創傷評分在急診創傷診療中的應用及進展

李云楓，孫焱*，劉云龍，黃健，魯力

(1.重慶醫科大學附屬大學城醫院 急診重癥醫學科，重慶 401331；2.鄭州大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450052)

0 引言

目前，我國每年死于創傷的人數約10 余萬人，傷者有數百萬人之多，創傷已成為繼心臟病、惡性腫瘤等疾病之后的第4 位死亡原因[1]。現階段急診分診大多數根據患者主訴、主要臨床癥狀和體征進行初步判斷，分清疾病的輕重緩急及隸屬專科，及時安排救治程序和指導專科就診[2]。由于創傷病人病情的特殊性，僅根據癥狀及分診人員的判斷，很可能出現假陰性[3]。因此創傷評分對創傷病人病情的嚴重程度評估起到了關鍵作用。目前臨床上常用的創傷評分有創傷指數、創傷記分、修正創傷記分、CRAMS 評分法(Circulation，Respiration，Abdomen，Motor and Speech Score)、快速急救醫學評分、急診創傷評分。本文針對目前常用的幾種創傷評分在急診創傷診療評估中的應用綜述如下。

1 創傷指數(trauma index, TI)

TI 評分是1971 年由Kirkpatrick 等[4]提出。選擇受傷部位、損傷類型、循環、呼吸、意識五個參數，按照它們的異常程度各評1、3、5、6 分，相加求得積分(5-24)即為TI 值。TI 值5—7分為輕傷；8—17 分為中到重度傷；＞17 分為極重傷(預計約有50%的死亡率)。按照TI 的分類標準，現場急救人員可將TI＞10 的傷員送往創傷中心或大醫院[5]。

在進行創傷病人的急診分診時，以數字形式呈現的TI 評分可以幫助醫生快速、定量、定性地評估創傷嚴重程度[6]，對嚴重創傷患者的病情做出科學合理的判斷[7]。尤其是在急救現場和轉運途中，TI 評分對傷情的判斷及預后的評估簡單易行，可以幫助急診醫生對傷情進行快速的預測，根據傷情的輕重緩急選擇最佳的搶救措施。但TI 評分是獨立的評分系統，不能代替檢查，對特殊的傷情及復雜的病理變化不適用[8]。

付逸超等[9]通過臨床研究表明，TI 評分的優勢在于各參數結果簡單易得，操作簡便，適用于快速評估急診創傷患者，同時引入了創傷部位及創傷類型兩類指標作為評分依據，強調了解剖學指標對受傷嚴重程度的影響，增加了評分結果的穩定性。因此，在急診科識別急危重癥傷員方面，TI 評分具有較好的靈敏度和特異度，可以縮短創傷評估時間，提高分診效率[7]。

2 創傷記分(Trauma score, TS)

TS 是由Champion 等[10]于1981 年提出的一種以呼吸、循環、意識等生理指標為參照的創傷現場分類方法。其主要參數分別為：A：呼吸(次/min)，B：呼吸幅度，C：收縮壓(mmHg)，D：毛細血管充盈，E：Glasgow 昏迷指數(GCS)。記分時將各個參數轉變為TS 分值，計分方法為各組變量值之和，總分越小，傷情越重。總分14-16 分，生存率＞96%；總分4-13 分，搶救效果顯著；總分1-3 分，死亡率＞96%。一般以TS＜12 分作為重傷的標準，在反映創傷嚴重程度的同時，也預示了傷員生存的可能性[11]。

在急診科，雖然TS 評分能較簡單、便捷的對創傷病人進行分類，但其對頭部損傷結果判定的敏感性偏低，對呼吸動度及毛細血管充盈度的評估不足等弊端易造成嚴重創傷患者的遺漏[12]。現階段，改良后的TS 評分較TS 評分更能便捷、準確的評估患者傷情，所以TS 評分在急診科應用較少。

3 修正創傷記分(Revised trauma score, RTS)

因為TS 評分中毛細血管充盈度和呼吸幅度觀察誤差較大，特別是夜間不易觀察，并且TS 評分低估了頭部創傷造成的生理紊亂，Champion 于1989 年提出了RTS[12]，改進并簡化了檢測指標，增加了GCS 的權重。RTS 取消了TS 中呼吸幅度以及毛細血管充盈度的觀察，僅保留了3 個變量用于指導院前創傷傷員的分類。具體包括：呼吸頻率，收縮壓，Glasgow昏迷評分分值。RTS 分值與預后呈負相關，RTS 總分為0-12分，總分＞11 分為輕傷，總分＜11 分為重傷[13]。與TS 比較，RTS 作為生理性評分系統，更為簡單、直觀、便捷，能快速判斷傷員的傷情[14]，提高傷勢的正確判出率。

目前RTS 是急診中常用的創傷評分方法，其分值簡單易得。顧玉慧等[15]做了根據RTS 制定護理程序的效果研究，發現通過RTS 指導急救護理可以縮短創傷患者的有效搶救時間和住院時間。此外，RTS 在評估顱腦外傷病情嚴重程度時，不僅可以反映意識障礙程度，還可以顯示腦損傷對生理指標的影響[16]，在單一顱腦外傷的評估上有一定的優勢。同時，RTS對多發傷早期傷情的評估也有著具體、客觀、簡便的優點[17]。

