關節鏡下前交叉韌帶重建術患者出院準備度與出院指導質量相關性

徐進，余新顏，席洪梅

(合肥市第一人民醫院南區濱湖院區關節外科，安徽 合肥 423000)

前交叉韌帶(anterior Cruciate Ligaments，ACL)是膝關節穩定構造的重要部分，當膝關節強力過伸或外展時，易導致ACL損傷。ACL多發生于青壯年、體育運動愛好者，且男性多于女性，臨床表現為膝關節軟弱無力、明顯疼痛、關節腫脹和屈伸活動受限，影像學檢查可見關節內積血。ACL重建術是治療ACL損傷的常用術式，手術操作經驗成熟，臨床應用廣泛，但患者術后仍需要持續數月才能充分恢復膝關節活動功能。出院準備度(readiness for hospital discharge scale，RHDS)指對患者出院后回歸社會、自我康復能力的綜合感知評價，常用于評估患者出院的充分性和院后相關風險預測。出院指導質量(quality of discharge teaching scale，QDTS)是醫護人員通過多種途徑幫助患者(及家屬)獲得醫療照護的服務水平，與患者康復和預后狀況緊密相關。目前，歐美等發達國家或地區對出院準備的評估應用比較成熟，而國內明顯滯后[1-2]。近些年，隨著醫療衛生體制深化改革，出院準備度和出院指導質量成為醫療質量水平建設的關注熱點，但關于ACL重建術患者的相關研究卻鮮有報道。本研究旨在探究ACL重建術患者出院準備度現狀，并分析與出院指導質量的相關性，為深入改善臨床工作、加強科室醫療質量建設提供途徑和方向。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2018年8月至2020年8月在合肥市第一人民醫院南區濱湖院區骨科收治的60例ACL損傷患者。入選標準：(1)關節鏡探查明確單純ACL損傷，均為單側；(2)符合關節鏡下ACL重建術指征，均自愿接受手術治療；(3)年齡16～60歲，具備基本的交流理解能力，對本研究知情并簽署同意書，能積極配合相關量表調查。排除標準：(1)關節鏡探查發現，合并后交叉韌帶斷裂、側副韌帶損傷或伴有膝關節周圍骨折者；(2)存在關節鏡下ACL重建手術禁忌；(3)合并精神性疾病、神經認知障礙或嚴重軀體疾病者，無法有效參與配合研究。

1.2 方法

1.2.1 一般資料調查 本研究參考文獻[3-4]，自行制定一般資料調查問卷，收集ACL損傷患者性別、年齡、受教育程度、職業、婚姻狀況、居住地、致傷原因、Lachman試驗、前抽屜試驗、屈伸受限、手術麻醉方式以及醫療費用支付方式等基本信息。

1.2.2 出院準備度調查 采用Weiss等[5]編制的RHDS進行調查，調查人員均經過相關培訓，了解RHDS調查條目和評分方法，調查前和受調查對象進行必要講解。RHDS第1個條目“您是否準備好出院”為是非題(“是”或“否”)，不計入總分，另外包括“自身狀況”(7個條目)、“疾病知識”(8個條目)、“出院后應對能力”(3個條目)和“可獲得的社會支持”(4個條目)，共4個維度22個條目，各條目采用10分制計分法，受調查者根據自身具體情況，選擇最合適的分數，總分0～220分，各維度總分等于對應條目得分之和。RHDS總分等于各維度得分之和，總分越高，表示受調查者出院準備度越好。RHDS內容效度0.85，Cronbach’α系數0.93。

1.2.3 出院指導質量調查 采用Bobay等[6]編制的QDTS進行調查，調查前進行相關培訓和必要講解。QDTS包括“出院前需要的內容”(6個條目)、“出院前實際獲得的內容”(6個條目)、“出院指導技巧”(12個條目)，共3個維度24個條目，前2個維度為6對平行條目，“出院前實際獲得的內容”得分-“出院前需要的內容”得分表示出院教育的“內容差”維度得分。每個條目采用10分制計分，“出院前實際獲得的內容”和“出院指導技巧”得分之和表示QDTS總分。QDTS總分越高，表示出院指導質量愈高。QDTS的Cronbach’α系數0.92，“獲得內容”維度量表Cronbach’α系數0.85，“內容差”維度Cronbach’α系數0.88，“出院指導技巧”Cronbach’α系數0.93。

1.2.4 問卷回收 ACL重建術患者一般資料調查于手術當天完成，RHDS和QDTS調查于出院前3～4 h進行。本研究共發放問卷60份，調查前相關準備和講解充分，對閱讀或書寫存在困難者提供必要幫助，問卷當場回收，回收有效率100%。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 ACL重建術患者一般資料

60例ACL重建術患者的一般資料見表1。

表1 60例ACL重建術患者一般資料

2.2 ACL重建術患者出院準備度調查

RHDS第1個條目“您是否準備好出院”調查顯示，回答“是”的ACL重建術患者有54例，占比90.00%；回答“否”有6例，占10.00%。RHDS平均總得分為(158.47±7.84)分，條目平均得分(7.20±1.08)分。4個維度條目平均得分由高到低排序：“可獲得的社會支持”>“出院后應對能力”>“自身狀況”>“疾病知識”。見表2。

