醫務社會工作參與社區衛生服務體系的優勢及實踐路徑探析
——基于整合型醫療衛生服務的視角

楊 卿，王志中，姚尚滿

（山西醫科大學人文社會科學學院社會工作學系，山西 太原 030001）

在醫學發展的過程中，醫學專業沿著兩個平行的概念領域發展：一是臨床醫學模式，其基礎是生物醫學科學知識；二是社會醫學模式，結合人口統計學、流行病學、經濟學和社會學等學科探索醫學與社會的關系。隨著醫學專業這兩大領域的發展，醫學實踐的重點由關注疾病本身拓展到關注影響疾病發生的社會心理因素。2016年，世衛組織提出整合型醫療衛生服務體系的發展框架，并以該框架作為國際衛生事業可持續發展的指導目標。整合型醫療衛生服務體系的基本思路就是解決醫療服務的碎片化和不連續的問題，縱向和橫向打通醫療衛生服務體系的發展鏈，為大眾提供從疾病預防、診療到健康恢復管理的全部環節，實現醫療衛生服務的一體化發展[1]。整合型醫療衛生服務以人為本，不局限于生理性的醫學研究和治療領域，而是致力于為診療對象提供連續、高效、經濟、協調的醫療衛生服務。

醫務社會工作是社會工作者利用專業的社會工作知識和醫務知識深入關注診療對象疾病發生的特殊醫療和心理社會問題，為診療對象及家屬連接醫療福利和社會福利[2]。本文以整合型醫療服務發展為研究視角，簡要分析我國社區衛生服務體系發展的現狀及問題，探討醫務社會工作參與社區衛生服務體系的組織、專業、理念優勢，并提出路徑優化，為社區居民提供整體、連續、協調的醫療服務，并為健康社區環境的營造提供一定的理論指導和實踐意義。

1 我國社區衛生服務體系的發展現狀及問題

我國十分重視家庭護理、社區健康、健康治理等衛生保健議題，建立了覆蓋城鄉居民的衛生保健體系。2006年10月召開的中共中央十六屆六中全會通過《中共中央關于構建社會主義和諧社會若干重大問題的決定》，該決定第一次明確提出“建設覆蓋城鄉居民的基本衛生保健制度”的重要目標。2009年國務院印發《2009-2011年深化醫藥衛生體制改革實施方案》，該方案提出大力建設覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生系統，完善以社區衛生服務為基礎的新型城市醫療衛生服務系統，完善城區衛生服務網格，提供常見病、多發病和慢性病的初級診療服務防控服務。2016年10月，國務院頒布《健康中國2030規劃綱要》，該綱要指出加強健康教育，加強體醫融合和非醫療健康干預，提高全民身體素質，強化覆蓋全民的公共衛生服務。《健康中國2030規劃綱要》的頒布是我國積極參與全球健康治理，履行我國對聯合國“2030可持續發展議程”承諾、加快建設我國覆蓋城鄉居民衛生保健系統的重要舉措。

經過多年發展，我國社區衛生服務體系逐漸完善，基礎設備和全科醫生的配比越來越趨向于標準化和規范化，人才培養和隊伍建設機制也逐漸專業化[3]。但是，當前我國社區衛生服務體系的發展仍然面臨著不少挑戰，如人員配置不足，優質醫療資源配置不成比例，服務社區居民健康意識不夠，健康管理制度欠缺，社區資源和醫療資源整合能力較差。這些問題歸根到底是社區醫療衛生系統目標、主體及資源的整合化問題。

2 醫務社會工作參與社區衛生服務體系的優勢

2.1 服務理念優勢

醫務社會工作起源于16世紀的英國，目的是為了協助醫生救濟貧困的住院患者以幫助其得到心理和社會的幫助。醫務社會工作具有很強的服務意識，關注診療對象作為人所需求的社會情感支持，旨在以人的社會性為基礎，提升診療對象的社會功能，提供全方位的醫療支持服務。醫務社會工作的理念與整合型醫療衛生服務的理念有異曲同工的作用，同樣都注重于“人”和提供醫療服務。

當醫療衛生服務體系進入社區，其工作范圍不再局限于為病人提供治療疾病的診療方案，而是維系社區健康發展的多個方面。其醫療資源也在不斷地外延化和擴展化，以積極主動關懷的態度營造社區居民的健康福利，成為社區居民社會、心理、情感交流的支持網絡。工作重點的轉變和范圍的擴大要求醫療衛生服務要以人為本：一方面為社區居民提供常規病的就近治療；另一方面為社區居民的健康管理提供連續協調的醫療衛生服務。醫務社會工作本身就是醫務工作與社會工作的整合，根據服務對象的醫療衛生需求，可以提供從醫院到社區的綜合性服務，在協助社區醫療實現公共疾病預防、慢性病社區管理、連接醫療和社會資源等方面具有較強的服務理念優勢[4]。

