早期吞咽功能訓(xùn)練對(duì)腦卒中合并吞咽障礙患者的干預(yù)研究

韓容，曹小琴

(重慶市紅十字會(huì)醫(yī)院·江北區(qū)人民醫(yī)院，1.綜合內(nèi)科；2.針灸理療科，重慶 400020)

腦卒中主要是由于顱部血管破裂或阻塞引起的急性腦血管病變，患者病情危重，幸存患者常有不同程度的運(yùn)動(dòng)功能、吞咽功能障礙。患者腦部神經(jīng)損傷常引起吞咽肌群麻痹、控制協(xié)調(diào)障礙，影響患者正常進(jìn)食，且易發(fā)生氣管、肺部的誤吸，引發(fā)吸入性肺炎等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者功能康復(fù)和生活質(zhì)量[1]。常規(guī)護(hù)理由于不夠及時(shí)，且缺乏針對(duì)性，導(dǎo)致其對(duì)吞咽功能障礙改善效果有限。如何在早期加強(qiáng)吞咽護(hù)理干預(yù)，以促進(jìn)患者吞咽功能恢復(fù)，改善患者預(yù)后，一直是臨床護(hù)理探討的課題[2]。本研究通過(guò)對(duì)腦卒中合并吞咽障礙患者進(jìn)行早期吞咽功能訓(xùn)練，評(píng)估患者吞咽功能及生活質(zhì)量的改善作用，為臨床護(hù)理管理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2018年9月至2019年6月腦卒中住院患者100例，均合并吞咽功能障礙。納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)顱部，磁共振檢查確診，首次發(fā)病，年齡40～75歲，洼田飲水試驗(yàn)在Ⅲ級(jí)及以上，生命體征平穩(wěn)[3-4]。采用數(shù)表法隨機(jī)將100例研究對(duì)象分為對(duì)照組和觀察組，每組各50例。對(duì)照組患者男性27例、女性23例，年齡(62.94±11.32)歲，發(fā)病時(shí)間(31.80±9.76)d；觀察組患者男性、女性各25例，年齡(63.06±11.50)歲，發(fā)病時(shí)間(31.93±9.51)d。兩組患者臨床基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。排除病例：其他腦內(nèi)疾病、嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙、不能配合者；納入研究前已出現(xiàn)吸入性肺炎者。研究獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)和患者及家屬知情同意。

1.2 方法和指標(biāo)

1.2.1 干預(yù)方法 對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，主要包括生命體征監(jiān)測(cè)、健康教育、預(yù)防感染發(fā)生，進(jìn)行翻身、皮膚護(hù)理。給予推拿、輕敲等方法對(duì)患肢進(jìn)行功能訓(xùn)練。觀察組在對(duì)照組護(hù)理基礎(chǔ)上，應(yīng)用早期吞咽功能訓(xùn)練進(jìn)行干預(yù)，在患者入院后生命體征平穩(wěn)后，即開始進(jìn)行早期吞咽功能訓(xùn)練，主要干預(yù)措施[5-6]：(1)建立干預(yù)小組并制定早期吞咽功能訓(xùn)練干預(yù)規(guī)范程序。以護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)，各級(jí)護(hù)理人員為成員，查閱相關(guān)資料，結(jié)合本院臨床實(shí)際，制定早期吞咽功能障礙護(hù)理程序、規(guī)范。對(duì)所有組內(nèi)人員進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)，使每個(gè)護(hù)士均熟知，能夠熟練進(jìn)行早期吞咽功能障礙干預(yù)。(2)評(píng)估患者確定干預(yù)時(shí)間。對(duì)參與研究的患者進(jìn)行評(píng)估，了解患者腦卒中及吞咽障礙程度，確定患者早期干預(yù)時(shí)間。(3)主要干預(yù)措施。咀嚼肌訓(xùn)練：按摩患者腮部，鼓勵(lì)、幫助患者做鼓腮、咀嚼動(dòng)作，加強(qiáng)舌肌訓(xùn)練；空吞咽動(dòng)作：進(jìn)行頰肌收肌訓(xùn)練，指導(dǎo)患者做呼氣運(yùn)動(dòng)，首先深吸氣、憋氣，然后呼出；加強(qiáng)頰肌收肌訓(xùn)練；順序訓(xùn)練呼吸。(4)食物形態(tài)及進(jìn)食體位。食物由糊狀逐漸過(guò)度到有碎屑的糕餅類、先易后難。喂食量適中，喂食速度勿急勿快。患者根據(jù)不同健康狀況，可選取坐位、半臥位進(jìn)食、健側(cè)臥位等不同體位。(5)預(yù)防患者誤吸等并發(fā)癥。兩組患者均持續(xù)干預(yù)2個(gè)月。

