從不同時期半夏應用劑量探討超劑量應用的安全性

羅 順,唐素勤,李 媛

(1.河南中醫藥大學第三附屬醫院，河南 鄭州 450008； 2.河南省中醫藥研究院附屬醫院，河南 鄭州 450004)

半夏為天南星科植物半夏Pinelliaternata(Thunb) Breit.的干燥塊莖，夏、秋兩季采收。半夏始載于《神農本草經》，被列為“下品”[1]。半夏在產地采收后曬干為生半夏，味辛辣，麻舌。取生半夏經白礬水浸泡、蒸煮后為清半夏；經白礬、姜湯煎煮為姜半夏；經甘草、石灰水浸泡者為法半夏。生半夏通過與石灰、甘草、明礬等適宜的輔料的拮抗作用和加熱處理而解毒[2]，部分藥效和藥性發生改變，主要功效發生改變，如清半夏強于化痰作用、法半夏勝于止咳、姜半夏止嘔作用較突出[3]。半夏在不同時期均被廣泛使用，現代藥理學研究表明其對呼吸系統、消化系統、生殖系統疾病均具治療作用[4]。半夏的毒性主要有刺激性、神經系統毒性及生殖系統毒性，毒性反應主要表現為嘔瀉、水腫、昏厥等[5]。筆者在工作中常遇到臨床醫師在沿用經典名方時半夏的用量超過《中國藥典》推薦內服劑量，若減量使用可能影響治療效果的困擾；有的醫師提出了簡化超劑量雙簽字程序從而為診療提供便捷的訴求。基于此，筆者通過梳理不同時期半夏的應用劑量，探討其超劑量應用的安全性，并嘗試探索超劑量醫師雙簽字簡化程序，從臨床中藥師角度切實為臨床提供藥學服務，為臨床用藥提供參考。

1 古典經方中的半夏應用劑量

半夏在中醫藥中應用歷史悠久。《黃帝內經》中的半夏秫米湯即有半夏。張仲景善用半夏，《傷寒論》中使用生半夏共有43方，內服湯劑37方，使用廣泛[6]。《傷寒論》《金匱要略》中以半夏命名的方劑有22首。筆者分析、整理《金匱要略》中甘草瀉心湯、小青龍湯、小半夏湯等36首含半夏方劑中半夏應用劑量而知：《金匱要略》中半夏的應用劑量多為半升即65 g，共18方，占應用半夏方劑的50%，主要用于嘔吐、痰飲咳嗽、氣逆等。應用劑量偏小方劑共5方，多用于妊娠或與毒性劇烈藥品如甘遂聯用。麥門冬湯、小半夏加茯苓湯、半夏厚樸湯中半夏的應用劑量為1升，即130 g；大半夏湯中的應用劑量最大，為2升，即260 g。自漢代以后，半夏的應用劑量逐漸減少。唐代的《備急千金要方》中，溫膽湯中半夏的用量為31.25 g；宋代的《普濟本事方》中，竹茹湯中半夏的用量為30.00 g。《金匱要略》中半夏應用劑量及炮制情況見表1。

表1 《金匱要略》中半夏應用劑量及炮制情況統計表

2 國醫大師的半夏應用劑量

半夏善于燥濕化痰，降逆止嘔，消痞散結，為燥濕化痰、溫化寒痰要藥；降逆和胃，為止嘔要藥；另可消痞散結。其常被用于止嘔、止咳、抗腫瘤、抗心律失常、抑制胃液分泌、預防和治療胃潰瘍、抗早孕等。筆者按“國醫大師”“化痰”“降逆止嘔”“消痞”等關鍵詞檢索，統計國醫大師應用半夏經驗的文獻，發現半夏被廣泛應用于肺病、肝膽脾胃、心病等領域,應用劑量9～15 g。張建美等[7]分析15位國醫大師治療冠心病的用藥規律發現，半夏為使用頻次較高的藥物。段富津治療胃脘痛的高頻藥包括炙甘草、陳皮、半夏等，半夏常用劑量為15 g[8]。李佃貴治療慢性糜爛性胃炎的化濁解毒基本方中清半夏用量為9 g[9]。李士懋教授臨床應用小青龍湯治療多種病癥，方中半夏用量為10 g[10]。

