小腿三頭肌低強度離心收縮與跟腱牽伸訓(xùn)練治療跟腱攣縮的療效對比研究

徐仁杰，張玉鑫，施加加

踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后常需要固定3～6周，作為固定的適應(yīng)性反應(yīng)，往往會發(fā)生跟腱攣縮[1-4]。跟腱攣縮的主要臨床表現(xiàn)為跟腱延展性變差，踝關(guān)節(jié)背伸活動度下降，進而引起患者步態(tài)異常[5]。攣縮不僅影響日常生活活動能力，還與疼痛、睡眠障礙和壓力性潰瘍的發(fā)生發(fā)展相關(guān)[6]。隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，早期康復(fù)的理念也逐漸走入公眾視線，但是由于地區(qū)發(fā)展的不平衡性和差異性以及“傷筋動骨一百天”等傳統(tǒng)觀念的影響，患者對康復(fù)的重視程度尚且不夠，目前臨床上仍存在部分因踝關(guān)節(jié)骨折后長期制動引起跟腱攣縮的患者[7]。本文旨在比較常規(guī)康復(fù)基礎(chǔ)上分別輔以小腿三頭肌低強度離心收縮訓(xùn)練或跟腱牽伸訓(xùn)練對踝關(guān)節(jié)骨折后制動引起的跟腱攣縮患者功能恢復(fù)的影響，為創(chuàng)傷后跟腱攣縮的康復(fù)提供新的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2018年1月～2020年1月在昆山市康復(fù)醫(yī)院骨關(guān)節(jié)康復(fù)科住院或門診治療的踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后制動導(dǎo)致跟腱攣縮的患者40例。納入標準：踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后制動大于2周；經(jīng)過手術(shù)醫(yī)生確認后可以進行負重訓(xùn)練；踝關(guān)節(jié)背伸活動受限(與健側(cè)相比超過5°)；所有患者均自愿加入研究并簽署知情同意書。排除標準：合并有神經(jīng)系統(tǒng)疾患(腦卒中、小兒麻痹癥等)；精神疾病及嚴重認知功能障礙；其他原因引起的踝關(guān)節(jié)活動受限；骨折愈合不良；患者不能堅持運動訓(xùn)練。將患者隨機分為牽伸組和離心組(本試驗對患者單盲)。2組患者一般資料組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性，見表1。本研究得到醫(yī)院倫理委員會審核批準。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 2組均接受常規(guī)康復(fù)治療，評估前兩周未服用相關(guān)藥物。牽伸組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上增加站斜板牽伸跟腱訓(xùn)練，離心組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上增加小腿三頭肌低強度離心收縮訓(xùn)練。訓(xùn)練過程中如有不適，立即暫停訓(xùn)練，經(jīng)治療師評估后決定是否繼續(xù)進行訓(xùn)練。8周后觀察2組療效。

1.2.1 常規(guī)康復(fù)方案 ①關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練：康復(fù)治療師徒手進行踝關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練，包括關(guān)節(jié)的滑移和分離，1次/d，15min/次；②下肢肌力訓(xùn)練：利用彈力帶行踝背伸和跖屈運動的抗阻訓(xùn)練， 2次/d，3組/次，20個/組；③步態(tài)訓(xùn)練：在鏡子前進行步態(tài)糾正訓(xùn)練，10min/d；④平衡功能訓(xùn)練：在治療師保護下，站在平衡墊上進行平衡訓(xùn)練，2次/d，10min/次。

1.2.2 牽伸訓(xùn)練 對于能夠全部負重患者，具體訓(xùn)練方式為讓受試者站在一個可調(diào)節(jié)角度的斜板上以牽伸跟腱，斜板的坡度應(yīng)調(diào)節(jié)至患者跟腱的最大耐受程度但不引起疼痛，訓(xùn)練過程中需保持膝關(guān)節(jié)伸直。訓(xùn)練一段時間后當患者感覺到牽拉感減弱時再增加斜板的坡度，直到跟腱再次感覺到最大牽拉感。部分負重患者可以在斜板前放置一個助行器，雙手支撐助行器來減輕部分體重。無法負重時，患者取仰臥位，保持膝關(guān)節(jié)伸直，治療師進行徒手牽伸跟腱。跟腱牽伸訓(xùn)練每天2次，每次10min。

