臨床專業在放射科住院醫師規范化培訓存在的問題及改進措施

呂 蕾，郭 軼，劉 軍，曾 平，王文靜

(重慶市急救醫療中心/重慶大學附屬中心醫院放射科，重慶 400014)

住院醫師規范化培訓(以下簡稱住培)源于1993年原衛生部印發的《關于實施臨床住院醫師規范化培訓試行辦法的通知》，住培是醫學生畢業后教育的重要組成部分，是實現我國醫師培養標準化、規范化、同質化，提升整體醫療服務質量，使醫學生畢業后具備從事臨床工作所需要的基本素質、職業道德、醫學理論知識、操作技能及臨床思維方法，為成為合格的臨床醫學人才及臨床高級醫師夯實基礎[1]，從根本上保證各級醫療機構的臨床診療水平和醫療安全，緩解“看病難、看病貴”的問題[2]。放射科住培輪轉學習是臨床專業住培工作的重要組成部分，目前存在較多問題，如在住培學員層面存在來源多樣、專業不一、學歷不一、不夠重視等，科室層面存在培訓制度不完善、人文教育缺乏等問題；醫院層面存在分配不合理、監督不健全等問題[3-4]。這些都影響了臨床專業住院醫師在放射科的培訓質量和效率，本文擬從分析和解決以上問題的角度出發，探討如何提高臨床專業住院醫師在放射科期間的培訓質量。

1 培訓過程中存在的問題

1.1學員臨床專業不同 放射科作為臨床規培科室之一，除本專業的學員外，還有內科、外科、急診科、骨科、婦產科、全科等不同專業的學員。不同的背景知識和差異性的學習目標，是放射科培養臨床專業住培學員的首要難題。內科專業需要掌握常見內科疾病的影像表現，如腔隙性腦梗死、肺部感染、肺水腫、肝硬化等；外科專業需要掌握急性闌尾炎、輸尿管結石、腸梗阻等疾病；急診專業因其科室的特殊性，所需要掌握影像表現的疾病相對較多，如車禍傷所致的顱腦、胸部、腹部臟器及大血管的損傷，自發性顱內出血，肺栓塞、氣胸、消化道穿孔、急性胰腺炎、主動脈夾層等；骨科專業到放射基地輪轉學習，更是有其明確的病種、數量及需要掌握的影像技術，與其他外科專業相比，存在較大差異；全科醫學則是需要掌握所有學科常見疾病的基本影像表現。同時，影像技術及檢查序列繁多、影像征象及診斷思路復雜，與臨床疾病診治存在本質上的差異，“同影異病、同病異影”現象更使影像診斷撲朔迷離，需要豐富的知識儲備和清晰的邏輯思維。因此，針對不同專業，如何制訂培訓計劃、如何統一考核標準都具有一定難度。

1.2學員來源、學歷不同 一方面，住培學員的來源比較復雜，除本單位學員外，還有基層單位醫生及社會人，學歷有本科及研究生。學員來自不同的醫學院校，教學背景存在較大差異。另一方面，學歷不同對知識的接受能力及需求都有一定的差異。

1.3學員培訓時長不同 臨床專業在放射科的輪轉時間總體較短，短則半個月，長的也不過3個月。針對不同的教學時長，如何合理分配培訓時間及教學內容，以達到教學目的，也對住培計劃的制訂及教學工作的安排造成一定的困擾。

1.4科室培訓制度不完善 放射本專業的培訓時間為27個月，所以科室相應的培訓計劃比較完善，而對于培訓時長原本較短的臨床專業在達到基本教學目標的基礎上還需要滿足分層遞進的原則，難度就成了阻礙，從而造成一定程度的“重放射輕臨床”的現狀。并且由于起初放射科管理及教學制度不完善，以至于部分學員在放射科輪轉期間相對松懈，坊間稱放射科為“度假科室”。

1.5科室醫學人文教育缺乏 醫學是科學的也是人文的。在中國當今緊張的醫患關系背景下，醫學人文教育與臨床實踐技能、科研能力有著同等地位。如何培養一個有溫度的醫生、一個善于和患者溝通的醫生，是當前住培工作中普遍被忽略的問題。

