急性腦梗死靜脈溶栓前后美國國立衛生研究院卒中量表評分與收縮壓變化值在顱內出血性轉化中的預測價值

徐陽，金凡夫，趙麗，黃四妹，趙守財，劉海榮，儲照虎

作者單位：1皖南醫學院弋磯山醫院神經內科，安徽 蕪湖241000；2皖南醫學院人文與管理學院，安徽 蕪湖241000

急性腦梗死病人（acute cerebral infarction，ACI）發病后在溶栓時間窗內首選靜脈溶栓治療，主要先通過靜脈注射重組組織型纖溶酶或者尿激酶靜滴使血栓溶解、血流復灌，挽救瀕臨死亡的缺血半暗帶神經元功能。但是溶栓亦是一種獲益與風險并存的治療，部分病人在接受溶栓治療之后會發生出血性轉化現象（hemorrhagic transformation，HT），對溶栓治療的有效性和安全性造成影響，甚至可造成病人病情加重和死亡。

HT是指伴隨缺血腦組織血流再通，而出現的繼發性出血現象。腦梗死后發生腦出血轉化是由于血腦屏障破壞和細胞毒性水腫導致這與原發性腦出血其發病機制不同，HT 病人急性期進程中，腦血管梗阻導致大腦組織血、氧供給不足，從而誘導的多種級聯反應進一步誘發腦損傷。這種神經元損傷直接與其直接引起的功能缺損的嚴重程度相關。同時血管閉塞與復灌會引起顱內灌注壓的變化，外周血壓波動從一定程度上能反映顱內血管及灌注狀態。本研究旨在探討通過急性腦梗死出血性轉化神經功能缺損嚴重程度與靜脈溶栓前后收縮壓的臨床意義，探索溶栓后出血性轉化和病人預后的預測指標。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018 年1 月1 日至2019 年11月30 日皖南醫學院弋磯山醫院收治的123 例接受靜脈溶栓治療的腦梗死病人的病歷資料為研究對象。納入標準：①首次出現腦梗死病人，溶栓治療前頭顱CT 檢查排除顱內出血，符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》靜脈溶栓治療人選標準；②未使用嚴重影響血壓的藥物；③病人或其近親屬簽署知情同意書。排除標準：①既往有腦血管畸形、腦動脈瘤及顱內出血史者；②發病時間＞4.5 h；③嚴重認知功能異常者；④肝腎功能不全者、自身免疫系統疾病者、凝血異常者；⑤排除橋接取栓等血管內治療的病人。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 方法

收集兩組病人基線數據資料包括年齡、性別、吸煙史、飲酒史、發病到靜脈溶栓治療時間。急診醫護人員接診時使用上海醫療器械XJ11E臺式血壓計測得溶栓前血壓值（收縮壓和舒張壓），同時采用美國國立衛生研究院卒中量表（NIH Stroke Scale，NIHSS）評分，評價病人神經功能缺損程度。符合適應癥病人在完成溶栓治療后測得2 h 血壓值和進行NIHSS 評分。溶栓后24 h 和出院前1 d 復查頭顱CT 判斷是否出現出血轉化，溶栓后第7 天進行mRS 評分。探索和預測急性腦梗死病人靜脈溶栓后發生顱內出血轉化的危險因素。

1.3 質量控制

對現場醫護人員NIHSS 和血壓測量方法進行培訓。在收集現場數據過程中，按照既定的卒中“綠色通道”規范化實施方案進行。具體方案如下：急診醫師接診時進行溶栓前血壓值測量、NIHSS 評分，急診護士在溶栓前復核血壓值和NIHSS 評分。急診醫護人員均不了解病人分組情況。按照綠色通道流程，病人進入病房溶栓治療后，由床位醫師獲取溶栓后血壓值和NIHSS 評分，床位護士復核血壓值和NIHSS評分。如兩人NIHSS評分出現差異，請第三位高一級神經內科醫師參與研判。床位醫護人員均不了解病人分組情況。以上每個時間點數據采用雙人獨立錄入法。

1.4 統計學方法

使用SPSS 21.0 統計學軟件對數據進行分析。計量資料使用x ± s或中位數及下、上四分位數［M（P，P）］表示，計數資料使用頻率百分比表示。單因素分析中，計量資料使用t 檢驗，計數資料使用χ檢驗。多因素分析使用logistic 逐步回歸方法分析。當P ＜0.05時差異有統計學意義。

2 結果

單因素分析：123 例靜脈溶栓的病人中非出血組98 例，出血轉化組納入25 例。出血轉化組男17例，女8 例，年齡（71.64±10.56）歲；未發生出血轉化病人中，男62 例，女36 例，年齡（63.85±12.42）歲。在單因素分析中，年齡的增加與發生出血轉化的風險顯著相關（P=0.005）。兩組性別、吸煙、飲酒等基線數據資料上差異無統計學意義（P ＞0.05）；與非出血轉化組比較，出血轉化組溶栓前NIHSS 評分（P=0.043）、溶栓后NIHSS 評分（P=0.002）以及溶栓前后NIHSS 評分變化值均差異有統計學意義（P ＜0.001）。出血轉化組的溶栓前收縮壓（P=0.033）和溶栓前后收縮壓的變化值均顯著大于非出血轉化組（P=0.011），而兩組溶栓后收縮壓差異無統計學意義（P ＞0.05）。對于兩組病人溶栓前舒張壓、溶栓后舒張壓以及溶栓前后舒張壓的變化值，均差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表1。

