厚皮性骨膜病1 例報(bào)道

楊志義，曾睿，董書勤，海冰

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸與危重癥學(xué)科，云南 昆明 650000)

0 引言

厚皮性骨膜病(Pachydermoperiostosis，PDP) 又稱原發(fā)性肥厚性骨關(guān)節(jié)病，是一種罕見的遺傳性疾病，最早發(fā)現(xiàn)于1868 年。以指節(jié)、軟組織增生和骨膜增生為特征。其發(fā)病機(jī)制尚不明確，診斷依據(jù)主要是靠臨床癥狀和影像學(xué)資料。現(xiàn)將我院于2020 年1 月19 日收治的1 例PDP 報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男性，15 歲，因雙手多關(guān)節(jié)腫脹1 年余，加重3 月入院。患者訴1 年前撞擊后出現(xiàn)左手第三近端指間關(guān)節(jié)腫脹伴疼痛，未予特殊處理，后上述關(guān)節(jié)疼痛消失，3 月前再次外傷后出現(xiàn)右手第二、三、四，左手第三近端指間關(guān)節(jié)腫脹，無疼痛，伴活動稍限制，無發(fā)熱、腰背痛、眼干、口干、脫發(fā)、口腔潰瘍、外陰潰瘍、結(jié)節(jié)紅斑等不適，我院以關(guān)節(jié)腫脹查因收住入院。既往體健，父母非近親婚配，否認(rèn)家族中有遺傳傾向性疾病及傳染性疾病。查體：142/80mmHg，發(fā)育正常，皮膚粘膜無黃染及蒼白，皮膚無增厚褶皺，無皮下結(jié)節(jié)、瘢痕、出血，視野正常，無眼瞼下垂，左足內(nèi)側(cè)可見少量脫屑、粗糙、皸裂，右手第二、三、四，左手第三近端指間關(guān)節(jié)腫脹，可見杵狀指，四肢肌力、肌張力正常。顏面、雙下肢無水腫。實(shí)驗(yàn)室及相關(guān)輔助檢查：生化、血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血四項(xiàng)+DD+FDP、血沉、甲功、抗ANA+抗雙鏈DNA、狼瘡抗凝物、類風(fēng)濕相關(guān)抗體、抗環(huán)瓜氨酸抗體、磷脂綜合征相關(guān)抗體、結(jié)核感染T 細(xì)胞檢測均未見明顯異常。X 線檢查示：雙手2-5 指近側(cè)指間關(guān)節(jié)間隙稍窄，雙手2-4 指近側(cè)指間關(guān)節(jié)旁軟組織對稱性梭形腫脹(見圖1，圖2)。關(guān)節(jié)超聲示：右手近端指間關(guān)節(jié)骨侵蝕聲像(見圖3，圖4，圖5)。

2 討論

PDP 最早是由Friedreich 在1868 年描述的，他稱之為“整個骨骼的骨質(zhì)增生”。1935 年，三位法國皮膚科醫(yī)生，Touraine 等人認(rèn)識到這種疾病是一種家族性疾病，有三種形式：完全性(骨膜增多癥和厚皮病)、不完全(無厚皮病)和形成性皮膚病(伴有輕微骨骼改變的厚皮病)。這種疾病通常在青春期開始發(fā)展，面部皮膚逐漸增厚，最終類似于大象(厚皮)，因此得名。青春期男性主要受影響，男女比例約為7：1，患病率約為0.16%[1,2]。

在高達(dá)30%的患者中，PDP 表現(xiàn)為一種常染色體顯性可變穿透性的遺傳性疾病，雖然PDP 的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，但羥基前列腺素脫氫酶(HPGD)和溶質(zhì)載體有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白家族成員2A1(SLCO2A1) 基因突變導(dǎo)致的前列腺素E2(PGE2)水平升高似乎與PDP 的發(fā)病有關(guān)。厚皮病的嚴(yán)重程度和相關(guān)的組織學(xué)改變與血清PGE2 水平和SLCO2A1 基因型相關(guān)。當(dāng)檢測到生殖系SLCO2A1 突變時，應(yīng)該懷疑骨髓纖維化這一危及生命的并發(fā)癥，并定期對其進(jìn)行個體隨訪。PGE2 可模擬成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞的活性，可能與骨溶解和骨膜骨形成有關(guān)。此外，PGE2 的局部血管舒張效應(yīng)可能解釋了杵狀指的形成[3,4]。不幸的是，我們報(bào)告的病例沒有進(jìn)行基因檢測。

圖1 雙手2-5 指近側(cè)指間關(guān)節(jié)間隙稍窄，雙手2-4 指近側(cè)指間關(guān)節(jié)旁軟組織對稱性梭形腫脹(箭頭所見)

