小腦重復經顱磁刺激治療腦卒中后吞咽障礙的療效觀察

鐘立達,劉惠宇,鮑曉,李芳

吞咽障礙是腦卒中最常見的并發癥之一，發病率為37%～78%[1],能引起營養不良、脫水和吸入性肺炎，甚至增加患者死亡率[2]。重復經顱磁刺激(Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation, rTMS)，是一種安全、無痛的調節皮質興奮性的無創腦刺激技術，其通過促進大腦吞咽皮質功能的重組來改善吞咽功能，近年來被越來越多地應用于腦卒中吞咽障礙的治療[3]。小腦在運動、姿勢和運動平衡的協調中起主要調節作用。已有研究證實[4]，人類小腦在吞咽的過程中被強烈地激活，當受到單次經顱磁刺激時，可以引起咽內的運動反應，小腦的興奮性神經刺激可能在促進神經損傷后吞咽障礙的恢復方面具有治療作用。近年來，rTMS治療腦卒中后吞咽障礙的研究中，大部分選擇對兩側大腦半球的吞咽皮質區進行磁刺激，鮮見有磁刺激作用于小腦治療吞咽障礙的臨床報道。基于此，本研究采用rTMS作用于小腦，觀察其對吞咽障礙患者吞咽功能的影響，探討小腦重復經顱磁刺激治療腦卒中后吞咽障礙的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019年3月～2020年3月在粵北人民醫院康復醫學科病區和門診就診的腦卒中吞咽障礙患者60例。納入標準：腦卒中診斷符合2014版中國腦出血診治指南或2018版中國急性缺血性腦卒中診治指南[5-6]，并經顱腦CT或MRI證實為單側大腦半球或幕下卒中；經軟式喉內窺鏡吞咽功能檢查(Flexible Endoscopic Examination of Swallowing，FEES)證實存在咽期吞咽障礙；病情穩定，病程2周～3個月；輔助坐位下能坐穩30min以上，且配合檢查及康復治療。排除標準：明確由頭頸部腫瘤、阿爾茨海默病、帕金森等其他疾病引起的吞咽障礙患者；有顱內金屬異物、癲癇病史、植入起搏器等經顱磁刺激治療的禁忌證；神志不清或不能配合治療患者。采用隨機數字表法將60例患者分為小腦組和對照組，每組30例，2組患者年齡、性別、病程比較，差異無統計學意義，具有可比性，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 2組患者均給予常規吞咽康復訓練，小腦組在常規吞咽康復訓練前加予rTMS治療。①常規吞咽康復訓練：所有患者的吞咽康復訓練均由一名專業的言語治療師完成，康復訓練內容包括口咽部感覺和運動功能訓練(冰刺激、Masako訓練、 Shaker訓練等)、氣道保護訓練(聲門上吞咽、Mendelson訓練等)等，治療時間為每日1次，每次30min，每周6次，一共治療3周。②rTMS：已有研究證實小腦rTMS刺激的有效部位，即小腦的咽部運動區在枕骨隆突下方2.5cm和外側4.3cm，且無論刺激哪一側小腦，rTMS都是有效的[7]。本次研究rTMS刺激部位選擇為與健側大腦半球同側的小腦咽部運動區。小腦組采用武漢依瑞德公司產YRD CCY-I型磁場治療儀治療，治療用線圈采用“8”字型線圈，1次/日，6次/周，共18次。治療前先確定靜息運動閾值(Resting Motor Threshold, RMT)，RMT為10次中有5次能誘發50μV以上運動誘發電位的最小強度(健側第一骨間背側肌)。rTMS治療參數：30例患者刺激頻率均為：10Hz；刺激強度為：110%的運動閾值；每次治療20min，刺激2s，間歇18s，每天刺激1200個脈沖，刺激部位為與健側大腦半球同側的小腦咽部運動區(枕骨隆突下方2.5cm和外側4.3cm)。

1.3 評定標準 2組分別于治療前和治療3周后行FEES檢查[8]，并采用纖維內鏡下吞咽困難嚴重程度量表(Fiberoptic Endoscopic Dysphagia Severity Scale，FEDSS)和滲漏-誤吸量表(Penetration-Aspiration Scale，PAS)進行療效評定，所有患者的FEES檢查均由一位經過專業培訓的臨床醫生在不知分組情況下進行第三者操作和評估。①FEDSS量表：FEDSS量表為國外臨床上較常用的吞咽障礙評估表，最高分6分，最低分1分，分數越高代表吞咽功能越差。(6=當內窺鏡的尖端伸入下咽，發現唾液淤積并有滲透或誤吸；1=一小片白面包，在3次嘗試中無出現滲漏或誤吸，且會厭谷或梨狀竇殘留食團<50%)[9]。②PAS量表：該量表是一種廣泛使用的8分制量表，其用于對內鏡或放射學測量的滲漏-誤吸程度進行半定量評估，數值越高表示損傷越嚴重(1=食物沒有進入氣道；8=食物進入氣道，通過聲帶以下，沒有用力清除的表現)[10]。

