公立醫院改革前后患者住院費用變化的Meta分析

楊燕萍，馬東平

（1.濰坊市人民醫院，山東 濰坊 261041；2.濰坊醫學院管理學院，山東 濰坊 261053；3.“健康山東”重大社會風險預測與治理協同創新中心，山東 濰坊 261053；4.健康相關重大社會風險預警協同創新中心，上海 200032）

“推進公立醫院改革”是新醫改方案中明確規定的五項重點改革任務之一，公立醫院改革的效果如何，將直接關系到醫改的最終成敗。國務院辦公廳印發的《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》（國辦發〔2015〕38號）中明確指出，破除公立醫院逐利機制，使醫藥費用不合理增長得到有效控制，是公立醫院改革的一個基本目標。

近年來“看病貴”問題已成為我國醫療衛生領域內的關注重點與研究熱點。住院費用與患者疾病經濟負擔密切相關，是衡量“看病貴”問題是否得到有效緩解的關鍵指標之一[1]。同時，控制醫藥費用的不合理增長是公立醫院改革的重要任務，因此，本研究通過分析公立醫院改革前后患者住院費用總額和結構的變化情況，系統探討公立醫院改革對住院費用產生的影響，為進一步深化公立醫院改革提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究中所用到的數據主要來自于文獻。以“公立醫院改革”和“住院費用”等為檢索主題詞，在中國知網、萬方和維普等中文數據庫中進行文獻檢索。與此同時，結合文獻追溯法，系統收集2009-2020年國內公開發表的相關文獻。

根據嚴格的納入和剔除標準進行文獻的初步篩選。其中，文獻的納入標準為：提供了公立醫院改革前后患者的病例數、住院費用均數及其標準差的文獻；文獻的剔除標準為：因缺少關鍵數據而無法進行分析的文獻、相關數據重復的文獻以及綜述性文獻。然后，按照Cochrane圖書館的文獻評價標準，對經初步篩選納入的文獻進行質量評價[2]，進而按照質量由高到低將文獻分為 A、B、C三等。本研究最終納入7篇質量為A等的相關文獻進行數據分析[3-9]。文獻數據的收集與整理采取雙機錄入的方式，在最大程度上保證了數據的質量和準確性。

1.2 研究方法

運用RevMan 5.0軟件對最終納入文獻中的患者住院費用數據進行Meta分析。由于本研究所收集的患者住院費用數據屬于連續型變量資料，因此選擇均數差（MD）及其95%CI作為效應指標并繪制相應的森林圖。

本研究利用異質性檢驗統計量I2和P值來分析不同研究之間存在的異質性，其中，I2是指效應估計總變異中由各研究間的異質性而導致的變異所占的比例[10]，若I2＞50%，則可認為各研究之間存在異質性。在異質性顯著時，采用隨機效應模型進行數據分析；異質性不顯著時，采用固定效應模型對數據進行分析[11]。

2 研究結果

2.1 納入文獻的基本情況

根據本研究制定的納入和剔除標準以及Cochrane圖書館的評價標準對檢索到的文獻進行系統評價篩選后，最終納入7篇相關文獻，均為國內公開發表的文獻。文獻中的相關數據涵蓋全國東、中、西部5個省（自治區、直轄市），文獻發表年份從2012年到2019年，代表性較好。具體情況詳見表1。

2.2 公立醫院改革前后患者住院費用總額的變化情況

本研究以公立醫院改革前的患者住院費用水平作為對照，將公立醫院改革后的患者住院費用水平與公立醫院改革前相比較，進而計算患者住院費用的合并統計量均數差（MD）及其95%CI。異質性檢驗結果顯示，x2=260.16，I2＞50%，P＜0.00001，不能認為 7項研究之間存在同質性，因而采用隨機效應模型對相關數據進行分析。

運用隨機效用模型對公立醫院改革前后的患者住院費用情況進行比較，MD=-326.69，95%CI為（-1102.95，449.57），說明公立醫院改革后患者的住院費用平均下降了326.69元，公立醫院改革前后患者住院費用的變化沒有統計學意義（Z=0.82，P＞0.01）。具體結果見表2和圖1。

表1 納入文獻的基本情況

表 2 公立醫院改革前后患者住院費用的均數及其標準差情況 單位：元

圖1 公立醫院改革前后患者住院費用的Meta分析森林圖

2.3 公立醫院改革前后患者住院費用中藥品費的變化情況

因最終納入文獻中有1篇未提及公立醫院改革前后患者住院費用中藥品費的標準差，故將該文獻剔除。不能認為各研究間存在同質性（I2＞50%，P＜0.00001），因此同樣運用隨機效用模型對公立醫院改革前后患者住院費用中的藥品費情況進行比較，MD=-1028.99，95%CI為（-1475.16，-582.83），表明公立醫院改革后患者住院費用中的藥品費平均下降了1028.99元（Z=4.52，P＜0.00001）。詳見表3和圖2。

表 3 公立醫院改革前后患者住院費用中藥品費的均數及其標準差情況 單位：元

圖2 公立醫院改革前后患者住院費用中藥品費的Meta分析森林圖

2.4 公立醫院改革前后患者住院費用中治（診）療費的變化情況

同樣將未提及公立醫院改革前后患者住院費用中治（診）療費標準差的1篇文獻剔除。因不能認為各研究間存在同質性（I2＞50%，P＜0.00001），故運用隨機效用模型對公立醫院改革前后患者住院費用中的治（診）療費情況進行比較，MD=229.26，95%CI為（80.04，378.48），提示公立醫院改革后患者住院費用中的治（診）療費平均增長了229.26元（Z=3.01，P＜0.01）。詳見表4和圖3。