3 2019年度河南中醫藥大學第三附屬醫院的半夏應用劑量

《中國藥典》2015版規定半夏“內服一般炮制后使用”[11]，炮制品包括法半夏、姜半夏、清半夏3種，內服劑量3～9 g；外用適量，磨汁涂或研末以酒調敷患處。筆者通過醫院信息系統，檢索統計2019年1月1日—2019年12月31日河南中醫藥大學第三附屬醫院門診中藥飲片處方中應用半夏各炮制品及不同劑量的處方張數，結果：中藥飲片處方共59 055張，應用半夏的處方15 647張，占26.50%。其中，半夏使用劑量≤9 g的處方占69.73%，超過《中國藥典》劑量即>9 g的處方占30.27%。見表2。結果表明，超劑量使用半夏的處方普遍存在，但目前尚未收到臨床關于半夏劑量過大導致不良反應事件的報告。劉焰東[12]評價了半夏瀉心湯加減治療慢性胃炎80例患者的療效及不良反應，方中半夏劑量為12 g，3例患者發生不良反應，未對其病情恢復造成較大影響。

表2 河南中醫藥大學第三附屬醫院半夏應用劑量統計表

4 討 論

通過對《金匱要略》中半夏應用的分析可知，張仲景通過合情配伍、劑量加減方式，依據半夏燥、降、散的作用特點將其廣泛應用于濕痰、喘逆、嘔吐、胸痹等病證。清代著名醫家莫枚士之《經方例釋》中半夏為使用頻率最高的九味藥之一[13]。《金匱要略》中半夏的應用劑量為3.9～260 g，應用劑量主要與治療病癥主次及人群有關，即治療主病主癥時用量大，用于佐病、佐證或妊娠期婦女時用量小。國醫大師應用半夏的劑量多在10～15 g之間，雖小于古代醫家用量，但超過《中國藥典》中推薦的內服常用量。2019年度河南中醫藥大學第三附屬醫院半夏用量超《中國藥典》規定劑量處方的現象也普遍存在。王天鉻等[14]對半夏臨床應用及其用量的研究表明，現代醫家使用半夏的用量為6～60 g，劑量范圍因疾病、證型、癥狀不同而異。楊楊[15]、黃和等[16]均重用半夏治療失眠，用量為30～60 g，先煮1 h，治療效果顯著。楊麗華等[17]運用半夏治療濕濁為害的口腔潰瘍，半夏常用量為30～60 g。有關半夏毒性及炮制解毒機制的研究[18～19]也表明，半夏經生姜、礬等炮制后，其毒性成分草酸鈣結晶、蛋白類物質、生物堿類物質等含量減少，刺激性減弱，毒性降低。

根據以上對不同時期半夏應用劑量的分析可知，經方中半夏的應用劑量、國醫大師應用半夏的劑量和2019年度河南中醫藥大學第三附屬醫院門診應用半夏的劑量超過《中國藥典》所規定的劑量(3～9 g)的現象較為普遍，且以經方中半夏應用劑量最大。筆者認為，為了充分發揮半夏的治療作用、達到理想的治療效果，可依據患者體質適當增加其應用劑量，可>9 g。

依據中藥處方書寫規范等相關規定，有毒中藥超劑量使用時醫師需雙簽字并注明原因。筆者通過調查問卷形式與臨床醫師溝通半夏超劑量應用雙簽字適當途徑，并調查了各臨床科室醫師關于半夏應用共識劑量合適的范圍。結果：臨床醫師普遍贊同在治證準確、配伍得當、個體辨量并注意藥物炮制與煎煮的情況下，可制定半夏院內應用共識劑量及超共識劑量雙簽字管理規定與操作規范。當臨床醫師用量超《中國藥典》推薦內服劑量但在院內應用共識劑量范圍內時，通過醫院信息系統對處方電子雙簽字；在超院內共識劑量時須在處方上手寫雙簽字并注明原因。筆者認為，可嘗試在醫院開展院內應用共識劑量及電子雙簽字舉措，此既利于經典名方的傳承，確保臨床療效，又可最大程度保障有毒中藥的安全使用，并為臨床治療提供便利。