慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉病人鼻內鏡手術圍手術期處理對嗅功能的影響

田秋實，初騰，逄明杰

作者單位：青島大學附屬青島市市立醫院耳鼻咽喉頭頸外科，山東 青島266000

嗅覺功能障礙作為慢性鼻-鼻竇炎（CRS）伴鼻息肉病人常見的臨床癥狀之一，嚴重影響病人的生活質量。能夠導致嗅覺功能下降的因素很多，以病毒感染、外傷、鼻腔病變最為常見，其中關于CRS伴鼻息肉導致嗅覺障礙的機制尚未明確，但鼻腔異常結構機械性阻塞、炎癥引起的嗅上皮或嗅神經病變很有可能是造成嗅覺障礙的重要因素。鼻內鏡手術（ESS）能有效清除鼻腔息肉組織，開放竇腔，矯正鼻腔異常結構，且具有創傷小、恢復好、病變清除徹底等優勢，已成為CRS的一線手術治療方式，并且術后輔以糖皮質激素（glucocorticoid，GC）能明顯緩解病人臨床癥狀，降低鼻息肉復發率。另外銀杏葉提取物（Extract of Ginkgo Biloba，EGB）通過其改善微循環、消除自由基、增強神經活性等作用可有效改善病人嗅覺障礙。為提高病人嗅覺功能恢復，本研究通過探討ESS 對CRS 伴有鼻息肉病人嗅功能的影響，以及不同圍術期處理對術后嗅功能改善產生的結果，提供臨床經驗，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月至2019 年2 月于青島大學附屬青島市市立醫院耳鼻喉科行ESS治療的CRS伴有鼻息肉及嗅覺障礙病人122例為研究對象，其中男69例，女53例，年齡范圍為24～55歲，病程范圍為2～21年。按照隨機數字表法決定病人接受的圍術期治療方式，并根據不同圍術期處理將病人分為四組，A 組ESS 術后給予甲潑尼龍聯合銀杏葉提取物治療（n=31）；B 組ESS 術后給予納吸棉聯合布地奈德混懸液填塞鼻腔（n=31）；C 組ESS 術后給予甲潑尼龍治療（n=30）；D 組ESS 術后給予布地奈德噴鼻劑噴鼻治療（n=30）。所有病人對手術治療方案、檢測方法、隨訪要求已知情并簽署同意書，本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 診斷標準

（1）符合CRS 伴鼻息肉診斷標準；（2）保守治療無效，具有ESS 適應證；（3）伴有嗅覺減退或喪失。

1.3 排除標準

（1）先天性嗅覺障礙；（2）既往存在造成嗅覺功能下降的外傷及手術史；（3）合并其他基礎性疾病無法耐受全麻手術者；（4）無法配合隨訪者。

1.4 檢測方法

所有病人于術前、術后1 個月、術后3 個月行T&T 嗅覺檢測，將果香、焦味、茉莉花香、糞臭、腐敗味稀釋后取10～10濃度，從低到高將-2、-1、0、1、2、3、4、5 分值代表，無法嗅得最高濃度分值為6，以5 種氣味分值平均值為平均嗅閾，閾值越高則嗅覺功能越差。嗅覺功能評定標準：分值≤1 為1 級，1.1～2.5 為2 級，2.6～4.0 為3 級，4.1～5.5為4 級，≥5.6 為5 級，1～5 級分別代表嗅覺正常、輕度減退、中度減退、重度減退、喪失；提高1 級及1 級以上為嗅覺功能改善，無提高或下降為無嗅覺功能改善。

1.5 手術方法

所有病人均行鼻內鏡手術治療：根據病人病情，選擇性切除鉤突、篩泡及鼻腔息肉樣腫物，開放竇腔，清除病變組織。切除嗅裂區息肉時，盡量避免黏膜撕拉，注意保護嗅裂黏膜。術后常規抗感染治療，每周1 次行鼻腔清理術，清除血痂及新生肉芽組織，確保鼻腔竇口及嗅裂引流通暢。

1.6 圍術期處理

術前所有病人完善相關檢查，排除手術禁忌證。術后四組予以不同治療方案，A組：12 mg甲潑尼龍（美卓樂）聯合40 mg EGB晨起口服；B 組：每次鼻腔清理術后用浸有1 mg 布地奈德混懸液（普米克令舒）的納吸棉填塞；C 組：12 mg 甲潑尼龍（美卓樂）晨起口服；D 組：布地奈德噴鼻劑（雷諾考特）噴鼻，2 噴/次，2 次/天。四組治療方案療程均為1個月。

1.7 統計學方法

應用SPSS 22.0 統計分析，偏態分布采用中位數及下、上四分位數［M（P，P）］表示，比較采用秩和檢驗；計數資料以例（%）表示，采用χ檢驗，以P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較

四組病人年齡、性別、病程、術前嗅覺評分差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表1。

2.2 T&T 嗅覺檢測結果

四組組內術前、術后1個月、術后3 個月嗅覺評分比較，差異有統計學意義（P ＜0.001）；四組術后1 個月嗅覺評分組間比較差異有統計學意義（P =0.002），B 組與A、C、D 組嗅覺評分差異有統計學意義（矯正后P 值分別為0.016，0.007，0.006），A、C、D 組間差異無統計學意義（矯正后均P ＞0.05）；四組術后3 個月嗅覺評分比較差異有統計學意義（P =0.000），B 組與A、C、D 組嗅覺評分差異有統計學意義（矯正后P 值分別為0.000，0.002，0.004），A、C、D 組間比較差異無統計學意義（矯正后均P ＞0.05）。見表2。