2 改進的措施及方法

2.1改進規培計劃 對于臨床專業學員本科階段除按要求進行影像診斷培訓以外，還有預診崗的住培學習，其職責是審核臨床申請單的合理性及補充病史，收集既往實驗室檢查及影像資料，其目的一方面要求臨床學員可以更好地掌握影像檢查適應證、禁忌證，以及養成良好的申請單書寫習慣，以強化臨床病史對影像診斷的重要性；另一方面可訓練住培學員的醫患溝通技巧，強化人文教育。現制定對不同臨床專業依據其專業和培訓時長設立不同的預診崗的培訓時間。2019年1月以前，本科為輪轉學員統一安排為期1周的預診崗[包括CT、磁共振成像(MRI)]。由于學員反映1周的預診時間過長，影響其學習專業知識。于2019年初經教學溝通會討論決定進行了適當調整，對于輪轉1、2、3個月的學員分別設置預診崗時間為3 d，1、2周。自本科預診崗設立以來，大部分臨床學員更清楚地掌握了檢查適應證，同時更加領會到了申請單的完整性對于影像診斷的重要性，更有利于指導他們今后臨床工作與影像工作相結合。

2.2明確出科考核方式 為避免臨床專業學員在放射科工作流于形式，甚至“度假”的想法，入科教育時給予每位學員1張培訓考核表，寫明考核內容、考核方法、考核要求，明確出科綜合考核不及格者只有一次補考機會，對于補考仍不及格者則需重新輪轉。對于報告書寫，到科室時每人建立影像歸檔和通信系統(PACS)賬號，通過 PACS，學員可以選擇和自己專業相關的病例，每天完成2份及以上報告書寫，疾病選擇陽性率要求大于或等于50%，這在一定程度上提高了學員的主動性和積極性。

2.3提高對臨床專業學員管理力度 隨著住培工作的全面開展，相應的管理工作面臨著巨大的挑戰，信息化管理將是有效的解決途徑[5]，本院引入專業的住培管理系統使住培管理工作更加規范、高效、全面。但原有的良好工作模式也應繼續延續，例如在學員入科時，首先做好引導工作，由基地主任或教學主任進行入科教育，詳細介紹科室的概況、師資條件、工作流程、工作安排及出科考核的相關事宜，入科教育后給每位學員1張出科考核表，讓學員們清楚地知道在放射科需要學習和掌握的知識，有目的地主動投入到放射科的輪轉學習中。

采用考勤APP軟件嚴格考勤，同時將考勤結果導出并打印成紙質文檔歸檔、上報。每位帶教教師需要對自己所帶的臨床專業學員全面負責，若發現學員遲到、早退或者曠工，需要及時聯系學員。出科考核采取分層遞進、分專業進行多元化的考核方式，每個專業題庫不少于3套，每套試卷題型不少于3種，并采取閉卷30 min的答題方式。增加的出科考核內容包括日常考勤、參加的教學活動次數及成績、日常工作完成情況、出科考試成績、醫德醫風及六大核心勝任力等。

2.4完善科室教學制度 成立科室教學小組，由基地主任、教學主任、教學秘書、醫生組長、科教組長及2位教學助手組成，負責科室教學工作的順利開展。放射科帶教教師承擔教學工作的同時也需承擔日常科室工作，在目前醫院推行的臨床、科研、教學三大方向并駕齊驅的發展觀念下，壓力也比較大，教學工作多少有些教條及按部就班，未及時檢查和審核學員的培訓手冊，注意學員的學習動態和學習效果[6]。調查發現，學員認為帶教教師最重要的方面依次是“帶教態度”“知識儲備”“表達能力”“醫德醫風”[7]。為了提高帶教教師教學工作的積極性，同時也為了響應國家住培要求，將帶教工作與科室績效分配掛鉤，每次教學活動根據其教學質量予以相應的獎勵。

