我國公立醫院住院病人人均醫藥費結構變動分析

黨媛媛，王志昊，張 朔，馬 琳，湯 榕

（寧夏醫科大學公共衛生與管理學院，寧夏 銀川 750004）

隨著我國城市公立醫院綜合改革的穩步推進以及公立醫院藥品零加成政策的全面實施，逐步形成了破除公立醫院“以藥養醫”的經營機制，形成醫藥分離的經營模式，解決患者“看病貴、看病難”問題的新局面[1，2]。公立醫院是我國醫療服務體系的主體，也是醫療費用控制的實施主體[3]。在醫療費用構成中，住院費用所占比例較大，控制住院費用對控制醫療費用過快增長具有重要意義[4]。因此，本研究以我國2015-2018年公立醫院住院病人人均醫藥費為分析指標，采用結構變動度及灰色關聯分析方法研究住院病人人均醫藥費的主要影響因素及變動情況，為衛生健康部門完善醫療政策、合理配置衛生資源、有效控制住院人均醫藥費的過快增長提供數據支撐。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究數據來源于2016-2017年《中國衛生和計劃生育統計年鑒》與2018-2019年《中國衛生健康統計年鑒》，選取2015-2018年公立醫院收入與支出中住院病人人均醫藥費作為分析指標，主要包括床位費、檢查費、治療費、手術費、護理費、衛生材料費、藥費、其他費用等。

1.2 研究方法

采用描述性分析方法對2015-2018年住院病人人均醫藥費及內部各項明細費用的基本變化情況進行統計分析；利用結構變動度分析住院病人人均醫藥費及各項明細費用結構的變動情況；利用灰色關聯分析法分析住院病人人均醫藥費與各項明細費用的關聯程度。灰色關聯分析及結構變動度分析的計算步驟參考相關文獻研究[4，5]。

2 結果

2.1 住院病人人均醫藥費基本情況

2015-2018年我國公立醫院住院病人人均醫藥費逐年增長，由2015年的8833.0元上升至2018年的9976.4元，絕對增長量為1143.4元，增長率為12.9%；各年段住院病人人均醫藥費增長率分別為4.5%、3.6%和4.3%，增幅呈先降后升趨勢。在各項明細費用中，檢查費、治療費呈遞增趨勢；藥費呈逐年下降趨勢；衛生材料費呈遞增趨勢，增長率呈逐年遞減趨勢；其余各項明細費用均呈增長態勢，增長率先升后降。增長率最高的為護理費（59.4%），其次為手術費（35.6%）和衛生材料費（32.7%），見表1。

2015-2018年住院病人人均醫藥費構成中藥費、衛生材料費占比較高，但衛生材料費占比呈上升趨勢，藥費占比呈下降趨勢。床位費占比變動不大，護理費占比最低，見表2。

2.2 住院病人人均醫藥費的結構變動值及變動度

根據我國公立醫院住院病人人均醫藥費的原始數據，將2015-2018年劃分為3個區間，分別為2015-2016年、2016-2017年、2017-2018年，計算各區間的結構變動值與結構變動度。2015-2018年公立醫院住院病人人均醫藥費的總體結構變動度為18.05%，平均結構變動度為4.51%，其中2016-2017年結構變動度最大，為7.42%；2015-2016年結構變動度最小，為4.60%。2015-2018年藥費的結構變動值均呈負向變動，提示其在住院人均醫藥費中所占比例呈下降趨勢；檢查費、治療費、手術費、護理費、衛生材料費、其他費用的結構變動值均呈正向變動；床位費在2015-2016年、2017-2018年呈負向變動，2016-2017年呈正向變動且變動幅度最小，見表3。

表1 2015-2018年我國公立醫院住院病人人均醫藥費明細及增長率

表 2 2015-2018 年我國公立醫院住院病人人均醫藥費構成 單位：%

表 3 2015-2018 年公立醫院住院病人人均醫藥費結構變動值及變動度 單位：%

2.3 各項費用對住院病人人均醫藥費的結構變動貢獻率

各項費用對住院人均醫藥費的貢獻不同，2015-2018年藥費、衛生材料費的結構變動貢獻率處于前兩位，分別為49.97%和15.46%，累積貢獻率為65.43%；結構變動貢獻率最低的為床位費，見表4。

表 4 2015-2018 年公立醫院住院病人人均費用結構變動貢獻率 單位：%

2.4 住院病人人均醫藥費與各項費用的關聯程度

以住院人均醫藥費為參考數列，各項費用為對比數列，進行灰色關聯分析。結果顯示：自2015年國家實施藥品零差價政策后，2015-2018年藥費與住院人均醫藥費關聯系數最大，均為1.000，其次為衛生材料費，關聯系數最小的為護理費。各項費用與住院人均醫藥費的關聯度大小依次為：藥費、衛生材料費、其他費用、治療費、檢查費、手術費、床位費和護理費，見表5、表6。