4 CRAMS 評 分 法(circulation, respiration, abdomen, motor and speech Score)

CRAMS 評 分 法 是 由Gormican 等[18]于1980 年 提 出的一種用于創傷患者現場分類的方法。該方法根據循環(circulation)、呼吸(respiration)、腹部(abdomen)、活動(motor)和語言(speech)5 個參數，結合患者的外傷部位以及生理指標(表1)為患者提供早期的合理評估判斷，并結合判斷結果來為患者提供相應的急救治療。CRAMS 評分法的評分標準：①極重度：≤6 分；②重度：7-8 分；③輕度：9-10 分。

CRAMS 評分法簡單、便捷，能在詢問病史和體格檢查的簡短過程中得出傷情評分，為急救醫護人員提供較多信息，從而準確評估傷情嚴重程度[19]。但CRAMS 評分也有不足的地方，其獲取的信息為生理性指標，會隨著病情的變化而變化，也受精神因素和基礎血壓的影響[16]；此外，CRAMS 評分還存在完整性和時效性不足的特點[20]；CRAMS 評分法所需的評分資料在急診科難以第一時間獲得，評分也存在很大的主觀性。

朱琳琳等[21]通過臨床研究證實，在急診科預檢分診中，根據急診科“三區四級”模式，結合CRAMS 評分情況，根據評分得出病情程度，從而將病人分至相應病區進行搶救治療，可提高預檢分診正確率和搶救成功率。這也說明，單一的創傷評估方法并不能準確的判斷患者傷情，聯合其他創傷評估方法或急診預檢分診方法可以提高病情評估的準確性。

5 快速急救醫學評分(Rapid Emergency Medicine Score, REMS)

REMS 評分是根據創傷患者的GCS 評分、呼吸頻率、氧飽和度、平均動脈壓、心率和年齡計算相應的分值(表2)，總分26 分，各項相加所得總分分值越高，預后越差[22,23]。REMS評分與急診搶救室急危重患者的48 h 病死率密切相關，患者48h 病死率會隨著REMS 評分的增加而增加，當REMS 評分≥19 分時，患者的病死率高達73.68%[24]。REMS 評分在急診科應用較為廣泛，是急診快速判斷患者預后的一種較為理想的評分系統，具有觀察指標易收集，提供信息較可靠等優點[25]。

Olsson 等[22]研究發現，REMS 評分在預測急診創傷病人住院期間病死率的準確性上明顯優于其他創傷評分方法。同時，REMS 評分能有效預測非手術病人的病死率[26]。REMS評分數據簡單易得，且經過大量臨床研究證實，其各項參數對患者病死率均有預測作用[27,28]，尤其適用創傷非手術病人，目前REMS 評分在急診及院前應用較為普遍。

6 急診創傷評分(Emergency Trauma Score, EMTRAS)

EMTRAS 評分主要是對創傷成年患者的死亡率進行早期評估。EMTRAS 采用四個變量進行計算：年齡、GCS 評分、堿剩余和凝血酶原時間(表3)。通過評估這四個因素的相應得分，相加得出EMTRAS 評分，總分為12 分，分值越低，病死率越低。EMTRAS 評分法所需的評分信息需在病人到達急診科后30 分內采集，與其他評分方法相比，其不需要準確評估有無解剖外傷情況[29]。

Raum 等[29]認為，EMTRAS 評分是一種簡單易行且準確率高的傷情評估方法，在創傷早期預測創傷患者的病死率上，更優于目前所常用的創傷評分方法。Hyun Oh Park 等[26]進行了回顧研究，發現通過REMS 評分與EMTRAS 評分預測急診創傷患者病死率的準確性均顯著大于RTS、ISS、APACHEII等評分，建議在急診科應用EMTRAS 及REMS 評分來預測創傷患者病死率。

表1 CRAMS 評分表

表2 REMS 評分表

表3 EMTRAS 評分表

7 小結與展望

目前，創傷評分在創傷患者急診分診以及病情評估方面起著越來越重要的作用。現階段使用的各種創傷評分方法都有著各自的優缺點，因傷情的復雜性，單一使用任一種創傷評分進行危重癥傷員的篩出均存在局限性[30]，對患者傷情評估及病死率的預測缺乏準確性；并且患者及家屬的配合度，醫護人員的專業能力及經驗等都會影響評估的準確性；因此，選擇合適的評分方法可以提高評估的準確性，減少漏診。

為了提高創傷患者急診分診及傷情評估的準確性，應予關注：1)轉化現有的分診模式，從按照科別分診轉化為根據病情嚴重性分診；2)聯合計算機、互聯網、大數據，通過建立數據庫，應用計算機評估分級；3)聯合多種創傷評估方法，提高病情評估的準確性；4)培訓專業分診人員，定崗定職；5)加強醫療科普宣傳，改善醫患關系，促進依從性。

隨著互聯網的普及，急診分診信息化的趨勢越來越明顯，在創傷患者急診分診評估方面，運用信息技術，建立符合我國創傷病情的數據庫，可以使評分更及時、標準、客觀，同時還可以減少因醫務人員能力的不同，而產生的誤診、漏診。運用聯合評估及探索新的創傷評估方法是今后急診科在創傷評估研究的一個方向。