2 結果

治療前，2組FEDSS及PAS評分比較，差異無統計學意義。治療3周后，2組FEDSS及PAS評分均明顯低于治療前(均P<0.05)，2組治療后FEDSS及PAS評分比較，小腦組評分明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后FEDSS及PAS評分比較 分，

3 討論

rTMS是一種利用電磁感應調節大腦活動從而誘發生理變化的無創技術，目前rTMS治療吞咽障礙受到廣泛的研究，其臨床應用前景廣闊。rTMS治療吞咽障礙的作用機制可能是激活腦皮質區興奮，提高皮質延髓束的興奮性，促進與吞咽功能相關的腦皮質區功能重組，從而改善吞咽功能[11-12]。近年rTMS治療卒中后吞咽障礙的研究中，大部分選擇對兩側大腦半球的吞咽皮質區進行磁刺激，臨床療效可，但對大腦半球卒中的患者進行皮層磁刺激易誘發癲癇出現[13]，且皮層吞咽皮質代表區的定位相對難找，這在一定程度上影響了rTMS治療吞咽障礙的臨床應用和療效。

小腦位于顱骨的底部，重量只占全腦10%，卻含有 690 億個神經元，約占人腦總神經元的 80%[14]。小腦的主要功能是在運動、姿勢和運動平衡的協調中起調節作用，小腦與大腦皮質間存在廣泛纖維聯系，小腦通過丘腦向紋狀體投射大量神經突觸，丘腦底核通過腦橋核向小腦皮質發放突觸投射，形成“小腦-丘腦-大腦皮質” 環路，小腦上述功能的整合可能是通過該環路實現的[15]。

然而，大量研究證明小腦還參與吞咽的神經生理控制。一項動物實驗研究顯示小腦可能通過下丘腦IN-DMN通路積極參與短期攝食調節[16]；腦成像研究顯示，使用正電子發射斷層掃描和功能性磁共振成像可觀察到在吞咽時有大量腦皮質區域被激活，激活較顯著的區域除了島葉、感覺運動皮質外，還有小腦區，吞咽過程中小腦的局部腦血流明顯增加[17-18]；此外，小腦在吞咽中作用的其他證據還來自于吞咽困難與小腦卒中[19]、退行性小腦疾病和后顱窩腫瘤的小腦部分切除術之間的病理聯系[20-21]。盡管有這些研究，小腦在控制人類吞咽方面的生理作用仍然沒有完全了解。Jayasekeran等[4]的一項開創性研究表明，小腦特定部位的經顱磁刺激可以誘發咽部運動誘發電位。Vasant等[7]隨后探討了小腦rTMS的最佳部位，發現小腦的最佳咽部運動區在枕骨隆突下方2.5cm和外側4.3cm。Sasegbon等[22]研究證實10Hz的小腦rTMS能夠恢復被破壞的皮質損害的神經生理和行為反應，這表明它可能對卒中后吞咽障礙具有潛在的治療作用。

基于以上治療機制及臨床研究，本研究采用rTMS刺激小腦咽部運動區治療卒中后吞咽障礙的患者，結果顯示小腦組患者經10HzrTMS治療3周后，其FEDSS評分、PAS評分均較治療前明顯改善，且上述指標的改善幅度明顯優于對照組，證實在常規吞咽康復治療卒中后吞咽障礙的基礎上，給予小腦咽部運動區rTMS治療能顯著提高療效。推測小腦rTMS通過“小腦-丘腦-大腦皮質” 環路等相關神經網絡來激活吞咽相關腦皮質功能區，同時提高皮質延髓束的興奮性，促進與吞咽功能相關的腦皮質區功能重組，加快吞咽功能的恢復。本研究兩組患者均順利完成所有治療，小腦組患者在治療過程中未出現癲癇、頭痛、頭暈等副作用，僅有2例患者出現輕微頸部抽動不適感，但可忍受，表明小腦部位的rTMS治療腦卒中后吞咽障礙具有較好的安全性，且依從性較高。

作為一種新的治療方法，小腦rTMS具有一定的優越性。首先，小腦rTMS不需要導管插管，比腔內刺激的侵入性小。其次，人類小腦比大腦的其他咽部區域更容易定位和刺激。最后，與皮層刺激相比，經小腦的rTMS發生嚴重不良反應(如癲癇發作)的風險要低得多[13]。

綜上，小腦重復經顱磁刺激聯合常規吞咽康復訓練治療腦卒中后吞咽障礙具有更顯著的治療作用，其療效優于單純常規吞咽康復訓練。但本次研究的樣本量相對較少，缺乏長期隨訪，小腦刺激參數和部位有待更多的研究驗證，小腦神經網絡的作用機制尚無統一定論，仍需進一步探討研究。