鎖定鋼板外置治療開放脛骨骨折的療效分析

張端，鄭國瑜，楊靜，宋鋼兵

（東阿縣人民醫院創傷骨科，山東 聊城 252200）

0 引言

高能量損傷導致的開放性脛骨骨折往往合并重度軟組織損傷、創面污染或血管神經損傷，骨折的處理非常棘手[1-2]。鋼板、髓內釘內固定雖然可以提供穩定的固定，但是傷口感染、骨髓炎、內置物外露、膝前疼痛發生率高，且在開放性脛骨骨折中應用受到限制[3-4]。外固定架的應用在很大程度上彌補了內固定的缺陷，但傳統外固定架存在諸多不便[5-7]。目前國內外也均有采用鎖定鋼板外置固定治療開放性脛腓骨骨折的研究報道[8]并獲得良好的臨床效果。鎖定鋼板外置并非一個新概念，曾經在治療骨不連[9]、化膿性關節炎[10]甚至牽張成骨[10](Table 1)中被提及，但他依然是經典教科書中沒有涉及的一類固定方式。也有國內學者將鎖定鋼板外置用于治療鎖骨骨折、閉合性四肢骨折和骨髓炎并取得了良好的療效[11]。鎖定鋼板外置的主要優勢是能夠構建一個更接近皮膚的仿生理學框架。目前國內外應用鎖定鋼板外置治療和外固定架隨機分組治療開放性脛骨骨折的研究較少。本文旨在將鎖定鋼板外置與傳統外固定架終端治療開放性脛骨骨折取得的療效進行對比分析，為臨床提供參考，結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選 取2014 年1 月 至2019 年6 月 我 院 收 治 的50 例 開放性脛骨骨折患者的臨床資料（年齡18～75 歲，平均44.8歲）。按照Anderson-Gustilo 分型，其中Gustilo Ⅰ型15 例，Gustilo Ⅱ型10 例，Gustilo Ⅲa 型25 例；按照骨折AO 分類：A 型13 例，B 型24 例，C 型13 例；多發傷13 例，占總人數的26%，合并腦出血4 例，占總人數的8%，合并多發肋骨骨折病人5 例，占總人數的10%。按數字隨機法將患者分為甲組和乙組，每組患者25 例。入組標準[12]：骨折時間在6h 以內，自愿接受6 個月以上隨訪。排除標準[12]：合并肢體其他部位骨折,病理性骨折。甲組男性16 例，占32%，女9 例，占18%，年齡18～63 歲（平均46.96±13.85）歲。乙組男性18 例，占36%，女7 例，占14%，年齡18～75（48.36±14.79）歲。甲、乙兩組患者基本資料差異比較無統計學意義(P＞0.05)，一般資料具有可比性。

1.2 手術方法

所有開放性脛腓骨骨折患者均采用硬腰聯合麻醉方式，平臥位，按開放性骨折處理原則給予沖洗:應用脈沖灌洗系統使用生理鹽水9L，時間至少5min,過氧化氫溶液與生理鹽水交替沖洗3 次，碘伏紗布覆蓋傷口，盡可能沖走血塊和其他雜質、流動漂浮，壞死筋膜、脂肪和肌肉碎片。傷口進行擴創但盡可能保留骨折塊的血運；甲組患者應鎖定鋼板外置進行治療，具體如下:麻醉后進行常規消毒和創面清洗，將原開放性傷口擴創或脛骨骨折處進行有限切開，在直視下恢復脛骨長度和力線并采用2.0mm 克氏針臨時固定。采用脛骨直行、近端外側或遠端內、外側加壓鎖定板放置脛骨內側面，距離脛骨皮膚約2.0-3.0cm，按鎖定鋼板技術給予鉆孔、測深、給予鎖定螺釘固定,首先固定靠近骨折端的兩枚螺釘，再在遠折端和近折端至少放置3 枚螺釘與鋼板鎖定，注意螺釘應盡可能遠離原開放口，便于創面愈合。乙組患者采用組合式外固定進行治療，具體如下：原傷口擴創后直視下復位或牽引閉合復位，如骨折端缺損較大應注意肢體的軸線和角度，C 型臂透視確定軸線和角度，在骨折的近端給予兩枚5.0mm 外固定螺釘固定，遠端給予5.0mm*280mm 跟骨牽引針貫穿跟骨，固定紐夾連接碳素桿、骨折遠、近端的固定螺釘并旋緊，使其連接成組合式外固定架。

1.3 術后處理

傷口放置引流管或給予直接縫合，術后根據傷口情況應用抗生素：頭孢呋辛鈉 首次1.5g,以后0.75g,q8h,靜滴,應用3～5 天，創面每2-3 天換藥一次，其中5 例患者創面愈合欠佳行細菌培養均為陰性。術后患者可耐受疼痛的情況下即指導膝關節伸曲功能鍛煉，釘道處每日酒精消毒2 次，保持釘道切口清潔，依病人耐受情況非負重下床活動。

1.4 評價

CPOT 疼痛評分包括面部表情、身體動作、呼吸依從性以及肌肉緊張度四大項，每項指標的分值范圍為0～2 分，0 分為未感覺疼痛，2 分為極度疼痛[13]。按照生存質量量表從生理功能、生理職能、社會功能、身體疼痛、活力、總體健康,情感職能、精神健康和健康變共9 個項目[14]進行評估，分值越高生活質量越好。肢體功能評分采用《中國康復醫學診療規范》（98 版）的上下肢功能評定標準[15]。愈合以患者肢體功能完全恢復和骨折對生活完全無影響為準[15]。

