重癥新型冠狀病毒性肺炎合并糖尿病患者1例護理病例報道

趙順葉，王月琴

(蘇州市蘇州大學附屬第二醫院神經外科，江蘇 蘇州 215004)

自新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)在武漢暴發以來，舉國上下全力支援湖北開展疫情防控工作，截至2020年3月28日，國家衛生健康委員會疫情通報，以武漢為主場的本土疫情得到了有效控制，但還沒有徹底勝利，“內防擴散，外防輸入”的疫情防控工作依然嚴峻復雜。COVID-19簡稱“新冠肺炎‘，其病原體是一種先前未在人類中發現的新型冠狀病毒，即SARSCoV-2，以發熱、乏力、干咳、呼吸困難為主要臨床表現[1-2]，傳播速度快、范圍廣，致病率高，呼吸道飛沫和接觸傳播是主要傳播方式，人群普遍易感。老年合并慢性基礎疾病者[3]，機體免疫應答能力下降，是易受此病毒感染的高危人群。糖尿病(DM)作為一種常見的慢性代謝性疾病，我國患病率高達10.4%[4]。現將1例新冠肺炎合并DM患者的護理過程報道如下。

1 臨床資料

患者，男，63歲，因“咽拭子2019-nCOV核酸檢測陽性8 d，方艙醫院治療，反復發熱5 d”入院，體溫(T)最高39 ℃(腋)，胸部CT提示兩肺多發斑片狀磨玻璃樣影，偶有胸悶、干咳，無呼吸困難。既往有高血壓、DM史，規律口服絡活喜5 mg，每天1次，餐前皮下注射諾和銳30，血壓、血糖控制情況不詳。入院T 36.0 ℃(腋)，脈博(P)97次/分，呼吸(R)22次/分，脈搏血氧飽和度(SpO2)93%，血壓(BP)119/78 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，指尖隨機血糖12.8 mmol/L，初級營養篩查陰性。動脈血氣分析pH值7.407，氧分壓(PaO2)96.3 mm Hg，二氧化碳分壓(PaCO2)36.2 mm Hg。實驗室檢查：白細胞介素6 95.4 pg/mL，白細胞介素2受體848 U/mL，白細胞介素10 12.0 pg/mL，腫瘤壞死因子α 10.8 pg/L，白細胞計數5.37×109L-1，降鈣素原0.32 ng/mL，淋巴細胞0.53×109L-1，超敏C反應蛋白170.8 mg/L，給予鼻導管吸氧5 L/min，心電指脈氧監測，床頭抬高30° 臥位，靜脈輸注抗菌抗病毒藥物，聯合中藥抗炎處理，同時給予物理降溫。

入院后前4 d患者體溫波動在36.8～39.1 ℃(腋)，入院第5天患者體溫波動在36.8～37.3 ℃(腋)，出現氣急胸悶、咳嗽咳痰，為Ⅱ度白色黏痰，SpO292%，動脈血氣分析pH值7.407，PaO253.6 mm Hg，PaCO233.2 mm Hg，給予經鼻高流量濕化吸氧，氧流量40 L/min，氧濃度45%，T 37 ℃。監測指尖血糖：High值(>33.3 mmol/L)，普通胰島素(胰島素)12 U皮下注射，1 h后復測仍為High值，遂予0.9%葡萄糖溶液50 mL+胰島素 50 U靜脈推注泵入，每小時監測指尖血糖。第7天，血糖波動在7.2～11.6 mmol/L，暫停胰島素泵入，恢復餐前胰島素皮下注射。當日胸部CT示：左側胸腔積液，給予祛濕化痰治療，并輸注人血清蛋白利尿減少水鈉潴留，加用低分子肝素鈉防止血栓形成。第10天，患者自覺氣急胸悶改善，SpO297%。實驗室檢查：白細胞介素6 163.1 pg/mL，白細胞介素2受體749 U/mL，白細胞介素10 <5.0 pg/mL，腫瘤壞死因子α 8.84 pg/L，白細胞計數7.31×109L-1，降鈣素原0.08 ng/mL，淋巴細胞0.96×109L-1，超敏C反應蛋白1.1 mg/L，予暫停高流量濕化吸氧，鼻導管吸氧5 L/min。入院第13天，調整氧流量3 L/min，入院第17天，氧流量2 L/min，入院第22 天，暫停氧氣吸入。經連續2次咽拭子2019-nCOV核酸檢測陰性(間隔24 h)后出院。

