數字乳腺斷層合成攝影和全視野數字化乳腺攝影在乳房腫塊型病變中的診斷價值

黃新玲，胡漢金

作者單位：安徽醫科大學附屬安慶醫院放射科，安徽 安慶246003

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，其發病率及死亡率逐年上升，且逐漸年輕化，嚴重危及女性健康，因此，早期正確診斷并及時恰當治療乳腺癌非常重要。影像學檢查在診斷早期乳腺癌中發揮重要作用。早期發現、早期診斷乳腺癌的首選檢查方法目前仍是全視野數字化乳腺攝影（full-field digital mammography，FFDM），但腺體組織的重疊，使病灶的可見度下降，診斷特異度及靈敏度降低，甚至使病灶完全被隱藏導致漏診、誤診。數字乳腺斷層合成攝影（digital breast tomosynthesis，DBT）是一種乳腺攝影新技術，通過從不同角度投照，然后重建為三維斷層圖像。傳統乳腺X 線攝影所獲得的是二維圖像，DBT 成像技術獲得的三維斷層圖像使致密型乳腺疾病的檢出率提高和乳腺篩查的召回率下降。本研究旨在比較FFDM、DBT 及DBT+FFDM 三種檢查方法對101 例乳房腫塊型病變的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2018 年5 月至2019 年8月在安徽醫科大學附屬安慶醫院就診的101例乳房腫塊型病變病人的臨床資料。納入標準：①術前或活檢前均行乳腺X 線（包括FFDM 和DBT）檢查；②所有病人最終結果均由手術或活檢等病理結果證實；③未接受過乳腺放化療或乳腺手術的病人。排除標準：①哺乳期、懷孕期及備孕期婦女；②接受過乳腺放化療或乳腺手術的病人。101 例病人均為女性，且均為單側乳腺單個病變。病人年齡范圍為29～75 歲，中位年齡47.6 歲。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》的相關要求，病人或其近親屬對本研究方案簽署知情同意書。

1.2 影像檢查方法

采用美國GE Senographe Essential數字乳腺斷層融合X 線機進行FFDM、DBT 檢查，FFDM 檢查體位：雙側乳腺的頭足位（craniocaudal，CC）及內外側斜位（mediolateral oblique，MLO）。DBT 檢查體位：患側乳腺的CC 位和MLO 位。DBT成像過程中，X線管以25°掃描角度在乳腺周圍進行9 次低劑量曝光，獲得一系列低劑量二維圖像，然后經計算機后處理軟件重建出一系列不同層厚的三維斷層以及2D（V-preview）圖像。

1.3 圖像分析

在病理結果不知曉的前提下，使用雙盲的回顧性分析方法，由我院兩名從事乳腺影像診斷且經驗豐富的影像診斷醫師對FFDM 圖像、DBT 圖像及DBT+FFDM 圖像分別進行獨立的診斷，將診斷結果記錄下來，若兩者持不同意見，再請一位高年資醫師，最后達成一致結論。參照2013版乳腺BI-RADS分類標準對乳腺疾病進行分類、評估。將乳腺X 線BI-RADS 4A 類及以下病變作為良性或陰性，BI-RADS 4B 及以上病變作為惡性或陽性；并根據乳腺實質將乳房密度分為a、b、c、d 四型，即脂肪型、散在腺體型、不均勻致密型、極度致密型等，將ACR a-b類歸為非致密型乳腺，將ACR c-d類歸為致密型乳腺。以病理診斷結果為金標準，將組織學惡性定義為陽性，組織學良性定義為陰性。

1.4 統計學方法

運用MedCalcl 6.8統計軟件對數據進行統計分析。計量資料用x ± s表示，計數資料用例（%）表示，使用Fisher 確切概率法或χ檢驗比較三種方法的靈敏度、特異度及準確度，采用受試者工作特征曲線（Receiver operating characteristic，ROC）評價FFDM、DBT 及DBT+FFDM 對乳房腫塊型病變的診斷效能，P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病理結果