1.2.2 主要指標(biāo) (1)分別于干預(yù)前后，應(yīng)用洼田氏飲水試驗(yàn)[7]進(jìn)行吞咽功能分級(jí)，共分為五級(jí)。具體方法：I級(jí)(1分)：患者直立坐位，5 s內(nèi)一次性飲盡30 mL溫水，未發(fā)生嗆咳；Ⅱ級(jí)(2分)：5 s內(nèi)患者分2次飲盡30 mL溫水，未出現(xiàn)嗆咳；Ⅲ級(jí)(3分)：5 s內(nèi)患者1次飲盡30 mL溫水，但出現(xiàn)嗆咳；Ⅳ級(jí)(4分)：5 s內(nèi)患者1次以上飲盡30 mL溫水，飲水過(guò)程中出現(xiàn)多次嗆咳；Ⅴ級(jí)(5分)：患者難以飲完，屢屢嗆咳。 (2)應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估量表(SSA)評(píng)估患者吞咽功能[8]，總評(píng)分18～46分，總評(píng)分和吞咽功能呈反比；應(yīng)用吞咽障礙特異性生活量表(SWAL-QOL)評(píng)估患者生活質(zhì)量，包括11個(gè)維度44個(gè)條目，每個(gè)條目1～5分，分?jǐn)?shù)越高，總評(píng)分和生活質(zhì)量水平呈正比。(3)記錄治療過(guò)程中兩組患者誤吸、吸入性肺炎發(fā)生率。(4)查閱資料，結(jié)合臨床，自制護(hù)理質(zhì)量、患者滿意度評(píng)估表，分?jǐn)?shù)均為0～100分，分?jǐn)?shù)越高，滿意度越高。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者洼田氏飲水試驗(yàn)分級(jí)和評(píng)分比較

兩組患者干預(yù)后洼田氏飲水試驗(yàn)(Ⅳ級(jí)+Ⅴ級(jí))發(fā)生率和評(píng)分均低于干預(yù)前(均P<0.05)；且觀察組患者干預(yù)后發(fā)生率和評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者洼田氏飲水試驗(yàn)分級(jí)和評(píng)分結(jié)果比較

2.2 兩組患者SSA評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分結(jié)果

干預(yù)后觀察組患者SSA評(píng)分均低于對(duì)照組，生活質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)；但兩組患者SSA評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分均優(yōu)于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者SSA評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分結(jié)果分)

2.3 兩組患者誤吸、吸入性肺炎發(fā)生率比較

觀察組患者誤吸、吸入性肺炎發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組誤吸、吸入性肺炎發(fā)生率比較[n(%)]

2.4 兩組患者護(hù)理質(zhì)量與患者滿意度評(píng)分比較

觀察組患者護(hù)理質(zhì)量評(píng)分和患者滿意度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者護(hù)理質(zhì)量評(píng)分及患者滿意度評(píng)分比較分)

3 討論

腦卒中患者神經(jīng)損傷影響患者咀嚼肌、舌肌、會(huì)厭、咽喉等部位神經(jīng)，導(dǎo)致患者臉頰、吞咽等肌肉收縮能異常，引起吞咽功能障礙，增加了患者誤吸、發(fā)生吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥及預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)[9]。有研究[10]認(rèn)為，吞咽功能障礙發(fā)生機(jī)制：一方面是由于下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損所致導(dǎo)致的真性球麻痹；另外一方面主要由于雙側(cè)皮質(zhì)延髓束受損所致的假性球麻痹，臨床上更為常見，這為患者早期進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練提供了依據(jù)。

早期進(jìn)行干預(yù)，能夠刺激腦部神經(jīng)，刺激腦細(xì)胞建立或恢復(fù)反饋途徑，促進(jìn)神經(jīng)末梢與病灶周圍運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元之間恢復(fù)，促進(jìn)新傳導(dǎo)通路的建立及神經(jīng)功能的恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者洼田氏飲水試驗(yàn)干預(yù)后(Ⅳ級(jí)+Ⅴ級(jí))發(fā)生率、評(píng)分及SSA評(píng)分均低于對(duì)照組，誤吸、吸入性肺炎發(fā)生率顯著降低(P<0.05)。鼓勵(lì)、幫助患者做鼓腮、咀嚼動(dòng)作，加強(qiáng)患者咀嚼肌訓(xùn)練：加強(qiáng)舌肌訓(xùn)練；空吞咽動(dòng)作增加患者吞咽感覺；加強(qiáng)頰肌收肌訓(xùn)練，通過(guò)各種干預(yù)，反復(fù)強(qiáng)化刺激患者口、舌、咽部相關(guān)肌群，促進(jìn)面部、舌、喉部肌群活動(dòng)，防止咽部、臉頰部肌肉萎縮，提高患者吞咽運(yùn)動(dòng)肌力；也能夠增強(qiáng)其協(xié)調(diào)性及靈活性，促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)。進(jìn)食體位和食物狀態(tài)也是重要一環(huán)，在進(jìn)食時(shí)注意調(diào)整患者的頭部?jī)A斜角度和身體姿勢(shì)，以減輕患者吞咽障礙，便于食物進(jìn)入食道[11]。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理質(zhì)量、患者生活質(zhì)量、滿意度均顯著提高(P<0.05)。早期吞咽功能訓(xùn)練措施經(jīng)過(guò)系統(tǒng)化總結(jié)應(yīng)用于臨床護(hù)理，提高了護(hù)理質(zhì)量。通過(guò)各項(xiàng)干預(yù)措施的落實(shí)，強(qiáng)化進(jìn)食指導(dǎo)、調(diào)整攝食姿勢(shì)等一系列干預(yù)措施，不斷強(qiáng)化患者的吞咽肌群，改善神經(jīng)調(diào)節(jié)，提高患者進(jìn)食自主控制能力，增加其協(xié)調(diào)性，減少誤吸和吸入性肺炎的發(fā)生，提高患者滿意度[12]。因此，早期吞咽功能訓(xùn)練通過(guò)系統(tǒng)化的干預(yù)、個(gè)體化指導(dǎo)，能促進(jìn)患者吞咽功能的恢復(fù)。

綜上所述，進(jìn)行早期吞咽功能訓(xùn)練，能夠顯著改善腦卒中并吞咽障礙患者的吞咽功能、生活質(zhì)量，降低誤吸和吸入性肺炎的發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量。