表 4 公立醫院改革前后患者住院費用中治（診）療費的均數及其標準差情況 單位：元

圖3 公立醫院改革前后患者住院費用中治（診）療費的Meta分析森林圖

3 討論

3.1 公立醫院改革后患者的住院費用總額呈下降趨勢

控制醫藥費用的不合理增長是公立醫院改革一直以來的重點目標和任務之一。公立醫院改革中控制醫藥費用不合理增長的措施手段主要包括取消藥品加成、醫藥分開、醫保支付方式改革等[12]。本研究結果顯示，公立醫院改革后患者的住院費用總額出現下降（MD=-326.69），提示公立醫院改革對醫藥費用不合理增長的控制已經初見成效，這與劉靜[13]等學者的研究結論一致。因此，下一步的深化公立醫院改革應繼續鞏固控費效果，抑制醫藥費用的不合理增長。

3.2 公立醫院改革后患者的住院費用結構漸趨合理

在控制醫藥費用不合理增長的同時，公立醫院改革也致力于優化醫藥費用結構，破除“以藥養醫”機制，著重體現醫務人員的技術勞務價值。本研究以患者住院費用中的藥品費和治（診）療費為例，對患者住院費用的結構進行分析。研究結果顯示，公立醫院改革后患者住院費用中的藥品費平均下降了1028.99元，而治（診）療費則較改革前平均增長了229.26元。提示改革后公立醫院的“以藥養醫”機制基本破除，醫務人員的技術勞務價值也在一定程度上得到了體現，患者的住院費用結構逐漸趨于合理。姚業楠[14]等學者得出了與本研究相同的結論。患者住院費用結構的這一變化也符合公立醫院改革的“三個回歸”目標，反映出我國醫療衛生事業的公益性得到了進一步體現。與此同時，需要引起注意的是，部分研究發現，雖然患者住院費用中的藥品費呈現出明顯的下降趨勢，但檢查費用卻出現了不同程度的增長[4,7]，這也提示未來政府在深化公立醫院改革時需對該問題給予足夠的關注。

3.3 公立醫院改革成效顯著，但仍有諸多問題亟需解決

如前述研究結果所示，我國的公立醫院改革取得了顯著的成效，患者住院費用下降明顯，尤其體現在藥品費用方面。與此同時，對相關文獻的Meta分析發現，當前的公立醫院改革存在著一些問題，如：羅建章等人[3]發現，臨床路徑實施后，醫務人員因擔心影響科室收入而積極性不高；陳鐘濤等人[4]和沈瓊等人[5]認為，當前實施的按病種付費政策存在不科學不合理之處，如付費標準的實用性不夠強等問題；陳理等人[7]和趙琳[8]的研究發現，公立醫院在取消藥品加成和醫藥分開改革后，雖然患者住院費用中的藥品費下降較為明顯，但材料費卻出現了不同程度的增長等問題。這些均提示公立醫院改革過程中出現了一些新問題，而這些新問題亟需通過針對性的措施加以解決，確保公立醫院改革效果不受影響。

4 政策建議

通過對公立醫院改革前后患者住院費用總額和結構的系統分析可知，公立醫院改革初步實現了控制醫藥費用不合理增長、優化調整費用結構的政策目標，但仍存在不足之處。基于上述研究結果，提出如下政策建議：

4.1 落實政府辦醫責任

全面落實政府的各項辦醫責任，如領導責任、保障責任、管理責任、監督責任等，建立完善常態化財政保障機制。加大政府對公立醫院的財政投入，確保取消藥品加成后的價格調整補償到位[15]，進一步破除公立醫院“以藥養醫”機制，降低患者的住院費用。

4.2 推動醫療服務項目價格優化調整

繼續優化調整相關醫療服務項目的價格，尤其是要重點調整反映醫務人員技術勞務價值的項目價格，如治（診）療費、護理費、手術費等，提高醫務人員的技術性勞務所得，從而提升醫務人員的自我價值感和服務積極性[16]，促使其努力提高自身的技術水平，進而更好地為患者服務。

4.3 深化醫保支付方式改革

全面加強醫保基金的預算管理，持續推進醫保的支付方式改革。努力推行以按病種付費為重點的多元復合式醫保支付方式，做好按疾病診斷相關分組付費（DRGs）改革試點工作，不斷完善按人頭付費、按床日付費等醫保支付方式。與此同時，進一步強化醫保對公立醫院醫療行為的監管作用，抑制住院費用的不合理增長，從而減輕患者的疾病經濟負擔。

4.4 采取有效手段解決公立醫院改革中出現的新問題

針對公立醫院改革過程中出現的新問題，應在充分調研了解情況的基礎上采取針對性措施加以解決，如：通過建立合理的獎勵制度和評價指標體系，提高醫務人員實施臨床路徑的積極性；修訂完善現有的按病種付費標準，增強按病種付費的科學性、可行性和實用性；加強部門監管，合理控制耗材使用，避免材料費的不合理上漲等。