1.5 統計學方法

采用SPSS 23.0 軟件，計量資料比較采用t 檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

應用CPOT 評分量表對甲、乙兩組疼痛狀況進行評價，甲組患者的疼痛評分2-4（3.00±0.76）分。乙組患者的疼痛評分2-6 分，平均疼痛得分（4.84±1.28）分，兩組患者的疼痛評分得分差異有統計學意義（P＜0.05），功能恢復情況比較，鎖定鋼板外置組患者的傷口愈合時間縮短，肢體功能評分得分高，差異有統計學意義（P＜0.05），生活質量評分，甲組患者的術后機體生理功能、生理職能、社會功能和精神健康等舒適性等各項生活質量分得分均高于乙組，差異有統計學意義（P＜0.05）(見表1)。

表1 兩組患者疼痛、傷口愈合、生活質量評分等比較（ ±s）

表1 兩組患者疼痛、傷口愈合、生活質量評分等比較（ ±s）

N 疼痛 年齡 愈合時間 肢體功能評分 生理功能 生理職能 社會功能 身體疼痛甲 25 3.00±0.76 46.96±13.85 10.04±2.59 26.80±2.40 81.80±5.57 81.40±5.31 79.00±7.22 81.00±5.59乙 25 4.84±1.28 48.36±14.79 12.56±3.56 17.48±1.73 67.60±8.43 63.40±10.77 63.00±9.68 63.60±9.41 t-6.170 -0.345 -2.862 15.745 7.027 7.493 6.625 7.947 P 0.000 0.731 0.006 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

部分病例資料展示：

2.1 張某

圖1 術前X 線

男性，17 歲，車禍傷致右小腿三度開放性骨折

圖2 術中

圖3 術后X 線

圖4 去除外固定

2.2 楊某

男性，44 歲，駕駛大貨車發生追尾事故致右脛骨近端三度開放性骨折

圖1 術前外相

圖2 術前X 線片

圖3 術后X 線

圖4 術后外相

3 討論

對于開放性脛腓骨骨折是否能一期內固定？我們認為內固定存在一定風險，應十分慎重考慮。切開內固定剝離更多的軟組織，破壞了骨膜影響骨折端血運，從一定程度上干擾骨痂的形成，另外下肢骨折的原因一般是高能量損傷，患者局部血運遭到嚴重破壞，而脛骨部位缺少肌肉包繞以及豐富的血運，因此其愈合一般較慢[16]。小腿的軟組織較少，容易發生破損從而形成開放性骨折，因此極其容易發生感染，內固定易發生并發癥[17]。因軟組織覆蓋少，術后可因創面愈合不佳造成內固定物裸露，開放性骨折加上內固定物的刺激，增加感染率,甚至造成骨愈合延遲或骨不連等。目前骨折治療理念已由機械穩定向生物學固定轉變，也是由AO 理論向BO 理論的一個轉變，微創鎖定鋼板技術正是在此理念上發展而來，遵循鋼板跨度及螺釘密度標準，本文中鎖定鋼板外置從技術上講完全遵循了這種指南，具有保護患處血運和三位一體（鋼板、骨、螺絲釘）增強穩定性等優點[18]。

鎖定鋼板的生物力學設計，可視為放置于皮下的外固定支架，目前已經成為治療骨折的首選趨勢[19,20]，但在皮膚創面不好，例如在面對開放性骨折時，無論何種內固定物都受到了一定限制。外固定架系統具有創傷小、固定相對可靠的優點，成為開放性骨折，特別伴有嚴重軟組織損傷骨折的首選治療方案，是應用內固定受限及傳統石膏外固定不適宜時的有益補充。但傳統的外固定支架笨重，日常生活不便，對于小腿來說嚴重影響患者睡覺、穿衣、行走等日常行為。隨著外固定支架固定時間的延長，還容易感染及螺釘松動等[21]。1984 年Marti 等最先報道應用鎖定鋼板治療開放性骨折、感染性骨不連、化膿性關節炎等[22]，鎖定鋼板外置固定治療開放性脛腓骨骨折,能克服傳統外固定架的上述缺點，不干擾創面愈合，且相對于外固定架固定更牢固，力學分布更合理，觀察中也發現鈦制螺紋釘對皮膚刺激小，釘道分泌物明顯減少。

鎖定鋼板外置用作外固定有如下幾個優點：① 體外鎖定鋼板螺紋釘與骨把持力更強,鎖定鋼板螺釘頭被鎖扣與接骨板固定，成為一個牢固的穩定固定，不易松動,固性相對更可靠，避免了傳統外固定架螺釘易松動的缺點[23]；②鎖定鋼板較傳統外固定架更符合小腿解剖力線，距離皮膚更近增加固定牢固性，構建了一個緊貼皮膚的低線性框架結構，特別是應用于下肢(主要是脛骨),很大程度上方便了患者睡眠、穿衣、散步等日常生活更易于被患者接受。清創后不需過多延長切口,減少軟組織損傷；③骨折愈合后門診即可拆除外固定鋼板不需2 次住院,易被患者接受；④操作性強，易被推廣使用。但亦存在鎖定鋼板和鎖定螺釘不可重復利用，作為一種最終固定方式放置螺釘之前骨折復位需術中多次透視糾正力線。

4 結論

鎖定鋼板外置治療開放性脛骨骨折可有效改善患者術后疼痛，術后傷口愈合和功能恢復均較傳統外固定架快，有利于患者的早日康復，具有創傷小、易操作、臨床效果可靠的優點，值得推廣使用。