精索靜脈曲張患者精漿檸檬酸、果糖、α-葡萄糖苷酶水平與病情嚴重程度及手術(shù)療效的關(guān)系

汪 瑞，汪 敏，王洪華，顧 曄，王姝涵，卜超志

南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫婦幼保健院：1.生殖中心；2.優(yōu)生優(yōu)育遺傳醫(yī)學(xué)研究所，江蘇無錫 214000

精索靜脈曲張(VC)是常見的男性生殖系統(tǒng)疾病，發(fā)病率為10%～15%，多見于青壯年。VC被普遍認為是導(dǎo)致男性不育的一個直接且重要的原因，在其引起的不育患者中絕大多數(shù)可見少、弱精癥甚至無精癥，但其引起不育的生理、病理機制目前還沒有定論[1]。研究指出，作為精液的主要組成部分，精漿包含了精子生存所需要的各種成分，同時也是維持精子運動所必需的介質(zhì)，其對精子活動力的激發(fā)和保持發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，一旦精漿成分發(fā)生異常改變，精子的生理功能也會隨之發(fā)生改變[2]。因此，精液生化檢測作為常規(guī)臨床實驗室精液檢測手段在VC等相關(guān)疾病的診斷和治療中可以提供重要依據(jù)[3]。對VC伴精液質(zhì)量下降者，臨床一般考慮通過改善生活方式和應(yīng)用改善精子質(zhì)量的藥物等保守方式進行治療，如果效果不佳，可考慮給予手術(shù)治療[4]。越來越多的研究證實，手術(shù)治療后患者的生育力能得到顯著提高，其精子總數(shù)、精子濃度和活動力，甚至是精子DNA損傷都會有明顯改善[5-6]。本研究主要是對VC患者精漿生化檢查的相關(guān)指標，包括檸檬酸、果糖、α-葡萄糖苷酶水平與患者病情嚴重程度和手術(shù)治療效果的關(guān)系進行探討和分析，旨在為VC的預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、治療和隨訪提供依據(jù)，同時初步闡述VC引起不育可能的機制，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年5月至2019年12月在本院男性科接受手術(shù)治療的196例原發(fā)性VC不育患者作為VC組；選取同期就診的45例慢性睪丸炎患者作為慢性睪丸炎組；另外，選取同期就診的60例已婚、有正常生育史、無VC癥狀的男性作為對照組。VC組納入標準：(1)年齡25～35歲的男性不育患者；(2)符合WHO男性不育的診斷標準；(3)經(jīng)體格檢查及陰囊內(nèi)雙側(cè)精索彩超診斷為VC且精子濃度≥5×106/mL；(4)根據(jù)病情給予單側(cè)或雙側(cè)經(jīng)腹股溝區(qū)精索靜脈高危結(jié)扎術(shù)。VC組排除標準：(1)無精癥及精液完全不液化者；(2)可能存在睪丸和副屬性腺疾病者；(3)患有生殖系統(tǒng)疾病及存在其他引起不育的原因；(4)合并其他可能影響精漿生化檢測結(jié)果的疾病者。根據(jù)精索靜脈曲張程度，采用Valsal-VA法[7]將VC組患者又分為不同病情嚴重程度的3個亞組：C1組42例、C2組78例、C3組76例。對照組經(jīng)檢查均未發(fā)現(xiàn)VC，納入研究者均已經(jīng)使女方懷孕或至少生育1個子女。VC組患者平均年齡(31.72±3.17)歲，平均結(jié)婚時間(7.29±3.36)年；慢性睪丸炎組平均年齡(32.05±4.31)歲，平均結(jié)婚時間(7.03±2.58)年；對照組平均年齡(31.35±3.49)歲，平均結(jié)婚時間(7.36±2.74)年。3組人群一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究均獲得患者知情同意，患者簽署知情同意書，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核同意。

1.2方法

1.2.1標本采集 受檢者均禁欲3～7 d后采集精液，應(yīng)用手淫法采集，將采集的精液置于消毒的量杯中，在37 ℃中的培養(yǎng)箱(含有體積分數(shù)0.05的CO2)中充分液化。取出部分精液以3 000 r/min離心15 min，離心半徑為2 cm，取精漿置于-20 ℃冰箱中保存待測。VC組患者術(shù)后6個月再次采集標本進行檢測。