2.2 專業優勢

醫學整合包括3個基本層次的整合，一是醫學學科的整合；二是醫療服務體系的整合；三是醫學教育及專業的整合。醫務社會工作是醫學與社會工作的整合，其人才培養結合了兩者的優勢[5]。1918年，美國建立“美國醫務社會工作者協會（AAMSW）”，該組織的建立標志著醫務社會工作走向專業化。AAMSW與專業社會工作培訓學校密切合作，旨在為社會工作者提供正規的教育。到20世紀40年代，美國所有的社會工作學院都要求對學生進行為期兩年研究實踐學習，包括田野調查。1944年，AAMSW通過醫務社會工作課程政策，規定醫務社工課程內容包括8個知識領域：公共福利、社會個案工作、社會群體工作、社區組織、醫學信息、社會研究、精神病學和福利管理。目前，我國的社會工作專業（醫務社會工作方向）教學體系主要包括3個方面：一是社會學、心理學、公共管理學等人文社科知識體系；二是個案、小組、社區、醫務社會工作等社工專業知識體系；三是基礎、臨床、護理醫學基礎知識體系（醫科院校提供）。除此之外，醫務社會工作無論國內、國外都相當重視專業特色的實踐教學，都規定一定課時深入醫院、社區、養老院、福利院等機構開展現場實踐教學。因此，醫務社會工作在專業教育方面具備一定的基礎醫學知識和專業社會工作背景,還擁有大量的社區醫院現場實踐經驗。結合醫學和社會工作專業優勢，在參與社區衛生服務體系的過程中，醫務社會工作能夠更好地為社區居民提供與疾病治療和健康管理有關的社會服務。

2.3 組織優勢

社區衛生服務是整合性醫療衛生服務體系中最重要且不可替代的一環，其服務直接面對社區居民的疾病預防、診治和健康管理，是當地群眾就近、方便就醫的首要環節。因此，運用整合型醫療衛生服務體系的整合方式、整合主體及整合內容促進社區衛生服務體系的發展顯得尤為重要。整合型醫療衛生服務體系注重整體健康環境的塑造，不同層次的醫療服務主體和非醫療服務主體的溝通協調以及醫療機構和健康管理社會性機構之間的合作。醫務社會工作的組織優勢可在此過程中發揮極其重要的作用[6]。

2.3.1 有利于社區衛生服務體系從聚焦單一病患到關注整體健康環境

我國許多城市社區是50年代以“單位制”為主體的基層組織解體后發展而來。隨著改革開放和市場經濟的發展，“單位制”基層組織的社會功能，如單位職工子女教育、衛生保健等功能被剝離，并推向社會[7]。城市化的發展也使得人口流動加快，社區人口構成比之前“單位制”下的基層組織更加復雜。加之由“單位制”轉變而來的老舊社區，存在社會功能缺失和老年人口增多等諸多問題。在這種背景下，社區衛生服務不能以單一病患為服務對象，而要以整體社區環境為切入點，解決社區居民的健康環境問題。如老舊社區與新興發展社區，城市邊緣社區與城市中心社區，由于整體環境的不同，社區居民對健康服務的需求會有所不同。對此醫務社工可運用個案、小組、社區三大方法進行實地調研，通過田野調查、居民訪談、調查問卷等方式從整體上了解社區居民的人口結構、地理環境、生活環境、社會經濟文化活動方式和特點、社區醫療資源和人員配比、社區居民健康狀況及健康服務需求，在此基礎上可有效地幫助社區衛生服務體系整合社區資源，塑造社區整體健康環境。

2.3.2 有利于社區衛生服務體系從“單一主體”到“多元主體協商共治”

整合型社區衛生服務體系的發展不能僅依靠醫院及醫務人員的參與，需要聯合多方健康管理及服務主體。由于社區地理位置、居民人口結構、健康需求以及地方文化的多樣化，想要為居民打通疾病預防、疾病治療、健康管理各個環節，提供連續性醫療服務，社區衛生服務體系必須與多元主體協商共治，結合不同的專業力量，并激發社區居民主動參與。因此，社區衛生服務體系的發展需要醫療、社區街道辦、社會/商業保險、醫學教育等機構的共同合作，參與人員一般由專科醫生、全科醫生、護士、醫務社會工作者、社區工作人員、醫療保健服務人員和社區居民等構成。在這種情況下，醫務社會工作的“中介者”和“協調者”角色發揮了重要的組織協調作用，可以積極主動地深入社區內部，挖掘資源，接觸不同行業團體，加強彼此間的聯系互動。并在資源穩固維系的基礎上，與不同區域不同層次的醫療衛生機構主體、健康保健服務行業及社區居民等協商共治，共同打造整體健康社區。

