個體化前庭康復訓練應用于慢性周圍性前庭功能障礙的療效評估

王媛，曹春婷，張晨，李冬，劉媛媛，任益民，于佳溢

前庭康復訓練(Vestibular Rehabilitation Therapy，VRT)是對平衡功能障礙患者所進行的一種物理治療，通過一系列反復進行的頭、眼、軀體的運動模式，加快前庭代償的產生，重新建立新的、良好的平衡狀態[1]。慢性周圍性前庭功能障礙是指患者平衡障礙癥狀持續時間大于3個月[2]，病變部位位于前庭外周器官，該類患者需要通過前庭康復的方式逐漸建立新的平衡。本文通過對照研究來評價通過頭-眼運動訓練視頻進行個體化前庭康復訓練與患者使用Cawthorne-Cooksey訓練法手冊進行傳統前庭康復訓練在慢性周圍性前庭功能障礙患者中的療效差異[3-4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年7月～2019年7月在我院門診就診的慢性周圍性前庭功能障礙的患者60例，經神經系統查體及顱腦MRI排除顱內病變，患者機體條件允許并有意愿行前庭康復訓練，隨機納入觀察組和對照組，2組患者一般資料比較差異無統計學意義，具有可比性，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 觀察組利用頭-眼運動訓練視頻軟件進行個體化前庭康復訓練；對照組用Cawthorne-Cooksey訓練法手冊進行傳統前庭康復訓練；療程均為12周。對觀察組患者進行個體化前庭康復訓練：首先行前庭功能評估，根據評估情況選擇康復方法，在康復師及醫師監督、指導下通過頭-眼運動訓練視頻軟件進行頭動訓練和頭-眼運動協調性訓練：頭-眼運動訓練視頻軟件為我團隊自行研發(專利證書號：軟著登字第2404300號)，其內容包括①頭動訓練：屏幕上有左、中、右3個視靶，患者依次水平轉頭注視視靶往返10次，然后垂直向、斜向各10次；②掃視訓練：患者身體及頭部不動，快速轉動眼睛短暫注視視靶，左右往返、垂直及斜向各10次；③視靶訓練：視靶移動，患者眼隨頭動，盯住視靶左右往返、垂直、斜向各10次；④跟蹤訓練：視靶移動，患者頭不動，眼隨視靶移動，左右往返、垂直、斜向各10次；⑤反向轉頭跟蹤訓練：頭轉向視靶移動相反方向，眼睛盯住視靶，左右往返、垂直向各10次；訓練時，患者坐位，根據患者情況選擇視野范圍和視靶速度，并囑患者努力看清視靶圖案。另外根據患者癥狀有選擇地行身體擺動練習、轉球練習、行走練習和起坐練習等靜態和動態平衡功能練習。每日1次，每次30～45min，根據患者的完成情況由康復師或醫師調整訓練內容，項目選擇以引出輕-中度癥狀為宜，已能完全完成的項目選擇性跳過。對照組：向患者發放Cawthorne-Cooksey訓練法手冊進行傳統前庭康復訓練[4]：①臥位：a.眼部運動：眼球上下、左右移動各20次，注視手指于一臂的距離，移動手指到35cm處，再回到一臂遠，20次；b.頭部運動: 頭部前屈和后仰、左右轉動、逆時針、順時針轉頭各20次。②坐位：a.重復臥位動作；b.聳肩及轉肩各20次；c.向前屈，從地上撿東西再坐好，20次。③立位：a.重復臥位動作；b.聳肩及轉肩各20次；c.分別在睜眼和閉眼的狀態下從坐位到站位各20次；d.分別在高于眼平面和雙膝平面以下雙手互擲小球各20次；e.由坐位轉身站起20次。④移動：a.從屋子的一頭走向另一頭，先睜眼后閉眼，各20次；b.上坡和下坡，先睜眼后閉眼，各10次。患者與家屬共同閱讀學習并在家屬陪同下練習，每次完成全部動作，各節體操開始可緩慢，后逐漸加快。以患者能夠耐受并連續完成動作為準則，每天2次，每次15～30min。每周電話隨訪3次，監督、了解練習情況，并于訓練開始后2周、4周、12周回醫院復診評估時醫師進一步檢查其練習情況，指導患者及家屬練習方法。