1.2.2標本檢測 取液化后的精液，應(yīng)用賽司SAS-Ⅱ精子質(zhì)量分析系統(tǒng)進行計算機輔助分析(CASA)和精子形態(tài)學(xué)分析，參照WHO推薦的標準方法進行。采用葡糖糖氧化酶法測定精漿α-葡萄糖苷酶，采用間苯二酚法檢測精漿果糖含量，采用常規(guī)磷酸苯二鈉法測定精漿檸檬酸，所有試劑均購自南京欣迪藥業(yè)工程有限公司，嚴格按照試劑盒說明書進行操作。精漿果糖參考值為>8.33 mol/L，精漿檸檬酸參考值為>15.6 mmol/L，精漿α-葡萄糖苷酶正常參考值為35.1～87.7 U/mL。

1.3觀察指標 檢測并比較各組間及手術(shù)前后精子濃度、前向運動精子百分比、精子活動率及精漿檸檬酸、果糖、α-葡萄糖苷酶水平。

2 結(jié) 果

2.1VC組、慢性睪丸炎組、對照組精液質(zhì)量參數(shù)比較 VC組及其各亞組和對照組比較，精子濃度、前向運動精子百分比和精子活動率均降低(P<0.05)；VC各亞組的精液質(zhì)量參數(shù)比較差異也有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，隨病情程度的加重，精子濃度、前向運動精子百分比和精子活動率逐漸降低；VC組、C1組、C2組與慢性睪丸炎組精液質(zhì)量參數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，C3組前向運動精子百分比和精子活動率與慢性睪丸炎組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 VC組、慢性睪丸炎組、對照組精液質(zhì)量參數(shù)比較

2.2VC組、慢行睪丸炎組、對照組精漿檸檬酸、果糖、α-葡萄糖苷酶水平比較 VC組和VC各亞組精漿α-葡萄糖苷酶水平均比慢性睪丸炎組和對照組降低(P<0.05)，C1、C2、C3組水平依次降低(P<0.05)；慢性睪丸炎組和對照組比較，各項指標差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；VC組及各亞組精漿檸檬酸、果糖與慢性睪丸炎組、對照組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，VC各亞組之間比較差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 VC組與對照組精漿檸檬酸、果糖、α-葡萄糖苷酶水平比較

2.3VC組手術(shù)治療前后精液質(zhì)量參數(shù)與精漿生化分析指標水平比較 術(shù)后VC組患者的精子濃度、前向運動精子百分比和精子活動率和精漿α-葡萄糖苷酶水平相比術(shù)前均升高(P<0.05)，與對照組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，精漿檸檬酸、果糖水平與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 VC組手術(shù)治療前后精液質(zhì)量參數(shù)與精漿生化分析指標檢測結(jié)果比較