2.3 嗅覺功能改善率

四組術后3個月嗅覺功能B組較A、C、D 組總改善率高，差異有統計學意義（均P ＜0.05）；A、C、D 組總改善率組間對比，差異無統計學意義（χ=0.069，P=0.96），見表3。

3 討論

CRS 是耳鼻喉科常見臨床疾病，約65%～80%的病人伴有嗅覺功能障礙，有研究表明，CRS 病人鼻腔炎癥刺激以及鼻腔黏膜嗜酸性粒細胞浸潤可能損傷嗅覺神經，導致嗅覺功能下降，但關于CRS導致嗅覺障礙的機制尚未明確，需要進一步探究。目前國內外大量文獻闡述了關于ESS對CRS嗅覺功能的影響，其中，有學者支持ESS的積極作用。田傳美通過比較傳統鼻息肉切除與ESS對于CRS病人嗅功能的影響，得出術后1、3 個月ESS 組嗅功能評分結果優于傳統手術組，且ESS 治療CES 有效率高達93.75%，高于傳統手術的70.31%，證明ESS 明顯促進病人嗅功能恢復，效果明顯。石娟芳研究ESS 對180 例CRS 伴嗅覺障礙病人嗅功能及生活質量的影響，結果顯示病人嗅覺功能總改善率為87.22%，SNOT-20 生活質量評分優于術前，分析為ESS 解除了嗅區機械性阻塞，氣體分子能有效與嗅纖毛受體結合，從而達到嗅覺功能改善。另外，部分學者并不完全支持ESS 對嗅覺功能的積極影響。Soler 等對ESS 術后嗅覺情況分析，認為盡管75%病人術后嗅覺功能得到改善，但多數病人仍伴有嚴重的嗅覺減退，表明CRS 伴嗅覺障礙的病人，他們的嗅覺神經上皮受到了不同形式的永久性損傷，ESS 并不能可逆性的修復嗅覺神經上皮組織。總的來說，ESS 對于伴有嗅覺障礙的CRS 病人是存在積極意義的，本研究也證實了ESS及術后聯合GC能有效改善CRS病人的嗅覺功能。

關于圍手術期CRS病人藥物的選擇，GC的術后應用十分重要，其抗炎消腫作用可促進黏膜創口愈合并加快上皮化，抑制息肉再生。研究表明GC可以促進嗅上皮修復、調控嗅覺信號通路以改善嗅功能。關于GC 如何更好地作用于鼻腔黏膜，是目前學者高度關注的問題，鼻用GC 以較高的濃度分布術腔，降低炎性反應，減輕水腫，且全身不良反應少，目前廣泛應用于臨床治療。岑瑞祥等通過探究納吸棉聯合鼻用GC在ESS術后填塞的作用，得出結論：用浸有鼻GC 的納吸棉行術后鼻腔填塞，可以更有效的減少創面水腫及囊泡形成，同時更有利于黏膜再生長，提高ESS 有效率，降低病人術后VAS、Lund-Kennedy等評分，改善鼻阻力。另外EGB通過抗炎及神經保護作用，可能對嗅覺障礙病人有一定的改善作用。吳嬋等比較EGB 聯合GC 與單純GC 治療伴嗅覺障礙的小鼠，根據數據顯示，EGB聯合GC 可以在細胞水平改善小鼠嗅覺障礙，效果優于單純GC 治療。本研究結果表明，鼻腔清理后填塞浸有GC 的納吸棉的病人，嗅覺功能恢復優于其他三組，且術后3 個月嗅覺障礙改善率有明顯的提高；術后接受全身性應用GC、鼻用GC、GC 合并EGB 治療的病人，術后1 個月、3 個月嗅覺功能較術前均有提高，且隨術后恢復時間延長而改善明顯，但各組間測得嗅功能評分及術后嗅覺改善率差異無統計學意義，證明三種治療方案療效無明顯差別，由于鼻用GC 使用方便且全身性不良反應少，所以在一定程度上優于其他兩種治療方案；對于EGB聯合GC 治療，研究結果并未表示其對于嗅覺功能的改善優于單純GC 治療，該結論與預期設想不一致，可能原因為樣本量較小或治療劑量不足有關，需進一步探究。

表1 鼻內鏡手術治療的慢性鼻-鼻竇炎伴有鼻息肉及嗅覺障礙122例一般資料比較

表2 鼻內鏡手術治療的慢性鼻-鼻竇炎伴有鼻息肉及嗅覺障礙122例T&T嗅覺評分結果比較/［分，M（P25，P75）］

表3 鼻內鏡手術治療的慢性鼻-鼻竇炎伴有鼻息肉及嗅覺障礙122例術后3個月嗅覺功能改善比較

綜上所述，本研究闡述了ESS 圍術期不同處理對于CRS 伴鼻息肉病人嗅覺功能的改善效果，證明ESS 術后輔以不同形式的GC 治療有利于嗅功能恢復，同時也證實鼻腔清理后填塞浸有GC 的納吸棉對病人嗅功能改善顯著，效果優于常規GC 治療。為CRS 病人行ESS 圍術期更好地處理提供理論依據。