有氧水療對痙攣型腦癱患兒運動、平衡功能及肌張力的影響

趙永紅，聞春波，戚亞敏，石娜娜，李恩耀

腦性癱瘓一般是由于非進行性腦損傷導致的神經功能紊亂、發育障礙和中樞性運動障礙的綜合征[1]。痙攣型腦癱是腦癱患兒中最常見的類型，約占60%～70%，常表現為平衡能力差、運動障礙、肌張力高、關節萎縮和姿勢異常等[2]，嚴重影響患兒生長發育，也為家庭和社會帶來沉重負擔。目前已有許多關于痙攣型腦癱療法的報道，包括作業療法、Bobath療法、外周磁刺激、肉毒素等[3]，但均難以取得令人滿意的臨床療效。有氧水療是指在水中進行一系列有氧運動進行神經和肌肉功能的訓練，通過借助水的浮力、溫度、壓力等增強訓練效果[4]。近年來，隨著我國康復醫學的發展，水療已逐漸應用于腸道疾病、關節損傷疼痛等的治療中[5]，并取得良好療效。目前已經有關于水療應用于腦癱治療的報道，但研究多集中于嬰幼兒期腦癱患兒，關于水中有氧訓練對較大年齡(2歲以上)腦癱患兒的療效研究相對較少。本研究擬初步評價有氧水療對2～6歲腦癱患兒運動功能及平衡能力的影響，為腦癱患兒的臨床治療與康復提供一定臨床研究經驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年1月～2018年12月于我院兒科康復中心就診并進行康復訓練的腦癱患兒60例。納入標準：(符合中華醫學會兒科學分會神經學組對痙攣型小兒腦性癱瘓診斷標準[6]；2～6歲；在有/無支具輔助下可以獨立行走；身體條件能夠參加鍛煉計劃且可以聽懂訓練師的指令；本人以及家屬知情并同意參與水中運動且能夠堅持鍛煉；無水中運動相關禁忌癥。排除標準：近半年內接受過骨科矯正治療和肉毒毒素治療者；參與本研究期間又同時參與其他藥物或者康復訓練項目者。采用隨機數字表法將患兒分為對照組和水療組各30例。①水療組，男20例，女10例；年齡(3.40±0.37)歲；BMI百分比(52.00±3.79)%，左側癱瘓11例、右側5例、雙側14例。②對照組，男17例，女13例；年齡(3.52±0.37)歲；BMI百分比(53.37±3.60)%；左側癱瘓9例、右側8例、雙側13例。2組一般資料比較差異無統計學意義。

1.2 方法 對照組在我院進行常規康復訓練，包括按摩、運動療法、語言療法、作業療法等。水療組在常規康復訓練基礎上增加水中有氧訓練：在溫度為30～34℃的訓練水池中運動[7]，水深根據患兒身高調節，水池底部安裝有跑步帶，訓練過程中打開水池通氣開關，保持池水海浪樣波動。患兒與治療師為一對一配對訓練，治療師具備豐富的水中訓練經驗；訓練室同時配備有安全技師及責任護士，家長可在旁陪同。訓練開始時，治療師首先進行水中安全風險及應急措施的講解，并對患兒進行心理輔導消除其緊張焦慮情緒；隨后進行水中訓練，訓練路徑為：5min水中自由活動熱身；而后進行40min的有氧訓練，包括深水步行、跑步帶步行練習、踩水、跳躍、俯臥、踢腿等，預期的練習強度應達到最大心率的70%～80%[8]；10min的伸展：腿部訓練為站立、兩側交替、髖關節屈曲、髖關節外展、膝關節屈伸、膝關節伸直等，上肢訓練為：肩胛肌與三角肌的外展與內收；5min的緩慢拉伸，使心率恢復至基線水平。訓練過程中隨時監測患兒的心率，密切觀察活動安全性，訓練完成后對患兒運動情況進行記錄。訓練每次進行1h，每周非連續性進行2次，共持續3個月。

