不孕患者子宮輸卵管超聲造影術后自然妊娠情況分析

何梅，李蕊，邱夏，譙靜，郭媛媛

(川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 南充 637000)

中國不孕癥發(fā)病率占生育年齡婦女的 8%～17%，其中輸卵管性不孕約占不孕癥病因的 30%～35%[1-2]。子宮輸卵管超聲造影(hysterosalpingocontrast sonography，HyCoSy)是一種無創(chuàng)、高準確及高安全的檢查，操作相對簡單，患者接受度也較高[3-4]，是目前檢查輸卵管通暢性的首選方法之一[5-6]。患不孕癥的女性在接受 HyCoSy 檢查后，行合適的治療可短期恢復自然妊娠的能力，但針對此項研究仍缺乏大規(guī)模的數(shù)據(jù)分析。本研究通過不孕女性的一般資料和 HyCoSy 術后自然妊娠情況，分析自然妊娠率與時間的相關趨勢，探討HyCoSy 術后期待治療的時間節(jié)點及適宜人群，旨在為不孕癥的進一步診治提供一定的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集 2016年4月至2019年4月在川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院診斷為不孕癥并接受HyCoSy的20～40歲的婦女患者1 279例，患者及其配偶雙方均有自然妊娠的意愿。排除標準：(1)生殖系統(tǒng)存在嚴重的先天畸形，如子宮縱膈等；(2)患者丈夫精液中、重度異常；(3)患有影響妊娠的內分泌疾病，如卵巢多囊綜合征等；(4)造影確診為雙側輸卵管不通者；(5)反復自然流產(chǎn)；(6)造影結果受到嚴重影響，如造影劑損傷子宮肌層、靜脈逆流等；(7)隨訪時間內行干預措施，如服用促排卵藥物、行體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)術等；(8)宮腔或盆腔內存在明顯病變，如附件包塊、宮腔粘連、粘膜下肌瘤、宮內膜息肉等；(9)曾行輸卵管或卵巢切除；(10)隨訪過程中失訪；(11)HyCoSy 術后異位妊娠。

1.2 研究方法

在月經(jīng)周期的排卵前階段(第5天至第10天)，經(jīng)陰道超聲(GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，美國)探查子宮、卵巢及雙側附件區(qū)有無病變，盆腔臟器與周圍組織的關系，盆腔有無積液等。推注生理鹽水以觀察子宮腔內有無內膜息肉、粘膜下肌瘤等病變。隨后，注入 SonoVue造影劑(意大利博萊科公司)，分別在二維及三維造影模式下動態(tài)觀察造影劑在子宮和輸卵管中的流動、顯影情況及卵巢周圍、盆腔內彌散情況。檢查和評估報告由兩位具有豐富輸卵管超聲造影經(jīng)驗的高年資超聲醫(yī)師完成。造影劑的推注始終由同一人操作，減少由推注造影劑的速度、壓力等帶來的誤差。最終將造影結果分為六型[7]：(1)一型，雙側通暢；(2)二型，雙側通而不暢；(3)三型，一側通暢、一側通而不暢；(4)四型，一側通暢、一側不通；(5)五型，一側通而不暢，一側不通；(6)六型，雙側不通。見圖1。術前詳細記錄患者的既往史、生育史等臨床資料。術后對患者進行6個月經(jīng)周期的跟蹤隨訪，以了解術后自然妊娠情況。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結果

直至隨訪時間結束，自然宮內妊娠304例，未獲得妊娠975例， 自然宮內妊娠率達23.77%(304/1 279)。

2.1 各型輸卵管患者分布及妊娠情況

1 279例患者中，一型739例，二型223例，三型163例， 四型109例，五型45例。各型輸卵管患者妊娠情況見表1。各型輸卵管HyCoSy術后累積妊娠率的Kaplan-Meier生存曲線見圖2。行Log-Rank檢驗，不同類型輸卵管術后累積妊娠率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.014)。Bonferroni校正法檢驗前三型輸卵管患者妊娠率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.653)，χ2檢驗后兩型差異無統(tǒng)計學意義(P=0.403)，因此將前三型為通暢性佳(Ⅰ)類，后兩型通暢性較差(Ⅱ)類。

2.2 時間-妊娠趨勢分析

術后6個月經(jīng)周期內，共有304例宮內妊娠，累積妊娠率23.77%(304/1279)。如圖3所示，隨著時間的推移，自然妊娠率逐漸降低。93.09%(283/304)的患者在造影后的四個月經(jīng)周期內妊娠。此時妊娠率經(jīng)過一個類似平臺期，然后進一步下降。見圖3。僅有大約7%的患者在四個月經(jīng)周期后妊娠，且僅發(fā)生于Ⅰ類輸卵管的患者；Ⅱ類患者未再獲得妊娠。

表1 造影后各型輸卵管患者6個月經(jīng)周期內自然妊娠情況[n(%)]