2 護 理

2.1人員防護、消毒隔離 根據國家衛生健康委員會《關于COVID-19診療方案試行第四版》的規定[5]，已將該病納入乙類傳染病，并采取甲類傳染病的防控措施。該患者所收治的醫院為緊急改建負壓病房，持續負壓15 Pa左右，維持良好的空氣濾過，保證房間空氣潔凈。設有醫務人員專用通道，醫護人員嚴格遵守防護標準流程穿脫防護服、護目鏡、N95口罩、雙層手套、靴套等，嚴格執行手衛生，凡接觸患者及污染物前后均用快速手消毒劑進行消毒?；颊呔鶑奶厥飧腥净颊咄ǖ肋M入病房，疑似患者單間隔離，經2次病毒核酸檢測陽性確診后，轉入雙人間的負壓病房進行隔離治療。向患者宣教病區環境及管理要求，病室內必須戴口罩，每天4次發放更換口罩，限制活動區域，禁止家屬探視。病房內所有物體表面每日用2 000 mg/L的含氯消毒液擦拭，并拖掃地面進行消毒，指氧飽和度儀、聽診器、血壓計等，均做到一用一消毒[6]。患者所產生的生活垃圾及醫用垃圾雙層醫用垃圾袋密封包裝，貼上專用醫療垃圾標簽，放入醫用垃圾箱后再次封口，定點集中焚燒處理。該患者在住院期間未出現感染擴散、未發生交叉感染，出院后所有物品均給予終末消毒滅菌處理。

2.2體溫管理 密切觀察患者體溫的變化，COVID-19危重型患者病程中可為中低熱甚至無明顯發熱，應重點監測患者體溫，即使中低熱也需要每4 小時測量。該患者因反復高熱入院，入院當天T最高39.1 ℃(腋)，給予采血做細菌培養，并予靜脈輸注抗感染、抗病毒藥物，予雙氯芬酸鈉肛塞，1 h后復測T 38.2 ℃(腋)，患者出汗汗濕衣物，予38 ℃溫水擦身15 min，更換潮濕的衣服被褥，2 h后復測T 37.2 ℃(腋)。后期主要以物理降溫為主，同時維持內環境穩定，體液平衡，補液遵循量出為入的原則，避免過量或不足。因此，精確記錄包括不顯性失液量在內的24 h出入量，患者前1 d 24 h總入量3 200 mL，出量2 650 mL，患者日補液量約為1 150 mL，指導飲溫水1 500 mL，每次200 mL，密切監測BP、心率、尿量的變化。入院前4 d患者T波動在36.8～39.1 ℃(腋)，入院第5天患者T波動在36.8～37.3 ℃(腋)，后體溫恢復正常。

2.3氧療護理 COVID-19主要引起肺損傷，發病初期所有患者均存在肺炎，約50%的患者會出現呼吸困難[7]。該患者入院時偶有胸悶，咳嗽以干咳為主，無呼吸困難，SpO293%，給予鼻導管吸氧5 L/min，SpO2波動在93～96%。入院第5天患者出現氣急胸悶、咳嗽咳痰，為Ⅱ度白色黏痰，日咳痰8～10次，痰量每次約5～10 mL，SpO292%，動脈血氣分析pH值7.407，PaO253.6 mm Hg，PaCO233.2 mm Hg，嚴重者會快速進展為急性呼吸窘迫綜合癥(AHRF)，給予高流量鼻導管(HFNC)吸氧。

HFNC是一種新興的無創、易于使用的AHRF患者呼吸支持手段[8]。通過呼吸濕化治療儀給予患者HFNC支持，根據患者病情調節氧流量40 L/min，氧濃度45%，T 37 ℃，10 min后患者SpO2上升至95%～98%，主訴胸悶有所緩解。

呼吸濕化治療儀送氣管路近患者端有溫度和流量監控，內部有螺旋加熱絲，為干燥的氣體提供適合的溫度和濕度，妥善固定呼吸管路，防止意外燙傷患者。該裝置具有自身安全機制和報警裝置，帶有視覺和聲音報警功能，能對管路漏氣、水罐缺水、管路連接不當等報警，密切觀察呼吸治療儀的報警原因并及時處理。

嚴密觀察患者的氧療效果，患者使用經鼻高流量氧療初12 h內，每0.5 小時觀察患者心率、P、BP及SpO2的變化，避免因鼻導管固定不良而導致通氣異常，12 h后調整每1小時觀察監測。患者鼻部、面頰及上唇部粘貼水膠體敷料保護皮膚，防止壓力性損傷的發生。觀察患者皮膚發紺改善、末梢循環情況，有無嘔吐、腹脹等胃腸道反應，定期監測患者血氣指標，根據血氣分析結果和患者的臨床表現調整患者吸入氧流量和吸氧濃度，保證氧療效果。進行有效的氣道管理，該患者可自主咳痰，每2 小時協助左右側臥位、俯臥位交替翻身、拍背，促進痰液的排除，指導患者深呼吸和有效咳嗽以排除氣道遠端分泌物，觀察痰液的顏色、性質和量及痰液的實驗室檢測結果。

入院第10 天，患者自覺氣急胸悶改善，SpO297%，予暫停經鼻高流量濕化吸氧，給予鼻導管吸氧5 L/min，協助患者床旁坐位、站立位。入院第13天，調整氧流量3 L/min，給予康復指導鍛煉。入院第17天，SpO298%，調整氧流量2 L/min。入院第22天，暫停氧氣吸入，患者自覺呼吸順暢，咳嗽咳痰減少，為Ⅰ度白色痰，日咳痰2～3次，痰量每次約2～4 mL，SpO297%～99%，復查胸部CT：病灶部分實變，部分病灶吸收。