1.3 評定標準 測試和檢查分別在訓練前(T0)、訓練3個月后(T1)、訓練結束1個月后(T2)進行，包括以下各項：①粗大運動功能測試量表(Gross Motor Function Measure, GMFM)評分[9]：評估量表中站立位(D)、行走與跑跳(E)兩項，各項得分除以該項總分×100%為該項分數，計算D、E兩項分數的平均值。②有氧耐力測試：記錄患者于6分鐘內的最大行走距離(6 minute walk test，6MWT)[10]；記錄患兒體力耗盡時完成10米折返跑的次數，體力耗盡標準為心率≥180次/min、步伐嚴重不平穩、出汗、面紅或主觀強烈不愿繼續。③功能強度：采用Brockport改良功能強度測試法進行測試，包括1min內完成的卷腹次數、等距俯臥撐、側向登階數。④平衡能力：采用Berg平衡量表(Berg Balance Scale，BBS)測試患兒平衡能力，量表得分除以量表總分×100%為最終結果[11]。⑤肌張力：采用改良Ashworth量表檢測患兒下肢內收肌、腓腸肌、腘繩肌肌張力等級[12]，顯效為肌張力恢復正常或降低2級以上，有效為肌張力降低1級，無效為治療后肌張力等級無變化；記錄內收肌角、腘窩角和足背屈角的變化。

2 結果

2.1 有氧水療對腦癱患兒粗大運動功能的影響 2組在T1和T2期時的GMFM評分均較T0期明顯提高(P<0.05)，且水療組明顯高于同期對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患兒GMFM評分治療前后各時間點比較 分，

2.2 有氧水療對腦癱患兒有氧耐力的影響 2組在T1和T2期時的6MWT和10m折返跑次數均較T0期明顯提高(P<0.05)，且水療組明顯高于同期對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患兒6MWT和10m折返跑次數治療前后各時間點比較

2.3 有氧水療對腦癱患兒功能強度的影響 2組在T1和T2期時的側向登階、卷腹數和俯臥撐數均較T0期明顯提高(P<0.05)，且俯臥撐數水療組明顯高于同期對照組(P<0.05)，側向登階和卷腹數2組間各時間點比較差異無統計學意義。見表3。

表3 2組治療前后Brockport功能強度比較 個，

2.4 有氧水療對腦癱患兒平衡能力的影響 2組在T1和T2期時的Berg評分均較T0期明顯提高(P<0.05)，但2組間各時間點比較差異無統計學意義。見表4。

表4 2組患者Berg平衡能力評分治療前后比較 分，

2.5 有氧水療對腦癱患兒肌張力的影響 2組在T1和T2期時的內收肌角、腘窩角均較T0期明顯增大(P<0.05)，足背屈角均較T0期明顯減小(P<0.05)；但各時間點2組間比較均差異無統計學意義。見表5。肌張力等級變化結果顯示，水療組T1及T2期時內收肌和腘繩肌改善總有效率明顯優于對照組(P<0.05)，腓腸肌各時間點2組間比較均差異無統計學意義。見表6。