表5 2015-2018年公立醫院住院人均醫藥費關聯系數

表6 2015-2018年公立醫院住院人均醫藥費關聯度及關聯序列

3 討論與建議

3.1 藥占比下降，但其仍是影響住院人均醫藥費的主要因素

2015年國家衛生計生委等5部門聯合出臺《關于控制公立醫院醫療費用不合理增長的若干意見》（以下簡稱《意見》），提出“總量控制、結構調整，控制醫療費用總量增長速度，合理調整醫療服務價格”的目標。本研究結果顯示，藥費對公立醫院住院人均醫藥費結構變動影響及關聯程度最大，其次為衛生材料費，與其他學者的研究結果一致[6，7]。藥費呈負向變動趨勢且藥占比下降，表明2015年《意見》實施后，控費政策取得一定成效。現階段藥占比既是各級衛生計生行政部門考核醫院的重要指標，也是體現居民診療負擔的重要指標[6]。藥品費用占住院病人人均醫藥費的比重由2015年的36.90%下降至2018年的27.88%，低于《意見》中規定的30%，提示患者住院負擔有所緩解。但關聯度分析顯示藥費與住院人均醫藥費密切相關，提示藥費仍是影響住院人均醫藥費的主要因素。

因此，建議加強對藥企、醫院及醫務人員的監管力度，規范藥品流通秩序，斬斷醫藥衛生領域不正當的利益鏈條[8]，減少濫用藥及誘導需求的情況，提高用藥水平，實現合理用藥[9]；減少醫生趨利的行為，加強監管力度，規范醫務人員行為[5]，達到控制藥品費用不合理增長、減輕居民用藥負擔的目標。

3.2 衛生材料費用與檢查費用呈逐年上升趨勢，需進一步加強監管

本研究結果顯示，從結構變動方向來看，衛生材料費和檢查費在住院人均醫藥費中呈現正向變動趨勢，表明衛生材料費和檢查費具有逐年上升趨勢。2015-2018年，衛生材料費對住院人均醫藥費的結構變動貢獻率為15.46%，與住院人均醫藥費的關聯度為0.885，僅次于藥費；檢查費對住院人均醫藥費的結構變動貢獻率為5.15%，與住院人均醫藥費關聯度為0.831。這與公立醫院改革方案提出的“降低檢查、檢驗類費用”的目標仍有較大差距[10]。

衛生材料費與檢查費呈不降反增態勢，究其原因，一方面由于新科技、新設備在臨床醫學上的應用需要新型的醫用材料，并且目前醫用衛生材料主要由企業自主定價，缺乏有效審查和監管，導致部分醫用材料價格虛高[9]，以致衛生材料費用逐年遞增。另一方面有研究表明，醫療機構可能存在隱性費用轉移行為[11]。由于醫療市場具有信息不對稱性，并且衛生材料使用及各類醫學檢查的專業性強，患者無法做出選擇，醫護人員可能通過“誘導需求”“過度醫療”等逐利性行為增加患者的衛生材料費及檢查費，用于彌補藥品收入減少造成的損失，導致“以檢養醫”的不良現象。

因此，建議衛生管理部門加強對衛生材料使用和流通的規范性、加大檢查化驗流程的監管力度；明確公立醫院“高精尖”大型設備的購入標準，對高值醫用耗材進行陽光采購，公開衛生材料費及檢查費的使用環節，將檢查費及衛生材料費用指標納入對醫院及醫護人員的績效考核；除此之外，將“以藥補醫”的醫院發展模式轉變為“以技養醫”[12]，建議公立醫院下一步改革推行“醫檢分開”“醫材分開”，將醫院的化驗、檢查、耗材所得與收入分離，要求醫生減少不必要的檢查、耗材，并制定對應配套政策[13]。

3.3 住院費用結構有待完善，醫護人員勞務價值費用結構有待提升

2017年4月，國家衛生計生委等7部委聯合下發的《關于全面推開公立醫院綜合改革工作的通知》以“取消藥品加成、調整醫療服務價格”的公立醫院補償機制改革為重點[14]，促進了城市公立醫院全面改革的進程。2017年9月底，與取消藥品加成步伐銜接的醫療服務價格改革也全面鋪開[15]，對優化醫療費用結構具有一定的調節作用[16]。治療、手術、護理、床位費用是醫務人員勞動技術價值的體現[6]。本研究發現《意見》實施后，2015-2018年我國公立醫院住院人均醫藥費中治療費、手術費、護理費對住院人均醫藥費的結構變動貢獻率分別為8.20%、6.54%和5.21%，且均呈正向變動，但占住院人均醫藥費比重較低。床位費在2015-2016年、2017-2018年呈負向變動，2016-2017年呈正向變動且變動幅度最小，2015-2018年對住院人均醫藥費的結構變動貢獻率最低，為0.28%。灰色關聯數據顯示，手術費、床位費、護理費與住院人均醫藥費的關聯度較低，提示我國公立醫院住院人均醫藥費逐年上升的過程中醫護人員勞務價值費用有所提升但仍需重視。

有研究表明[17]：醫務人員的技術勞動價值未得到充分的體現將會影響醫務人員工作積極性和工作滿意度，不利于醫務人員隊伍的穩定性和醫院的良性發展；同時會導致醫護人員尋找新的收入增長點，不利于醫療費用的有效控制。在目前醫藥分家的深化醫療體制改革大背景下，醫療服務勞務技術價值補償不到位，醫生行為的扭曲就在所難免[6]。因此，建議充分尊重醫護人員的勞動價值，提高體現醫務人員技術勞動價值的收入，提高醫療服務人員的工作積極性[9]，建立合理的薪酬制度。