圖2 雙手2-5 指近側(cè)指間關(guān)節(jié)間隙稍窄，雙手2-4 指近側(cè)指間關(guān)節(jié)旁軟組織對稱性梭形腫脹(箭頭所見)

圖3 右手第2 指近端指見關(guān)節(jié)骨侵蝕聲像(箭頭所見)

PDP 臨床表現(xiàn)主要有三個特征：指節(jié)狀突起、厚皮癥(面部和/或頭皮皮膚增厚和皺紋)和骨膜增生(關(guān)節(jié)周圍組織和骨膜下新生骨增多)。其他表現(xiàn)包括面部特征粗糙、多發(fā)性關(guān)節(jié)炎、垂直性回狀皮膚、脂溢癥、眼瞼下垂、多汗癥、脂溢癥、痤瘡、關(guān)節(jié)積液、關(guān)節(jié)痛、柱狀腿、象腳、胃潰瘍和長骨的骨溶解[5]。

PDP 患者的皮膚組織病理學(xué)檢查顯示表皮棘皮病和角化過度，真皮不同程度的纖維化和毛細(xì)血管擴(kuò)張，皮脂腺肥大。骨活檢顯示皮質(zhì)骨質(zhì)增生和骨膜增厚，除血管增生外，部分透明結(jié)締組織帶，小梁骨減少。X 線是本病的重要診斷手段，主要表現(xiàn)是關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，不同程度的管狀新骨膜的形成，骨膜不規(guī)則增生并有骨皮質(zhì)增厚，包括長骨、掌骨、指骨、跖骨以及趾骨等[6]。

PDP 占肥厚性骨關(guān)節(jié)病病例的3%-5%，在建立PDP 診斷之前，應(yīng)與繼發(fā)性PDP 相區(qū)別[7]。繼發(fā)性通常由心肺疾病(如支氣管擴(kuò)張、囊性纖維化、先天性心臟病和肺結(jié)核)、肝病(如門脈和膽汁性肝硬化)、胃腸道疾病(如炎癥性腸病和息肉病)和某些惡性腫瘤(如霍奇金氏病、鼻咽癌和慢性髓系白血病)引起的。其他鑒別診斷包括肢端肥大癥、甲狀腺肢端肥大癥、范布赫姆病(沒有杵狀指和皮膚變化)、牛皮癬和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。還需與罕見的高彈性疾病相鑒別，如Ehler-Danlos 綜合征、皮膚松弛、Meretoga 綜合征、馬凡綜合征和彈性假黃瘤，這些疾病可能會導(dǎo)致額頭皺紋[8]。

PDP 的治療包括使用阿司匹林、非甾體抗炎藥(NSAID)、全身皮質(zhì)類固醇和秋水仙堿緩解關(guān)節(jié)炎癥狀。秋水仙堿已被證明可以通過抑制中性粒細(xì)胞趨化和隨后的組織水腫來改善關(guān)節(jié)癥狀、毛囊炎和厚皮癥[9]。皮膚通過維甲酸治療得到改善，但整形手術(shù)和肉毒桿菌毒素對面部矯正很有用，這是一種主要的治療方法[10]。

這個病例是一種完整的綜合征形式，具有大部分的臨床特征和放射學(xué)表現(xiàn)。患者有明顯的關(guān)節(jié)受累和嚴(yán)重的杵狀指，在他手的X 光片中可以檢測到關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)超聲提示有指間關(guān)節(jié)骨侵蝕聲像。此外，雖然這種綜合征與遺傳有很強(qiáng)的聯(lián)系，但在這個病例中，沒有類似特征的親屬的報(bào)告。理想情況下，應(yīng)該為患者家屬提供基因咨詢和檢測，如果基因檢測不可行，可以對直系親屬進(jìn)行放射學(xué)調(diào)查。

圖4 右手第3 指近端指見關(guān)節(jié)骨侵蝕聲像(箭頭所見)

圖5 右手第4 指近端指見關(guān)節(jié)骨侵蝕聲像(箭頭所見)

PDP 的診斷即使對更有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生也是極具挑戰(zhàn)性的，主要是由于這種疾病的罕見。PDP 是一種與污名化和隨之而來的患者生活質(zhì)量下降相關(guān)的疾病，因此診斷其各種臨床形式并由包括整形外科醫(yī)生、皮膚科、風(fēng)濕科醫(yī)生和骨科醫(yī)生在內(nèi)的團(tuán)隊(duì)定期隨訪是至關(guān)重要的因素。本報(bào)告顯示，雖然少見，但在類似表現(xiàn)的鑒別診斷中應(yīng)考慮PDP。