2018 年福州市第二醫院真菌監測數據及耐藥性分析

周衍葳，董芳，施騰飛

(福建中醫藥大學，福建 福州 350007)

0 引言

根據CHIF-NET 的研究表明，我國真菌感染的發病率逐漸升高，因其病死率高及預后差，真菌感染已經成為威脅住院患者健康的重要因素。并且有研究者認為，在嚴重呼吸衰竭、癌癥、敗血癥等疾病方面，真菌感染需要得到更高的重視[1]。有研究結果表明深部真菌感染一旦發生，其療程長，病情遷延，較難治愈[2]。

真菌耐藥監測有助于了解菌種變化的趨勢及耐藥性，為臨床合理運用抗真菌藥物，減少醫療資源的浪費，降低病死率做出貢獻。近年來，隨著對真菌認識的不斷加深，我院篩查出多例真菌感染菌株。本文回顧性分析了2018 年福州市第二醫院真菌的分布及其耐藥性，為臨床用藥提供依據。

1 材料與方法

1.1 菌株來源

收集2018 年福州市二醫院臨床分離株共109 株，剔除同一患者相同部位分離的重復菌株及感染意義不明的菌株。并進行藥敏試驗。

1.2 方法

菌株鑒定及藥敏試驗。藥敏試驗參照CLSI 推薦的藥敏方法進行[3]，采用紙片擴散法或自動化儀器法。全自動細菌鑒定/藥敏系統為美國BD Phoenix?-100。藥敏紙片在規定有效期內使用。

統計分析采用WHONET 5.6 軟件進行數據處理和統計分析。

2 結果

2.1 真菌檢出率排列

對檢出的真菌進行排列：白念珠菌73 株(66.9%)，熱帶念珠菌10 株(9.1%)，近平滑念珠菌9 株(8.2%)，光滑念珠菌8株(7.3%)，酵母樣真菌6 株(5.5%)，其他3 株(2.7%)。

與我院2017 年的數據進行對比；白念珠菌85 株(63.4%)，酵母樣真菌18 株(13.4%)，近平滑念珠菌9 株(6.7%)，光滑念珠菌7 株(5.2%)，季也蒙念珠菌株1 株(0.1%)，其他10株(7.5%)。

2.2 藥物敏感性分析

表1 真菌藥敏情況

白色念珠菌對5-氟胞嘧啶、兩性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、耐藥率分別為2.7%、2.7%、4.1%、10.9%、8.2%。熱帶念珠菌對5-氟胞嘧啶、兩性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、耐藥率分別為0%、11.1%、33.3%、44.4%、44.4%。近平滑念珠菌對5-氟胞嘧啶、兩性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、耐藥率分別為11.1%、11.1%、22.2%、11.1%、0%。.光滑念珠菌對5-氟胞嘧啶、兩性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、耐藥率分別為0%、0%、0%、25%、0%。

3 討論

3.1 標本來源及科室分布

近年來隨著各種抗生素、免疫抑制劑、激素、抗腫瘤藥物的不斷運用，真菌感染的數量明顯上升，開始得到廣大醫生的重視。本調查顯示檢出標本主要來自痰液、其次是分泌物、尿液等。科室分布方面，內科略高于外科，考慮與內科住院天數較長，長期用藥致黏膜屏障遭到破壞、免疫受損等因素相關。

3.2 念珠菌屬致病真菌對唑類藥物的耐藥性

本組藥物敏感度研究表明念珠菌目前仍然是真菌感染最多見的菌種，其中以白念珠菌感染最常見，這與近年來CHIFNET 的研究相符[4]。目前廣泛認為，5-氟胞嘧啶極易產生耐藥性，故通常作為輔助治療。兩性霉素B 由于腎毒性限制了其使用。氟康唑雖然運用于念珠菌，但可能對念珠菌中的平滑念珠菌及克柔念珠菌較差，而伊曲康唑比氟康唑抗菌譜更廣，對接合菌的療效并不理想。伏立康唑被認為是氟康唑最成功的衍生物，對許多耐氟康唑菌也有較好的療效[5]。目前認為氟康唑體內分布廣，吸收好，安全性高，抑菌作用明顯，對白色念珠菌等多種真菌感染均有明顯的效果。其可通過抑制色素依賴酶使得麥角甾醇合成障礙，膜通透性受損，從而發揮抑制作用。

