癌患者，術(shù)后采用皮瓣固定、使用生物蛋白膠、術(shù)前減少輔助治療等都可以降低皮下積液發(fā)生率。對于積液＜20 ml患者，采用注射器抽吸，但是次數(shù)較多容易增加感染風(fēng)險，使用注射器制成的負(fù)壓管進(jìn)行抽吸，可以降低感染率，根據(jù)不同患者的實際情況采用不同的處理方法減少皮下積液的發(fā)生，加快愈合進(jìn)程[15]。

皮下積液的產(chǎn)生和影響因素包括很多，針對以上研究內(nèi)容，要做好綜合預(yù)防工作。術(shù)前應(yīng)當(dāng)積極治療患者基礎(chǔ)性疾病，例如糾正貧血、控制血糖、血壓，改善肝功能。手術(shù)過程中應(yīng)當(dāng)合理設(shè)計皮瓣，分離范圍和力度不要過大，術(shù)中盡可能采用電切游離皮瓣，減少電凝，避免破壞真皮內(nèi)血管網(wǎng)，清掃淋巴結(jié)時也要注意采用電刀進(jìn)行分離，不能用手直接剝離，避免撕裂淋巴管，皮瓣縫合前也要反復(fù)沖洗創(chuàng)面腔，充分止血。此外采用合適的引流管進(jìn)行有效引流也是十分重要的，能夠改善術(shù)后皮下積液。肥胖、有基礎(chǔ)病的患者可以采用環(huán)狀負(fù)壓引流方式，當(dāng)引流液達(dá)到一半時負(fù)壓能夠明顯降低，維持負(fù)壓狀態(tài)，縮小皮瓣和胸腔之間間隙。引流過程中要經(jīng)常擠壓引流管，促進(jìn)積液和氣體排出，保持引流管通暢。在更換負(fù)壓器過程中要注意無菌操作流程，引流管應(yīng)當(dāng)夾緊，防止負(fù)壓狀態(tài)消失，產(chǎn)生皮下積液。

綜上所述，年齡＞45歲、無皮瓣固定、術(shù)前新輔助治療及合并糖尿病等是乳腺癌改良根治術(shù)后皮下積液的危險因素，臨床應(yīng)對患者進(jìn)行全方位干預(yù)控制，預(yù)防皮下積液發(fā)生，提高治療效果。