2.4血糖管理 DM患者院內并發癥的發生率比非DM患者高，早期血糖大于11.1 mmol/L的患者有更高的感染率和死亡率，高血糖加重了COVID-19患者的臨床癥狀，血液黏度增加，彌漫性微小血管病變，側支循環受損，增加患者的重癥感染和死亡發生率?；颊呷朐浩餛id監測指尖血糖，并予早、晚餐前皮下注射諾和銳30。入院第5天，患者早餐后2 h指尖血糖顯示High值，分析可能與治療過程糖皮質激素的使用有關。美胰島素ADA)DM診療標準2017版[3]指出，對于重癥患者血糖控制在7.8～10.0 mmol/L范圍內比較安全，血糖下降速度3～5 mmol/L/h，防止下降過快。針對該患者因疾病和藥物的雙重影響使血糖監測結果出現High值，予胰島素12 U皮下注射，1 h后復測仍顯示High值，遂予0.9%葡萄糖溶液50 mL+胰島素50 U靜脈推注泵入，暫停餐前諾和銳30皮下注射。根據血糖監測結果調節胰島素 泵入劑量，每小時1次監測血糖，連續3次監測指標在目標范圍7.8～10.0 mmol/L內，改為每2小時1次監測血糖。根據患者體重指數(BMI)進行初步營養篩查，進行科學合理的糖尿病飲食配置，依據前1 d 24 h出入量給予當日口服液體量，分次攝入，每次口服200 mL，調節胰島素泵控劑量時綜合考慮患者靜脈輸注液體及所攝入營養物質中的含糖量，靜脈輸注葡萄糖每4 克糖增加1 U胰島素會出現泵控劑量對抗。謹防低血糖事件的發生，患者可能有注意力不集中、頭暈、嗜睡，心率加快、脈搏細弱、血壓下降、出虛汗等現象，傾聽患者主訴，尤其關注睡前血糖值，將該患者睡前血糖控制在9.0 mmol/L左右可降低夜間低血糖發生率。入院第7天，患者血糖監測結果波動在7.2～11.6 mmol/L，給予暫停胰島素泵入，恢復餐前胰島素皮下注射，每日監測4次血糖(1次空腹，3次餐后)。患者出院時空腹血糖波動范圍在5.3～7.9 mmol/L之間。

2.5康復訓練 早期康復訓練可促進患者肺擴張，改善呼吸肌肌力，有利于呼吸功能的恢復，對患者臨床癥狀緩解及預后改善有重要意義[9]。入院當天指導患者臥床進行腹式呼吸、縮唇呼吸、踝泵運動、肢體功能鍛煉。病情穩定后行經絡拍打每次10 min，每天3次，促進肺部感染愈合，改善肺系疾病癥狀，結合吹水杯運動增強肺功能?；颊呖上麓埠筮M行呼吸操、健身氣功八段錦鍛煉，每次30 min，每天2次。患者在院期間積極配合鍛煉，精神狀態日益飽滿，也增強了戰勝疾病的信心。

2.6心理護理 目前，COVID-19臨床上有效的治療手段還在不斷探索，新型病毒的侵襲、隔離治療、禁止家屬的陪護和探視給患者帶來巨大的心理壓力，患者除了對疾病的恐懼、預后的擔憂外，更多的是孤獨。此時醫護人員便成為生活照料者，為患者洗臉、擦身、喂水、喂飯，幫助排泄，滿足患者一切需求，讓患者感受到親情的溫暖，更是心靈安撫者，與患者溝通時語氣更加的柔和，操作間隙詢問患者病情，聆聽患者訴說。當護士巡視病情時與患者聊家常，觀看電視、視頻分散注意力，通過手機讓患者與家屬視頻通話，表達自己的感受和疑慮，減輕患者的擔憂和孤獨感，與患者家屬一同為其設立每日小目標，并協助患者完成，為其加油、鼓勵，幫助其樹立戰勝疾病的信心。

2.7出院護理 出院前再次宣教確認患者自行注射胰島素的操作規范性，并做好出院帶藥宣教；指導患者出院后自行監測血糖情況，配合飲食控制，堅持康復訓練；建立出院患者微信群，實時在線溝通；居家隔離2周，每天測量體溫，如有發熱、咳嗽、胸悶等不適，立即通知社區，做好防護，及時就診。

總之，該例COVID-19患者臨床特征顯著且病情發展迅速，而患者同時合并DM更加速了病情進展、病死率增加，我們在嚴格落實好醫院感染的防控基礎上，通過切實有效的氧療、合理的控制血糖、科學的飲食安排，結合早期康復訓練指導，細致的生活照料、全程的心理疏導，幫助患者樹立了戰勝疾病的信心，取得較好的治療護理效果，值得在臨床借鑒實施，共同抗擊疫情。