根據本組藥敏結果，氟康唑對于治療白色念珠菌感染敏感度較高，且與兩性霉素相比沒有太大差異。但是對于近平滑念珠菌、熱帶念珠菌等非白色念珠菌真菌感染時，耐藥情況不容樂觀。作為其改良產物，伏立康唑的敏感度情況較為良好。這與國內大部分數據相似。故臨床上考慮培養出現非白色念珠菌真菌時應根據情況進行調整用藥，并注意肝腎功能的監測[6]。

4 展望

在我國，真菌監測體系尚處于起步階段，臨床對于真菌感染的研究不在少數，但主要表現為單中心的數據，準確性、可靠性、代表性讓人質疑。在這方面，CHIF-NET 的建設與發展為我們提供了大量臨床致病真菌感染的各項數據。也為臨床數據收集及劃分起到了標桿作用。目前我國對真菌感染方面的研究仍急需更多權威性、指導性文章來豐富體系建設。

目前大多數研究指出白色念珠菌仍然是臨床發病率最高的致病真菌，一般占一半以上。但近年來，隱球菌、孢子菌等非白色念珠菌感染比例的升高，引起人們的關注。從菌株對唑類藥物的敏感度而言，白色念珠菌感染率高，但對唑類藥物耐藥性低，對平滑念珠菌及克柔念珠菌等耐藥現象嚴重。唑類藥物的長期應用使得大家對其耐藥性提出了疑問。從整體上看，我國缺乏大樣本量、多中心、權威性數據，對于菌群分布變化、感染途徑遷移，唑類藥物的耐藥性等問題很難得出確切的結論。根據國際上的數據表明，白色念珠菌對臨床上廣泛應用的氟康唑敏感性變化不大，但對平滑念珠菌等菌株而言，對唑類藥物的耐藥性雖然在升高，但相關性不高[7]。根據對現有抗真菌藥物的了解及耐藥機制的分析，研究者發現只要基因或代謝途徑發生了改變就很容易引起耐藥性的產生。特別是天然耐藥菌種及真菌高度適應性對耐藥情況而言更是雪上加霜[8]。

可以預見，耐藥情況的出現是必然的，而且國外已經發現了不少相關耐藥菌株。但國內對抗真菌藥物的應用還未普及，就運用的廣度及整個真菌耐藥環境肯定不如國外嚴峻。所以這些研究是否符合我國情況，還要有更多“中國”數據來進行說明。這就要求我們繼續加強對真菌及其耐藥性的監測，以總結出中國規律。

其實，我國不少研究者對使用抗真菌藥物方面提出了獨到的見解，并總結出了許多寶貴的臨床經驗。李莉等認為運用小劑量(0.2 g/次、1 次/d)氟康唑對AECOPD 患者真菌感染的預防良好及免疫功能有改善，不良反應少，且與大劑量 (0.2 g/ 次、2 次/d) 效果相似[9]。也有研究表明運用氟康唑 (0.4 g/次、1 次/d)治療重癥監護病房真菌感染患者，其有效率為58.6%，過早停藥概率為10.3%，不良反應發生率為17.2%。雖然可能與當地菌譜、給藥劑量及方案相關，這也為我們用藥敲響了警鐘[10]。這些研究也許不夠完美，但也表明我國對真菌感染方面研究的興趣不小。

以往對真菌感染知之甚少，藥物品種欠缺，缺乏早期快速診斷技術，臨床醫師只能根據經驗盲目用藥、運用劑量及療程欠妥，容易導致耐藥菌株產生[11]。譬如臨床上常見對于唑類藥物的廣泛使用。近年來隨著國內外研究的不斷深入，許多新型抗真菌藥物不斷出現，但如何合理應用抗真菌藥物，減少其不良反應仍然是治療的關鍵。筆者認為臨床真菌感染需根據常見病原菌的系統分布特點開展診療經驗性診療。對于懷疑真菌感染的患者，根據其致病的危險因素開展初始經驗性治療的同時，應該注意留取多部位病原學標本，關注耐藥情況，及時調整給藥方案，以盡量做到“精準”治療。