2.3.3 有利于社區衛生服務體系從疾病治療到整體健康水平的提升

社區衛生服務體系的工作重點除疾病治療以外，還擔負著營造整體社區健康環境和提升社區健康水平的任務。這就需要整合社區各種資源及人員，建設整合性醫療服務體系，將醫療保健服務、醫療健康宣傳教育、醫療健康社區實踐活動及社區文化社會資源整合在一起，提供給社區居民專科疾病治療、慢性病管理、公共衛生疾病預防、心理健康教育等服務。醫務社工作為社區衛生服務體系重要的參與人員，利用其組織優勢，在整合性醫療服務體系的發展中可以承擔大量的社會性工作，如社區環境、居民人口構成及健康問題的調研評估工作，制定社區健康實踐活動的方案策劃及執行，整合社區內醫療衛生機構、公共組織、行政單位、教育機構、商業團體資源等。

3 醫務社會工作參與社區衛生服務體系的實踐優化

3.1 加強制度建設

首先，需要明確并完善相關的制度，如明確醫務社工的專業要求、準入標準、基本目標任務、原則角色、職業提升及評估細節，解決其參與社區醫療系統的合法性問題，獲得“身份認同”[8]。其次，要優化社區多元主體參與營造整體健康社區環境的制度建設。整合概念下的參與要求社區多元主體協商共治，即包括社區居委會的行政人員、社區醫院的醫務人員、醫務社會工作者，也包括社區居民及醫療健康行業的相關主體。這就要求制度上要明確規定協商內容和協商流程，參與協商共治的主體資格、權利義務與評價規范等標準。

3.2 發展和完善服務模式和服務流程

醫務社會工作依托社區衛生服務體系，發揮組織、專業和理念優勢，將醫療健康服務有機地融入社區環境和社區居民當中。首先，在日常實踐中，醫務社會工作必須考慮社區環境、當前時代背景及國際衛生保健趨勢對公共健康的影響。其次，醫務社會工作以“項目化”的形式推動醫療服務有計劃和有步驟的深入，為社區居民提供連續、協調的醫療服務。完整的項目推進，包括項目前的準備，即醫務社會工作在項目啟動前，進行田野調查，了解社區有效資源和社區基本環境，再根據調研結果確定服務方案。在執行服務方案的過程中，醫務社會工作要按照方案整合各方有效資源，有序開展社區居民健康管理和疾病治療等有效活動。項目過程和成果必須詳細記錄，并撰寫系統化的研究報告，針對項目開展過程和研究報告，社區衛生機構要牽頭組織各方主體進行多元主體評估，找出項目開展的成效及問題。

3.3 提升信息管理能力

當前，醫療系統信息化建設對整合醫療資源，加快社區居民就醫服務流程，提高社區健康管理服務質量具有重要的作用。作為社區衛生服務體系的參與者，醫務社會工作管理社區居民健康信息的能力也應得到提升。首先，要完善和加強社區居民健康信息管理制度，保障信息資源的一致性、安全性和技術平臺的互聯性。其次，管理社區居民健康信息平臺要充分利用現代信息技術的最新成果，簡化居民就醫流程，分類整合醫療信息資源，打破信息壁壘，實現部門之間信息共享，為社區居民就醫、轉診、健康交流、健康管理提供整合化的信息資源。最后，加強社區、醫院、居民個體之間的互動交流平臺建設，利用信息平臺，發布健康信息和健康教育課程，開展社區公共健康宣傳教育工作，促進社區居民之間的資源信息交流互動。此外，還可以通過信息平臺幫助社區居民鏈接醫院、社區資源，擴大居民獲取資源的通道[9]。

3.4 加強人才培養

醫務社會工作的發展需要大量的專業人才和相應的專業社工協會。在人才培養方面，要發揮高校正規專業學習系統的優勢，擴展社區醫療系統的實踐學習，將學習和實踐有機地結合在一起。專業教學體系除傳授人文社科知識和社工專業知識以外，還要學習基礎、臨床、護理醫學基礎知識體系。實踐方面要增加實踐時間和機會，深入社區及社區衛生醫療機構開展現場實踐教學，并納入考評之中。早在1918年，美國就建立起第美國醫務社會工作者協會（AAMSW），該協會開展專業調研與專業教育，為社會工作者提供正規的醫務社工課程[10]。借鑒美國的經驗，我國也可發展醫務社會工作專業協會并依托其對醫務社會工作參與社區衛生醫療系統進行專業研究和專業考評。協會還可以與高校合作培養高校專業學生以外的醫務社工及志愿者，擴充參與基層社區衛生醫療系統的組成人員。