年齡變量與收縮壓（r=0.709，P=0.034）、NIHSS評分（r=-0.198，P=0.028）均存在線性相關。將單因素分析中顯著差異的指標溶栓前后收縮壓的變化值（賦值：實測值）及溶栓前后NIHSS 評分變化值（賦值：實測值）作為自變量，以溶栓治療后出血轉化（賦值：無= 0，有= 1）作為因變量進行logistic 逐步回歸分析，結果顯示溶栓前后收縮壓的變化值及溶栓前后NIHSS 評分變化值是溶栓治療后出血轉化的危險因素（表2）。

病人愈后：病人溶栓后第7 天的mRS 評分量表作為病人愈后的指標，用二分法，將病人分別以收縮壓變化值和NIHSS 評分變化值的大小分為高組和低組。分別比較其第7 天mRS 評分，NIHSS 評分變化值高組與低組之間（P ＜0.001）以及收縮壓變化值高組與低組間（P=0.039）均差異有統計學意義。溶栓前后收縮壓變化值和NIHSS 評分變化值均對病人愈后有顯著影響（圖1，2）。

圖1 溶栓前后NIHSS變化值分組病人第7天mRS評分

圖2 溶栓前后收縮壓變化值分組病人第7天mRS評分

3 討論

急性腦梗死病人溶栓后出血的發生率約為11%左右，本研究納入病人發病率與該研究大致相近。由于年齡、基礎疾病等的不同，HT 的發生在不同人群顯示出不同的易感性。近年來，大量研究致力于探究HT 發生的危險因素，且已證實HT 的發生與年齡、血脂水平、是否合并房顫等密切相關。但是HT 的發生是多種危險因素相互作用的共同結果，單一危險因素預測具有局限性。在本研究納入病人中，年齡增加與出血轉化風險的提高顯著相關。對應于臨床實踐，高齡病人隨著血管脆性加大，其血壓更難控制穩定，溶栓前后血壓的波動較大。高齡病人在接受靜脈溶栓治療后NIHSS 評分的變化值小，其癥狀改善程度越小。我們將研究提示年齡變量與收縮壓變化值、NIHSS 評分變化這兩個變量間存在共線性。為排除自變量間的相互影響，我們在多因素分析時采取logistic 逐步回歸的方法。

表1 急性腦梗死靜脈溶栓出血轉化風險預測指標的單因素分析

表2 溶栓前后收縮壓和NIHSS評分改變的logistic逐步回歸分析

3.1 溶栓后NIHSS 評分與出血轉化的關系

研究指出溶栓前NIHSS 評分大于18分的腦梗死病人，發生出血轉化風險極高。對于溶栓前NIHSS 評分高的病人，密切監測其溶栓后NIHSS 評分的變化情況，應格外警惕發生出血轉化的可能。logistic 逐步回歸分析提示，溶栓后NIHSS 評分變化值較小是腦梗死病人溶栓治療后出血轉化的危險因素。NIHSS評分改善越小，神經功能缺損癥狀越重。這與張海華等研究者報道的靜脈溶栓后急性缺血性卒中病人神經缺損程度與出血轉化有關的研究結果一致。治療后2 h NIHSS 評分反應神經功能缺損嚴重程度和恢復情況，分值較高者恢復較差，出血轉化風險高。

3.2 溶栓后收縮壓與出血轉化的關系

溶栓后收縮壓可能是溶栓后發生出血轉化的危險因素。王昊等研究指出基線收縮壓＞165 mmHg 時，腦梗死溶栓后發生大出血的風險增高25%左右。這提示溶栓前高收縮壓可能是出血轉換的危險因素之一，在本研究中，溶栓前收縮壓出血轉化組和非出血轉化組差異有統計學意義。在溶栓治療前應加強血壓控制，溶栓中及溶栓后密切觀察收縮壓水平，使其維持在相對穩定和正常的水平。長期高血壓可導致血管壁硬化，脆性增加，腦缺血后血壓應激性升高。溶栓后血流恢復時高血壓可導致腦內小血管周圍基底膜變薄，增加血管通透性，血腦屏障遭到破壞，促使血管成纖維素樣壞死，損害血管壁的完整性，導致其極易發生外滲形成水腫，增加溶栓后出血風險。已受損的血管壁在高壓力作用下易破裂出血。此外收縮壓升高還會提升血-腦脊液屏障及細胞外基質的通透性，引發血漿外滲、水腫等異常情況，加重腦出血程度，這也是高血壓病史病人更易發生HT 的原因。在此基礎上logistic 逐步回歸分析結果顯示，溶栓前后收縮壓變化值是腦梗死病人溶栓治療后出血轉化的危險因素。這提示溶栓前收縮壓高值的病人在降壓時，降壓速度不能過快，降壓幅度過大會造成腦血管關注不足導致腦梗死范圍進一步擴大，病人預后會變差。將血壓穩定控制在正常值范圍內，可降低溶栓后發生出血轉化的風險。

本研究將研究對象根據溶栓后收縮壓變化值的高低分為兩組，結果顯示溶栓前后收縮壓變化越大，病人的功能愈后越差。這與多位研究者的研究結果相符合，對接受溶栓治療的病人而言，控制溶栓后早期血壓的波動對改善病人的愈后很有幫助。

4 結論

年齡的增加、收縮壓溶栓前后的差值變大、而NIHSS評分的差值變小是腦梗病人接受溶栓治療出血轉化的危險因素。尤其是溶栓前NIHSS 評分較高、收縮壓較高的高齡病人，需要嚴格急性腦梗死病人溶栓前評估，對溶栓前、溶栓中及溶栓后短時間內應加強血壓波動的檢測和干預，降低出血風險、改善預后。