3 討 論

精漿是精囊、附睪、前列腺、尿道球腺等副屬性腺分泌物構(gòu)成的精子存活的重要載體，其中含有很多對維持精子生理功能有重要意義的生物活性物質(zhì)，而且對精液質(zhì)量也會產(chǎn)生不同程度的影響[8-10]。精漿中的檸檬酸幾乎全部由前列腺分泌，主要作用是對磷酸酯酶水解過程進行催化，是反映前列腺功能的標志物，也是前列腺疾病診斷的一項重要的實驗室指標[11]。研究指出，精漿檸檬酸在精漿滲透壓的形成和維持中發(fā)揮著重要作用，此外其還與精子代謝和活力等精液參數(shù)有關(guān)[12]。血液中的葡萄糖在精囊中通過酶促反應(yīng)轉(zhuǎn)變?yōu)榫珴{果糖，后者會進一步給精子運動提供營養(yǎng)和能量，精漿果糖水平能反映出精囊功能情況[13]。本研究中VC組、對照組及VC不同亞組之間的精漿檸檬酸和果糖水平比較均無明顯差異，提示VC患者精漿果糖和檸檬酸分泌并無減少，這與以往研究[11-12]結(jié)論一致。α-葡萄糖苷酶主要來自于附睪上皮細胞，是附睪的標記酶和特異性酶，也是附睪功能定位的生化標記物。研究發(fā)現(xiàn)，α精漿-葡萄糖苷酶的活性與精子成熟、獲能和受精過程中所伴隨發(fā)生的糖基反應(yīng)的活躍性有關(guān)，而且會直接影響精液質(zhì)量[14]。有學(xué)者研究指出，精漿中α-葡萄糖苷酶活性的高低與精液質(zhì)量有關(guān)，其會影響精子活力、活動率和精子形態(tài)正常率和成熟度等。有學(xué)者通過動物實驗發(fā)現(xiàn)VC小鼠模型小鼠附睪液中的α-葡萄糖苷酶活性相比正常對照組明顯降低，這與附睪上皮細胞的合成和分泌功能異常有關(guān)[15]。本研究結(jié)果顯示，VC組及其各亞組、慢性睪丸炎組精子濃度、前向運動精子百分比和精子活動率相比對照組均明顯降低，且VC各組的精液質(zhì)量參數(shù)比較差異也有統(tǒng)計學(xué)意義，隨病情程度的加重，精子濃度、前向運動精子百分比和精子活動率逐漸降低，而慢性睪丸炎組和VC組精液質(zhì)量參數(shù)比較無明顯差異；同時VC組和VC各亞組精漿α-葡萄糖苷酶相比對照組和慢性睪丸炎組均明顯降低，而慢性睪丸炎組和對照組比較無明顯差異，提示VC患者精漿α-葡萄糖苷酶活性顯著降低，隨患者病情的加重，其降低幅度也更大，這對于VC的診斷和鑒別診斷有參考價值。分析原因可能為以下幾點：(1)VC導(dǎo)致附睪血流動力學(xué)和組織代謝發(fā)生變化；(2)VC導(dǎo)致睪丸和附睪缺氧，而α-葡萄糖苷酶活性在缺氧條件下會明顯降低；(3)VC會對附睪上皮細胞的正常結(jié)構(gòu)產(chǎn)生損傷，促進其凋亡，從而使細胞的合成和分泌功能下降，并造成α-葡萄糖苷酶活性下降。

手術(shù)治療是目前治療VC的主要方式，普遍研究認為該手術(shù)能明顯改善患者的精液質(zhì)量，其能使患者患側(cè)睪丸、附睪和精索血液循環(huán)和正常生理功能得到根本改善和恢復(fù)，也能在一定程度上提高其配偶的及時妊娠率。精子質(zhì)量參數(shù)變化一直都被用于手術(shù)效果的評價，此外彩超檢測精索靜脈內(nèi)徑變化和睪丸包膜動脈血流動力學(xué)參數(shù)變化也可用于VC療效的評價。本研究顯示，術(shù)后VC組的精子濃度、前向運動精子百分比和精子活動率和精漿α-葡萄糖苷酶相比術(shù)前均明顯升高，而精漿檸檬酸、果糖水平無明顯變化，說明術(shù)后VC患者的精液質(zhì)量有明顯改善，同時也提示精漿α-葡萄糖苷酶檢測與精液質(zhì)量一樣可用于手術(shù)治療VC效果的評價。手術(shù)治療通過對患側(cè)精索靜脈束進行結(jié)扎，血液反流被阻斷，能促使血液流動加快，使血液淤滯減少，進而能從根本上解決患側(cè)精索、陰囊、睪丸、附睪等靜脈壓升高的問題，使靜脈血回流通過側(cè)支循環(huán)能直接進入對側(cè)精索靜脈和腹壁靜脈，最終使患側(cè)睪丸和附睪的血液循環(huán)得以改善，正常生理功能得到恢復(fù)。這可能與患者術(shù)后精液質(zhì)量改善和精漿α-葡萄糖苷酶活性的提升有關(guān)[3]。

綜上所述，VC患者存在精子質(zhì)量參數(shù)和精漿α-葡萄糖苷酶水平的異常，且其異常情況與患者病情嚴重程度密切相關(guān)，檢測這些指標對于VC的預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、診斷和與其他男性不育癥的鑒別診斷有重要作用，同時測定精漿α-葡萄糖苷酶水平能夠與精子質(zhì)量參數(shù)一樣有助于對VC患者的手術(shù)治療效果進行評價、觀察和隨訪，但其應(yīng)用價值、診斷或分度標準仍缺乏足夠的試驗數(shù)據(jù)支持，仍需進一步的多中心、大樣本量的隨機對照臨床試驗來驗證。