1.2.3 離心訓(xùn)練 訓(xùn)練分為3個階段。第一階段讓患者采取坐位，將前三分之一腳掌置于腳踏板上，患者的小腿三頭肌先做向心性收縮使腳尖踮起到最大程度，接著小腿三頭肌做緩慢的離心收縮，使足跟下墜至最大的踝背伸位并維持5s，重復(fù)上述過程；第二階段在腳踏板前放置一個助行器，患者站位下雙手支撐助行器以減免一部分體重，再完成上述訓(xùn)練。第三階段移除助行器，患者在完全負重的情況下完成上述訓(xùn)練。經(jīng)治療師評估后，在患者可以輕易完成此階段訓(xùn)練后即可過渡到下一階段。離心收縮訓(xùn)練分為2次，上下午各1次，每次受試者完成30個小腿三頭肌的離心收縮訓(xùn)練(10個/組×3組，每組間休息60s)。

1.3 評定標準 治療前后分別測定：①踝關(guān)節(jié)背伸活動度(range of motion，ROM)[8]：囑患者仰臥位下做踝關(guān)節(jié)最大程度的主動背伸活動，治療師用量角器測量角度。測量時量角器的擺放位置應(yīng)以外踝為軸心，固定臂與脛骨長軸平行，移動臂與第五跖骨長軸平行；②美國矯形足踝協(xié)會踝-后足評分(American Orthopedic Foot and Ankle Society Score, AOFAS)[8]：該評分包括疼痛(40分)、功能(50分)和對線(10分)三部分，滿分100分，其中90～100分為優(yōu)、75～89分為良、50～74分為可，<50分為差；③閉眼狀態(tài)下患側(cè)單腿站立時間：受試者患腿站于平地上，雙手叉腰，閉眼下進行站立測試，治療師用秒表記錄結(jié)果。測試進行3次，取平均值。患者如無法完成，測量結(jié)果按0計算。④疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale, VAS)：用于評估主觀疼痛程度[9]，使用VAS評估尺，0～10cm，數(shù)值越高，疼痛程度越重。

2 結(jié)果

2組患者訓(xùn)練前踝關(guān)節(jié)背伸活動度、AOFAS評分、VSA評分和閉眼單腿站立時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。訓(xùn)練后2組患者的踝關(guān)節(jié)背伸活動度、AOFAS評分和閉眼單腿站立時間均高于治療前(均P<0.05)，VAS評分均低于治療前(均P<0.05)。其中，離心組治療后的踝關(guān)節(jié)背伸活動度、AOFAS評分和閉眼單腿站立時間均高于牽伸組(均P<0.05)，治療后2組患者VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2，3。

表2 2組踝關(guān)節(jié)背伸角度、AOFAS評分和閉眼下單腿站立時間治療前后比較

表3 2組VAS評分治療前后比較 cm，M(Q1,Q3)

3 討論

跟腱攣縮是一種復(fù)雜的、異質(zhì)的多因素疾病，現(xiàn)有的技術(shù)方法很難逆轉(zhuǎn)其病理過程[10]。周云等[2]在兔膝關(guān)節(jié)伸直攣縮模型中發(fā)現(xiàn)，固定1周后攣縮開始產(chǎn)生，隨著時間的延長，攣縮程度逐漸加劇，6～8周后攣縮趨于穩(wěn)定。Trudel等[11]利用制動誘導(dǎo)的大鼠膝關(guān)節(jié)攣縮模型證實，僅最輕微的攣縮(1周內(nèi)的制動)能夠自愈，攣縮超過一定程度(2周以上的制動)后，如不進行康復(fù)干預(yù)則會引起關(guān)節(jié)活動度永久性喪失。以上兩項針對動物模型的基礎(chǔ)研究均反映了康復(fù)干預(yù)關(guān)節(jié)攣縮進展的重要性。國外一項對跟腱制動6周患者長達10年的隨訪調(diào)查發(fā)現(xiàn)，受傷一側(cè)跟腱的功能及各項參數(shù)仍未恢復(fù)到健側(cè)水平[12]。