101 例乳腺病人中有54 例良性和47 例惡性病變，良性病變中包括乳腺纖維腺瘤、腺病、囊腫、導管內乳頭狀瘤、囊性增生癥、良性葉狀腫瘤和結核等，分別是22、18、5、4、3、1、1例；惡性病變中包括乳腺浸潤性導管癌、導管內原位癌、浸潤性小葉癌、黏液癌和神經內分泌癌等，分別是35、5、4、2、1 例；根據BI-RADS 乳腺密度分類標準，乳腺密度ACR a-b類22例，乳腺密度ACR c-d類124例。

2.2 FFDM、DBT 及DBT+FFDM 影像診斷結果與病理診斷結果對照

以病理結果為金標準，101 例病人中，FFDM 診斷陽性43 例，陰性58 例；DBT 診斷陽性50 例，陰性51 例；DBT+FFDM 診斷陽性51 例，陰性50例；病理診斷陽性54例，陰性47例。

2.3 FFDM、DBT 及DBT+FFDM 診斷乳房腫塊型病變診斷效能的比較

對三種檢查方法診斷乳房腫塊型病變的特異度、靈敏度、符合率、陽性預測值、陰性預測值及約登指數進行比較，FFDM、DBT及DBT+FFDM 的靈敏度分別為65.96%、97.87%、100.00%；特異度分別為77.78%、92.59%、92.59%；符合率分別為72.28%、95.05%、96.04%；DBT 或DBT+FFDM 的靈敏度、特異度及符合率均高于FFDM，均差異有統計學意義（均P ＜0.05）。以病理結果為金標準，基于乳腺BI-RADS 分類繪制出三種檢查方法的ROC 曲線（圖1），FFDM、DBT 及DBT+FFDM 組的ROC 曲線下面積（AUC）分別為0.719±0.045（95%CI 為0.620～0.804）、0.942±0.023（95%CI為0.877～0.979）、0.963±0.018（95%CI 為0.905～0.990）；DBT 或DBT+FFDM 的AUC 均高于FFDM，均差 異有統計 學 意義（Z=4.823，Z=5.476，均P ＜0.05），DBT 或DBT+FFDM 的AUC 差異無統計學意義（Z = 1.430，P = 0.153）。

圖1 FFDM、DBT及DBT+FFDM 診斷乳房腫塊型病變的ROC曲線

2.4 不同腺體密度FFDM、DBT 及DBT+FFDM 診斷乳房腫塊型疾病準確的比較

在乳腺密度ACR cd 類病人中，FFDM、DBT 及DBT+FFDM 的ROC 曲線下面積（AUC）分別為0.678±0.053（95%CI為0.565～0.777）、0.927±0.029（95% CI 為0.847～0.973）、0.952±0.229（95%CI 為0.881～0.987）；DBT 或DBT+FFDM 的AUC 均大于FFDM，均差異有統計學意義（Z= 4.571，Z= 5.244，均P ＜0.001），DBT 和DBT+FFDM 的AUC 差異無統計學意義（Z = 1.433，P =0.153）。在乳腺密度ACR a-b 類病人中，三種檢查方法診斷乳房腫塊型病變的AUC 差異無統計學意義（P ＞0.05）。

2.5 不同年齡FFDM、DBT 及DBT+FFDM 診斷乳房腫塊型病變診斷效能的比較

在年齡＜50歲病人中，FFDM、DBT 及DBT+FFDM 的ROC 曲線下面積（AUC）分別為0.649±0.060（95%CI為0.526～0.759）、0.938±0.032（95%CI 為0.853～0.982）、0.978±0.016（95%CI 為0.910～0.998）；DBT 或DBT+FFDM 的AUC 均大于FFDM，均差異有統計學意義（Z=4.477，Z= 5.615，均P ＜0.05），DBT 和DBT+FFDM的AUC 差異無統計學意義（Z = 1.445，P = 0.149）。在年齡≥50歲病人中，三種檢查方法診斷乳房腫塊型病變的AUC差異無統計學意義（P ＞0.05）。