1.3 評定標準 分別于訓練開始前、開始后2周、4周、12周對2組患者進行評估。

1.3.1 主觀評估 ①頭暈殘障量表(Dizziness Handicap Inventory，DHI)[5]：分為3個子項目，其中DHI-P(軀體，28分)、DHI-E(情緒，32分)、DHI-F(功能，36分)，分值越高表示眩暈或平衡障礙的嚴重程度越高。②特異性活動平衡自信量表(Activity-specific Balance Confidence，ABC)[6]：包括16個項目，得分范圍為0～100%，評分低于80%為異常。

1.3.2 客觀評估 ①閉目直立試驗[4](Romberg test)：被檢者直立，雙腳并攏，兩手手指互握于胸前，并向兩側輕拉，閉眼時如出現向某一方向大幅擺動或偏倒者，為陽性。②Fukuda踏步試驗[4]：在半徑1米的圓內，被檢者正立圓心，雙足并攏、兩臂向前平舉、閉目、兩腿抬高，大腿與地面平行，做原地踏步，速度為60～100步/min，50次后停，測量停止位置沿垂直軸偏轉角度以及從圓心偏離的方向和距離，偏轉角度在30°以內、向前方移行距離在50cm以內為正常，超出以上標準、或者有明顯搖擺、不穩或跌倒者為陽性。③前庭雙溫試驗[7]：通過向外耳道灌注冷、熱氣，分別刺激雙側外半規管誘發興奮性或抑制性的前庭反應，分析在各種刺激條件下雙側眼震參數，來評估左、右側外半規管的功能，椎管輕癱(canal paresis，CP)>25%和/或DP(directional perponderance)>30%和/或最大慢相速度<7°/s視為前庭功能減弱。

2 結果

2.1 2組患者DHI及ABC評分比較 觀察組DHI-P評分訓練2周后較訓練前降低(P<0.05)，訓練4周、12周后，DHI各項評分均較訓練前明顯降低(均P<0.01)，ABC評分較訓練前均明顯提高(均P<0.01)。對照組DHI-P、DHI-E、DHI-T評分訓練4周與訓練前比較均明顯降低(均P<0.05)，訓練12周DHI各項評分均較訓練前明顯降低(均P<0.01)，ABC評分較訓練前明顯提高(P<0.01)。2組組間同期比較，訓練4周后，觀察組DHI各項評分較對照組均明顯降低(P<0.05，0.01)，ABC評分明顯提高(P<0.05)，其余各階段比較差異無統計學意義。

表2 2組患者訓練前后DHI及ABC評分比較 分,

2.2 2組患者閉目直立試驗比較 2組訓練12周后與同組組內訓練前比較陽性率均明顯降低(均P<0.05)，其余各階段比較差異無統計學意義。見表3。

2.3 2組患者踏步試驗結果比較 訓練前,觀察組患者踏步試驗陽性30例，陽性率100%；對照組患者踏步試驗陽性30例，陽性率100%；分別于訓練開始后2周、4周、12周復查踏步試驗，均為陽性，陽性率100%，無變化。

2.4 2組患者前庭雙溫試驗結果比較 觀察組患者訓練開始前前庭雙溫試驗陽性30例，陽性率100%；對照組患者前庭雙溫試驗陽性30例，陽性率100%；分別于訓練開始后2周、4周、12周復查前庭雙溫試驗，均為陽性，陽性率100%，無變化。

表3 2組患者閉目直立試驗結果比較 %(例)

3 討論

頭暈或眩暈是臨床常見主訴，流行病學研究顯示，在美國一般人群中，其年患病率達14.8%[8]，約2/3的頭暈或眩暈系由外周前庭疾病所致[9-10]，嚴重影響著人們的身心健康和正常生活，加大了其跌倒的風險，也增加了患者及其家庭和社會的負擔。