牽伸是目前臨床上預(yù)防和治療跟腱攣縮常用的康復(fù)手段[13-14]。牽伸的具體方法包括治療師徒手牽伸、靜態(tài)夾板、動態(tài)夾板、石膏塑形、靜態(tài)漸進性牽伸等[15]。當肌腱的主要成分膠原受到外力作用時，其應(yīng)力-應(yīng)變關(guān)系為非線性，表現(xiàn)為典型的粘彈性特性(蠕變、應(yīng)力松弛、滯后現(xiàn)象、應(yīng)變依賴性等)[16]。因此，拉伸會產(chǎn)生短期機械作用和長期的適應(yīng)性，增加肌腱的延展性，從而達到治療肌腱攣縮的目的[17-18]。然而，有部分學(xué)者對臨床上采用牽伸訓(xùn)練治療跟腱攣縮的療效產(chǎn)生質(zhì)疑。Moseley等[1]設(shè)計了一組隨機對照試驗，對照組僅給予運動訓(xùn)練，實驗組在對照組的基礎(chǔ)上增加站斜板來牽伸跟腱，4周后發(fā)現(xiàn)2組患者關(guān)節(jié)活動度的改善沒有統(tǒng)計學(xué)差異，由此得出結(jié)論：常規(guī)牽伸訓(xùn)練并不能增加踝關(guān)節(jié)活動度以及改善踝關(guān)節(jié)骨折固定術(shù)后跟腱的攣縮情況。對此可能的解釋是，站斜板時的牽伸作用主要產(chǎn)生在小腿三頭肌上，而實驗組中跟腱的牽伸程度和時間都不足以產(chǎn)生結(jié)構(gòu)上的長期適應(yīng)。2017年的一篇薈萃分析顯示，有高質(zhì)量的證據(jù)表明牽伸在臨床上對關(guān)節(jié)活動度的改善沒有明顯的效果，在骨關(guān)節(jié)疾患中增加關(guān)節(jié)活動度的平均療效只有1°[15]，此項研究的結(jié)果對于康復(fù)治療學(xué)科是具有挑戰(zhàn)意義的，它否定了長期以來被普遍接受的牽伸訓(xùn)練治療跟腱攣縮的觀點。面對因制動引起跟腱攣縮的患者，我們在反思牽伸方案的療效性的同時，也應(yīng)不斷探究是否存在更好的治療方法來解決跟腱攣縮這一難題。

離心收縮是指肌肉受到的外力大于肌肉產(chǎn)生的內(nèi)力時，肌肉在收縮的狀態(tài)下被動拉長[19]。離心收縮不僅能在運動中緩沖并儲存能量，還能在運動控制中起到關(guān)鍵作用[20]。由于小腿三頭肌離心收縮時跟腱也會被拉長，因此小腿三頭肌的離心收縮也可以看成是一種特殊的跟腱牽伸訓(xùn)練[21]。Kaux等[22]在一項大鼠的基礎(chǔ)研究中發(fā)現(xiàn)離心運動可以改善大鼠肌腱膠原的數(shù)量和質(zhì)量，進而誘導(dǎo)修復(fù)制動引起的肌腱內(nèi)在結(jié)構(gòu)紊亂，使肌腱組織結(jié)構(gòu)和膠原纖維方向高度有序，從根本上改善肌腱的機械質(zhì)量。隨后大量臨床研究也得到了相似的結(jié)論[23-24]。Ishigaki等[25]在一項離心運動對肌腱微循環(huán)作用的研究中表明，和高強度低頻率的離心運動相比，低強度高頻率的離心運動更有助于增加肌腱的血容量，改善肌腱的循環(huán)功能，這在早期肌腱的功能恢復(fù)過程十分重要。此外，Knobloch[26]在一項12周的研究中還發(fā)現(xiàn)離心運動能減輕因跟腱的微循環(huán)改變而引起的疼痛。

本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過8周的治療后，2組患者的踝關(guān)節(jié)背伸活動度、AOFAS踝-后足評分、平衡功能以及疼痛VAS評分均有顯著改善。離心組在踝關(guān)節(jié)背伸活動度、AOFAS踝-后足評分、平衡功能方面改善更明顯。在疼痛評分方面兩組間差異不顯著，這可能與樣本量較小、病程長短、是否服用止痛藥物等因素有關(guān)，未來亟需設(shè)計更嚴謹?shù)碾S機對照試驗來證明這一結(jié)果。本研究結(jié)果表明，常規(guī)康復(fù)方案輔以小腿三頭肌低強度離心收縮訓(xùn)練治療制動引起的跟腱攣縮效果優(yōu)于輔以牽伸訓(xùn)練，此聯(lián)合療法有望在臨床上應(yīng)用和推廣。