2.6 不同絕經狀態FFDM、DBT 及DBT+FFDM 診斷乳房腫塊型病變診斷效能的比較

在絕經前病人中，FFDM、DBT及DBT+FFDM 的ROC曲線下面積（AUC）分 別 為0.674±0.057（95%CI 為0.552～0.781）、0.942±0.029（95% CI 為0.859～0.983）、0.976±0.166（95%CI 為0.909～0.998）；DBT 或DBT+FFDM 的AUC 均大于FFDM，均差異有統計學意義（Z= 4.478，Z= 5.421，均P ＜0.05），DBT 和DBT+FFDM 的AUC 差異無統計學意義（Z = 1.440，P =0.150）。在絕經后病人中，三種檢查方法診斷乳房腫塊型病變的AUC差異無統計學意義（P ＞0.05）。

3 討論

目前全視野數字化乳腺攝影（FFDM）是乳腺癌早期篩查和降低死亡率的最有效的檢查方法之一。傳統FFDM 攝影獲得的是二維圖像，使正常組織和病變組織重疊，掩蓋了腫塊具有診斷價值的毛刺或分葉等征象，增加了診斷的假陽性、假陰性。亞洲女性多為致密型乳腺，其受腺體重疊的影響更加顯著，使得疾病的漏診率及誤診率更高。而DBT 技術是在傳統體層攝影的幾何原理基礎之上結合數字影像處理技術開發的體層成像新技術，通過從不同角度對乳腺進行投照重建出與探測器平面平行的任意深度層面的乳腺影像。DBT 技術能克服FFDM 檢查中病變組織和正常組織重疊的干擾，增加腫塊邊緣的顯示率，清楚地顯示出隱藏在纖維腺體中不同形態及不同位置的病變，尤其是在致密型乳腺，可以明顯提高腫塊檢出率。研究發現DBT技術對致密型乳腺病變的檢出率、靈敏度、特異度均高于傳統FFDM 攝影，且DBT 對致密乳腺內腫塊的細節顯示更清晰，更容易發現惡性程度較高的病變，進一步增加了診斷準確性。本研究結果亦顯示DBT 或DBT+FFDM 較FFDM 能夠更加清楚顯示乳房腫塊型病變及腫塊的邊緣情況，特別是致密型乳腺，從而增加了診斷的準確性。

本研究中，FFDM、DBT 及DBT+FFDM 的診斷乳腺腫塊型病變的靈敏度分別為65.96%、97.87%、100.00%；特異度分別為77.78%、92.59%、92.59%；符合率分別為72.28%、95.05%、96.04%；研究結果顯示DBT 或DBT+FFDM 的靈敏度、特異度及符合率均高于FFDM，且差異均具有統計學意義。此外，在本研究中，DBT 或DBT+FFDM 較FFDM 在一定程度上提高了診斷乳房良、惡性腫塊型病變的準確性；在ACR c-d類、年齡＜50歲及絕經前的病人中，DBT 或DBT+FFDM 診斷乳房腫塊型病變的準確性均高于FFDM，且差異均具有統計學意義。因此，在致密型乳腺、稍微年輕女性中DBT 成像技術能夠發揮更大的作用，分析原因主要是由于DBT 成像技術克服了正常組織和病變組織重疊的干擾，特別是致密型乳腺，提高了腫塊的邊緣、形態的顯示，增加了診斷的靈敏度及特異度，進一步增加了乳房腫塊型病變診斷的準確性。雖然DBT 技術是一種新興起的數字乳腺攝影技術，且較FFDM 在乳房腫塊型病變的檢出及診斷上有明顯的優勢，特別是在致密型乳腺，但是DBT 技術仍然有一些不足之處，如增加了乳腺X線檢查的輻射劑量、閱片數目及閱片時間。

本研究還有一些局限性：①DBT 在我國作為一種新技術，因尚未廣泛應用到臨床實踐中，因此不能完全體現出其優勢；②本研究是回顧性研究，可能存在選擇偏倚；且樣本量較少，因此研究結果需要更大樣本量的研究去證實。

綜上所述，DBT 或DBT+FFDM 與FFDM 相比在一定程度上可以提高診斷乳房良、惡性腫塊型病變的準確性，增加診斷的靈敏度及特異度。作為一種新興起的乳腺X 線攝影技術，DBT 技術具有良好的應用前景。