VRT是一種以運動鍛煉為基礎的治療方法[2]，通過凝視穩定性訓練、習服性訓練、平衡與步態訓練、行走訓練來促進前庭代償的產生,在緩解眩暈癥狀的同時幫助大腦重新建立良好的平衡狀態，從而緩解患者的癥狀并提高其對眩暈的耐受能力,其有效性和可靠性正在被越來越多的臨床研究證實[11-18]。本研究中觀察組與對照組患者訓練開始前與訓練開始后12周的DHI評分、ABC評分及閉目直立試驗陽性率均有明顯改善，可證實無論是通過頭-眼運動視頻進行的個體化前庭康復訓練還是傳統的Cawthorne-Cooksey訓練法對于慢性周圍性前庭功能障礙患者均可獲得滿意療效。個體化前庭康復訓練組DHI-P評分于訓練開始后2周就有統計學差異，訓練開始后4周各項DHI及ABC評分均有統計學差異，而傳統的Cawthorne-Cooksey訓練法，訓練開始后4周后DHI-P、DHI-E、DHI-T才開始有統計學差異；2組間比較，訓練開始4周后DHI、ABC評分有統計學差異，說明個體化訓練組患者能更快地感受到一定的康復效果，康復效果更好。

前庭系統的代償能力是VRT的主要理論依據[1-2]，VRT是通過一系列反復的可誘發眩暈的動作作為刺激信號，促進中樞及對側的前庭代償和前庭習服的產生。本研究顯示，兩組患者經前庭康復訓練后主觀評估指標DHI評分及ABC評分均有明顯變化，而客觀評估指標踏步試驗及前庭雙溫試驗均仍為陽性，無明顯變化，進一步印證前庭康復訓練是通過前庭功能代償使患者癥狀緩解，而不是前庭功能指標的真正恢復。亦印證前庭雙溫試驗是確定前庭功能低下的最佳方法,但不能用于評價前庭代償的狀態[21]。本研究觀察期為12周，12周后停止VRT，患者是否會再次出現平衡障礙，是否需要持續進行VRT，還需進一步觀察研究。

20世紀40年代Cawthorne-Cooksey訓練法被提出，并用于前庭疾病的標準化治療，在眩暈和平衡障礙性疾病治療中取得了一定療效。目前在美國等發達國家相關的基礎和臨床研究已經廣泛開展，通過計算機輔助進行的VRT或以宣傳手冊為基礎的VRT，被廣泛應用于這類疾病的臨床治療中[20-21]，并且已經推廣至社區和養老機構[2]，我國的VRT目前處于起步階段，正在逐步開展[3,11-16,22]。本研究中所應用的頭-眼運動視頻軟件亦是以Cawthorne-Cooksey訓練法為基礎，通過計算機輔助進行，在康復師及醫師指導下患者可通過視頻軟件進行頭動訓練和頭-眼運動協調性訓練，另外根據患者癥狀有選擇的行靜態和動態平衡功能練習。通過頭-眼運動訓練視頻進行個體化前庭康復訓練其優勢在于：①內容具體、形象化，患者更易學習、理解、接受；②患者已能完全完成的項目會選擇性跳過，每次康復訓練的時間逐漸縮短，患者不易產生厭倦感；③有醫師、康復師督導，可根據患者情況及時調整康復訓練方案，更具有針對性；④患者能更快地感受到一定的康復效果，增強信心，依從性好。美國外周前庭功能低下前庭康復訓練臨床指南中指出督導式前庭康復訓練方式可使患者更好地堅持完成康復計劃，提高康復訓練的效果[2]。個體化前庭康復訓練與向患者發放Cawthorne- Cooksey訓練法手冊相比其劣勢在于：需要硬件設備：計算機、視頻光盤等；需要醫師或康復師的督導，人員成本相對更高。

綜上所述，對于慢性周圍性前庭功能障礙的患者前庭康復訓練能夠獲得滿意的療效，通過頭-眼運動訓練視頻進行個體化前庭康復訓練較傳統的Cawthorne-Cooksey訓練法起效更快，值得臨床推廣。