2.5提高放射科住培培訓條件 目前，放射科有20臺工作站可供報告書寫及瀏覽圖像，但是本科室的工作人員及放射專業住培學員已將資源近乎占滿，臨床專業學員沒有足夠的工作站學習、工作，從而被動地降低了他們的學習積極性。現已向有關部門申請添置5臺工作站，以滿足臨床專業單獨或者2人共用1臺工作站，從而保證培訓質量。

2.6舉行多種形式教學活動 近年來，國內的醫學教育也逐漸重視學生課堂的參與度，小組討論教學等以學生為主的教學陸續推出[8]。按照住培要求，針對臨床專業學員實行專門2個月1周期的教學計劃，重點講解和臨床密切相關的影像知識。如MRI和CT檢查適應證，常見疾病的數字化X射線攝影系統(DR)、CT、MRI表現，也可以分系統講解，比如神經系統、骨關節系統、呼吸系統及心血管系統等影像表現，這樣可以讓臨床學員在短時間內掌握疾病影像檢查適應證及影像表現，指導他們今后的臨床工作。

科室的日常教學活動為每天早晨晨間讀片，每2周1次小講座，每2周1次教學閱片，每周1次疑難病例閱片，每月1次文獻閱讀、病例隨訪、報告質控閱片，同時科室的每2周1次的“三基三嚴”學習也要求住培學員參加。

小講座、教學閱片需要對其教學質量進行評價，評價小組(基地主任/教學主任+1位帶教教師)根據表格內容進行打分，并當場反饋給教師、學生，教師、學生根據結果進一步改進。教學閱片在本科已規范開展近1年，由帶教教師和其所指導的1名放射專業學員共同完成，通常選擇典型病例供大家閱片，在教師一步一步地引導下，學員們共同分析影像表現、提供診斷思路，臨床住培學員同時還從臨床角度進一步分析、完善，大家各抒己見，然后得出診斷結論，最后由閱片教師揭曉臨床最終診斷，再以PPT的形式詳細講解此病的相關知識及所需鑒別疾病的診斷要點。小講座課后舉行小測試，測試成績也作為出科考核內容之一。

報告質控閱片則是對上個月學員們所書寫報告中被審核教師標注存在問題的報告統一進行回顧性分析，要求1名教學小組成員和全部住培學員參加，由上月報告問題最多的學員負責閱片，教學小組成員負責總結。診斷醫師在書寫報告過程中都會存在各種不同的問題，將這些問題統一拿出來分析，大家相互學習，學習效率也會事半功倍。

2019年9月本科舉行了第1次報告書寫競賽，全部住培學員均有參加，針對不同的年級選擇不同難度的病例，臨床專業等同放射專業一年級，最終由評審小組評選出每個年級的優秀者，并給予相應的獎勵。

2.7加強醫德醫風與人文醫學教育 醫療質量決定醫療成效，醫學的人文關懷則提升著醫療服務的溫度。在放射科，人文體現在工作的各個環節，預診崗可以培養學員如何開具合格的申請單、如何為患者選擇最合適的影像學檢查；如何完善病史并關注患者身心健康，技術崗可以培養學員如何尊重患者的隱私，如何擺放體位和屏蔽防護；當患者發生對比劑過敏反應時，如何處理、如何跟蹤；診斷崗可以培養學員如何做好醫患溝通，如何隨訪患者的情況并給予的全心關懷。在患者診治疾病的過程中，人文關懷需要體現在方方面面，才能做到“以患者為中心”，醫者仁心的服務。

綜上所述，放射科對臨床專業學員的住培工作和影像專業應區別對待,充分體現分層遞進的基礎上，給予與影像專業不同的要求和考核，從掌握各項影像檢查適應證及常見病、多發病的影像學診斷入手，提高臨床學員學習積極性，同時滿足臨床工作的需求。通過和臨床學員溝通，不斷改進培訓內容及方式，推進管理上由流程向內涵化、帶教上由“要我教”向“我要教”、方式上由“讓我看”向“讓我干”轉變。作為從西方國家引進的、具有近百年歷史的住院醫師規范化培訓制度[9-10]，如何更好地適應中國的國情，更好地與放射住培教育有機結合起來，使其成為合格的、優秀的臨床住院醫師，是需要放射工作者并教學人員持續探索的課題[11]。