3 討論

腦癱患兒由于神經肌肉和骨骼肌功能障礙表現出痙攣、肌肉攣縮、協調障礙、選擇性運動控制喪失和虛弱等癥狀。肌張力高是痙攣型腦癱患兒主要表現之一，也是患兒出現肌肉僵硬、運動障礙、平衡困難的基本病理原因[13]。因此，降低患兒的肌張力、提高患兒的運動能力和耐力以及平衡能力是臨床康復的主要目標。有氧水療法主要是指在水中進行的各種類型的有氧運動耐力、強度、協調性或步態訓練等運動[14]。現有研究表明，水中有氧運動可以增強訓練者有氧能力、肌肉力量和耐力，增加關節活動范圍以及心肺功能[15]。與陸地訓練相比，水中產生的浮力、阻力及壓力可以降低肌肉緊張、緩解肌肉疲勞和關節疼痛，十分有利于神經、肌肉、骨與關節等疾病的康復。此外，與陸地運動相比，水中運動降低了摔倒風險，在緩解患者心理負擔的同時提高了運動環境的安全性。基于此優勢，水療已成功應用于多種疾病的康復治療中，如關節置換術后肌肉力量的恢復[16]，帕金森患者的平衡和功能靈活性改善等[17]。近年來，水療也開始應用于腦癱患兒的康復治療中，熊友紅等[18]研究顯示，運動訓練結合水療可以顯著改善痙攣型腦癱患兒的肌張力，提高其下肢運動功能和步行能力；溫元強等[19]研究顯示，在綜合功能訓練的基礎上進行中藥水療，可以有效改善痙攣型腦癱患兒的痙攣程度和肌張力，改善其運動功能障礙。國外一項Meta分析研究結果也表明，水療可以改善腦癱患兒的GMFCS水平，且該療法副作用較小因而可行，但由于相關研究較少仍需要在不同年齡及類型患兒中深入研究[20]。目前的相關研究多集中于2歲以內的嬰幼患兒，且干預措施多以水浴和被動式的運動為主，對于2歲以上較大患兒的報道較少且無明確療效結論。本研究將有氧水療法應用2～6歲輕中度痙攣型腦癱患兒的治療上，結果發現，訓練后患兒的GMFM粗大運動評分、有氧耐力、運動功能強度和平衡能力均得到明顯改善，并且在一個月后其效果仍能很好保持；與常規康復患兒相比，水療組患兒在粗大運動及有氧耐力方面的療效更好，與現有其他疾病的研究結論基本一致。

表5 2組患兒下肢肌張力治療前后比較

表6 2組患兒治療后肌張力改善效果比較 例

肌張力高是痙攣性腦癱患兒的主要表現和運動功能障礙的基礎病因之一。腦癱患兒由于腦部神經功能的損傷引起肌肉神經反饋和傳遞障礙，因此表現為肌肉持續痙攣、難以收縮自如，并嚴重影響運動功能及協調能力。已有研究顯示，水療對腦癱患兒的肌張力有一定改善作用[21]。對于腦癱患兒而言，水中運動較常規康復有兩方面的優勢，其一，水的浮力可以減輕患兒的運動阻力和難度，減輕其心理壓力并增強訓練興趣，在改善心肺功能、增強運動耐力方面增加積極作用[20]；其二，水的溫度及波動性對患兒的肌肉和皮膚有按摩作用，可以促使感官刺激和神經傳遞，一定程度上利于患兒損傷神經末梢的修復和重建，在促使肌肉放松的同時降低肌張力[22]。由于目前尚無水療康復訓練相關的標準，不同研究者對水療法的實施方案也不完全相同，如劉洪霞[23]采用氣泡渦流浴水療并聯合電刺激治療尖足痙攣型腦癱患兒，證實該療法可以有效緩解患兒跟腱高肌張力并改善足部運動功能。羅文文[24]采用功能性水療治療幼齡痙攣型腦癱患兒，顯示患兒的肌張力和運動功能均得到改善。本研究主要進行的是水中有氧訓練療法，以2～6歲患兒的運動功能訓練為主，運動強度適當高于幼齡患兒，結果顯示，訓練3個月后患兒肌張力等級、內收肌角、腘窩角及足背屈角等均得到顯著提高；與對照組相比，腘繩肌和腓腸肌的改善效果更明顯。因此推測，有氧水療可能是通過改善患兒肌張力提高患兒的肌肉神經控制功能，從而提高了其整體運動協調性、運動強度和耐力。值得注意的是，在平衡能力的改善上水療組與對照組無顯著差異，這可能是因為水中環境的特殊性不利于對患兒重力平衡的訓練，因此在該方面并未額外獲益。

綜上所述，本研究結果顯示，在常規康復訓練基礎上增加有氧水療訓練可以有效改善GMFCSⅠ～Ⅲ級痙攣型腦癱患兒的粗大運動功能、有氧耐力以及肌張力，值得臨床推廣。需要提出的是，本研究存在樣本量較小、觀察周期短等局限性，如關于患兒平衡能力改善和長期療效的保持，仍舊需要更深一步的研究以獲取更為可靠的結論。