表2 ACL重建術患者RHDS維度及總分情況

2.3 ACL重建術患者出院指導質量調查

ACL重建術患者的QDTS平均總得分(145.65±8.37)分，“出院前實際獲得的內容”維度得分高于“出院前需要的內容”得分，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 ACL重建術患者QDTS維度及總分情況

2.4 ACL重建術患者出院準備度和出院指導質量的相關性分析

Pearson法相關分析顯示，ACL重建術患者RHDS各維度及總分與“出院前實際獲得的內容”、“出院指導技巧”及QDTS總分均呈正相關(r=0.351～0.653，P<0.05)。見表4。

表4 ACL重建術患者出院準備度和出院指導質量的相關性分析(n=60)

3 討論

ACL損傷是常見的關節損傷類型，約占運動性損傷的40%[7]，損傷后若不積極接受治療，易引起繼發性損傷和關節退行性病變，進一步降低膝關節功能，嚴重影響生活質量。ACL重建術是目前ACL損傷的主要手段，療效肯定，具有微創、恢復快等優點，患者術后和出院后早期需要使用支具、拐杖行走，需積極遵醫囑接受康復功能鍛煉。但臨床實踐表明，部分患者院外仍訴疼痛，或膝關節功能恢復效果欠佳，甚至出現再次損傷。院外復查時膝關節活動受限、韌帶松弛和步態異常者并不少見。此外，術者和患者習慣上重視ACL重建術的治療及費用情況，而忽視患者的出院準備情況，加上ACL重建術適合日間手術，手術當天即可出院，醫護工作者對患者及家屬的出院指導往往比較缺乏，使得患者對院后的注意事項、康復方法的認知水平較差，不利于院后膝關節功能恢復。術后早期易出現關節腫脹、積液和疼痛明顯等并發癥[8-9]。由此可見，出院前重視對ACL重建術患者的出院準備度評價，制定出院合理計劃，是臨床工作中需高度重視和完善的環節。

本研究對60例ACL重建術患者出院前進行相關調查，發現RHDS總分為(158.47±7.84)分，條目平均得分(7.71±1.48)分，按條目總分10分評估，處于中等偏上水平。其中90.00%患者認為自己做好了出院準備，未做好出院準備者占10.00%，說明有大約1/10 ACL重建術患者對出院缺乏足夠信心。王芳等[10]對200例糖尿病住院患者調查發現，100%患者認為做好了出院準備，高于本研究結果，可能與社會公眾對二者疾病認知水平、受調查者年齡和軀體感受等差異有關。ACL重建術患者術后仍存在腫脹疼痛，甚至關節活動受限，需要借助支具和拐杖行走等，軀體感受較差。加上受訪者年齡偏低，青少年或在讀學生占比高，生理和心理因素與糖尿病患者差異較大，增加了患者對出院的不確定感和擔憂感，進而降低出院準備度。RHDS的4個維度評分最高為“可獲得的社會支持”，其次為“出院后應對能力”、“自身狀況”，最低為“疾病知識”，表明患者對ACL損傷、重建手術及院后康復知識的認知比較缺乏，臨床工作應引起重視。家庭成員以及親朋好友的情感支持和關懷，能增加患者的出院準備度[11-12]。

出院指導質量較大程度關系到ACL重建術患者的院后恢復情況，良好的出院指導質量，是提高患者院后康復訓練、定期復查的積極性，加強自我康復能力和促進膝關節功能恢復的有效保障[13-14]。本研究發現，ACL重建術患者的QDTS平均總得分(145.65±8.37)分，按總分180分計算，處于中等偏上水平。“出院前需要的內容”得分低于“出院前實際獲得的內容”(P<0.05)，“內容差”維度得分為(8.22±1.37)分，與左丹妮等[15]報道有相似之處，可能是患者對ACL重建術缺乏了解，認為ACL損傷屬于常見的骨科疾病，缺乏足夠重視，因此對相關內容指導的需求偏低。盡管ACL損傷比較常見，但臨床經驗表明，絕大多數患者對院后康復和注意事項等內容缺乏充分、正確認知。本科室針對這一現象，運用微信平臺、觀看康復視頻和“1對1輔導”等多種途徑講解院后康復循序漸進的訓練方法等，減輕了患者的焦慮感，增強準備出院的信心，又提高了患者認知水平和院后自我康復能力，這也是QDTS條目中“出院指導技巧”評分最高的原因。進一步分析發現，ACL重建術患者RHDS與QDTS各維度及總分均呈正相關(r=0.351～0.653，P<0.05)，表明出院指導質量越高，ACL重建術患者得到的醫療照護和服務體驗越好，越能提高出院準備度，可作為提高ACL重建術患者出院準備度的有效途徑[16]。

綜上，ACL重建術患者的出院準備度和出院指導質量處于中等偏上水平，且二者之間存在正相關。醫護人員應結合ACL重建術患者特點，運用人性化、關懷化的照護技巧，提供更科學的出院服務指導，最大化消除患者的擔憂和焦慮感，增強自我認知水平和自我康復能力，提高出院準備度，有助于促進院后膝關節功能恢復，改善生活質量。