2.3 影響HyCoSy術后妊娠情況的單因素分析

由于HyCoSy術后四個月經(jīng)周期內妊娠達總妊娠人數(shù)的93.09%(283/304)，其后兩個月經(jīng)周期內妊娠人數(shù)較少，因此選擇第四個月經(jīng)周期作為時間節(jié)點，將患者分為兩組，自然妊娠組為 A 組，未孕組為B組，進行單因素分析。年齡、不孕病程、盆腔手術史、身體質量指數(shù)(body mass index，BMI)、不孕癥類型及輸卵管通暢度均具有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。見表 2。

表2 兩組一般特征單因素分析

2.4 回歸分析設計及變量賦值

基于單因素分析結果，以HyCoSy術后四個月經(jīng)周期內是否獲得自然妊娠為因變量，賦值1=獲得自然宮內妊娠，賦值0=未獲得自然妊娠，以單因素分析有統(tǒng)計學意義的各項指標為自變量，建立Logistic多元回歸模型。見表3。

表3 回歸分析設計及變量賦值

2.5 影響 HyCoSy 術后兩組妊娠情況的多因素分析

Logistic回歸分析提示：排除其它因素的影響，超聲造影術后兩組患者間年齡、BMI、不孕類型、不孕病程、盆腔手術史及造影后輸卵管類型等變量均有顯著性差異(P<0.05)。不孕病程≤2年的患者妊娠概率是2年以上患者的2.406倍；年齡<35歲的妊娠概率是>35歲的1.977倍；繼發(fā)不孕是原發(fā)不孕的2.985倍；Ⅰ類輸卵管是Ⅱ類輸卵管的3.699倍，無盆腔手術史的患者妊娠概率是有手術史的患者的4.923倍。見表4。

表4 HyCoSy 后自然宮內妊娠的影響因素分析

3 討論

近年來，不孕不育癥在我國育齡夫婦中的發(fā)病率約為10%，且有上升和年輕化趨勢[8]，其中輸卵管因素導致的不孕發(fā)病率最高[9-10]，占總發(fā)病率的20～30%。因此，較為準確診斷輸卵管通暢度對不孕婦女的診療至關重要。HyCoSy是目前檢查輸卵管通暢度的首選方法之一。從最初的2-D HyCoSy發(fā)展到現(xiàn)在的3-D HyCoSy、4-D HyCoSy，造影劑也從傳統(tǒng)的雙氧水到如今的六氟化硫[2-6]。近年來，相關研究[11-14]顯示，不孕癥患者行超聲造影后，妊娠率有所提高，但這些研究大都受限于造影后妊娠率的統(tǒng)計，缺乏對時間-妊娠趨勢的深入分析，而且統(tǒng)計方式多以造影后天數(shù)為分析的自變量，不利于臨床應用及分析。將子宮輸卵管超聲造影術后患者期待治療時間納入臨床分析的研究尚未被較多報道。本研究以患者的各個月經(jīng)周期為時間點進行統(tǒng)計分析。隨訪6個月經(jīng)周期后，自然宮內妊娠率達 23.77%，與既往相關報道的女性自然妊娠率接近[15-16]，其中45.72%的妊娠發(fā)生于造影后的第1個月經(jīng)周期。隨著時間的推移，妊娠率逐漸下降，提示著輸卵管超聲造影可在術后短期內提升自然妊娠率。據(jù)此推測：(1)在 HyCoSy檢查過程中需宮腔置管，進入宮腔的導管和擴張的球囊可解除宮頸和宮腔的輕-中度粘連，從而提高自然妊娠率；(2)造影過程中向宮腔及輸卵管推注造影劑時產(chǎn)生了一定的壓力，可能會對輕度的輸卵管腔內阻塞產(chǎn)生機械性疏通作用；(3)六氟化硫微泡造影劑在宮腔內沖刷流動，并產(chǎn)生空化效應，可能在短期內改變不良的宮腔微環(huán)境。而隨著時間的推移，以上影響逐漸消失，因此:僅在造影后短期內妊娠率明顯升高。

在獲得自然妊娠的304例患者中，超過93%(283/304)均在造影術后前4個月經(jīng)周期內妊娠。多因素分析顯示，年齡、不孕病程、盆腔手術史、BMI、不孕癥類型及輸卵管通暢度在妊娠組和未妊娠組中均具有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。其中年齡>35 歲、病程>2年、BMI 增加、盆腔手術史及輸卵管通暢性較差是不孕癥的危險因素，與過去的研究結論一致[11，17-20]。因此，對于符合上述五項癥狀的患者，可選擇子宮輸卵管超聲造影術后 的第4個月經(jīng)周期作為時間節(jié)點，賦予合適的治療，以提升患者的自然妊娠率。對于不符合以上條件的患者，建議盡早采取人工授精、試管嬰兒等更為有效的干預措施。

本研究僅對造影術后妊娠情況作回顧性分析，在病史收集的過程中，推注造影劑的時間、壓力等部分信息有所缺失，因此造成了一部分不可避免的偏倚，未來仍需通過前瞻性隊列研究來進一步證實本研究的結果。

綜上所述，子宮輸卵管超聲造影可在短期內提升女性的自然妊娠率。對于年齡<35歲、繼發(fā)不孕、不孕病程≤2年、輸卵管通暢度較好的患者，子宮輸卵管超聲造影術后可給予 4個月經(jīng)周期的觀察時間，以期待自然妊娠。