食管癌術后恢復期補液量與術后恢復的關系

（西安交通大學第二附屬醫院胸外科，陜西 西安 710004）

食管癌（esophageal cancer，EC）是胸外科常見疾病，起病隱匿，進展迅速[1]。目前，手術是食管癌治療的主要手段，經典的手術方案為全腔鏡三切口食管癌根治術（Meckon 手術），但手術損傷大、術中體液損失量大，且術后需禁經口飲食3～8 d 以減少對吻合口的張力刺激，尤其是患者通氣之前，臨床上常常采取禁飲食，并使用完全腸外營養的方法[2]，故食管癌術后補液量較其他部位手術相對較大。近年來，免管免禁的快速康復理念明顯改善了食管癌患者術后的疾病體驗[3]，也被眾多臨床醫療人員廣泛推廣，但目前尚未形成臨床共識，因此大部分食管癌患者依然采用經典的術后補液方案。對于術后補液量，外科學與診療指南中都允許根據患者術后的一般狀況和患者體質、手術中體液丟失而有較大的彈性[4]，尤其是術后通氣之前，禁飲食狀態的補液量對術后恢復的影響目前也缺乏共識性的研究[5，6]。為了探索食管惡性腫瘤術后補液量與恢復效果的關系，本研究結合2018 年1 月～2019 年6 月西安交通大學第二附屬醫院胸外科進行的50 例全腔鏡三切口食管癌根治術后患者臨床資料，探討食管癌術后補液量與恢復的效果的關系，為食管惡性腫瘤圍手術期營養學恢復方案的制定提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月～2019 年6 月就診于西安交通大學第二附屬醫院胸外科的50 例食管癌患者作為研究對象，均經上消化道造影及胃鏡活檢確診，排除心臟及肺部重大疾患者。其中男性39例，女性11 例，年齡44～79 歲，平均年齡為62.6 歲。

1.2 方法 行全腔鏡三切口食管癌根治術，術中進行全食管切除，并行三野淋巴結清掃[7]。術后均留置三腔胃管，禁飲食時間為7～8 d，患者通氣前所有營養為完全腸外營養，通氣后逐漸由腸外營養聯合營養管營養。術后第8 天復查上消化道泛影葡胺造影，無吻合口瘺后逐漸過渡至經口飲食。術后記錄每天的補液量、引流量、通氣時間、下床時間、并發癥發生情況、總補液量。根據術后當天補液量將患者分為0～900 ml、901～1437 ml、1438～2500 ml、＞2500 ml。

1.3 統計學方法 使用SPSS 19.0 統計軟件進行數據分析，計量資料以（）表示，多組間比較采用F檢驗，使用ANOVA 分析組間差異。采用Kaplan-Meiler 分析單因素相關性，使用Cox 回歸分析多因素相關性。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 食管癌患者術后恢復一般信息 不同補液組的年齡、住院時間、術后最高體溫比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；不同補液組的當天引流量、通氣前平均引流、通氣時間、下床時間與總引流量比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 影響術后恢復因素分析 對下床時間行Kaplan-Meiler 分析顯示，年齡、當天補液量、當天引流量、平均補液量、平均引流量具有影響下床時間的趨勢；多因素Cox 回歸分析顯示，年齡和當天補液量是影響下床時間的獨立因素。對總住院時間行Kaplan-Meiler 分析顯示，年齡、當天引流、總引流量、補液量和平均補液量可能具有影響住院時間的趨勢，但多因素回歸分析并未顯示其能獨立影響患者住院時間，見表2、表3。

2.3 術后補液量對下床時間的影響 Kaplan-Meiler分析顯示，當天補液量為901～1437 ml 的患者下床時間短于1438～2500 ml、＞2500 ml（P＜0.05）；補液量0～900 ml 組下床時間短于901～1437 ml 組，但由于人數過少，可信度不足，故不予考慮，見圖1。

表1 食管癌術后當天不同補液量患者基本資料比較（n,）

表1 食管癌術后當天不同補液量患者基本資料比較（n,）

表2 影響下床時間的因素分析

表3 影響住院時間的因素

圖1 術后當天補液量對下床時間的影響

3 討論

胸腹腔鏡下頸胸腹三切口食管癌切除術是胸外科常見手術，雖然其較以往的開胸、開腹三切口食管癌根治術已顯著減少手術損傷，但仍存在手術操作時間較長，手術創傷較大等缺點[8]，導致體液流失，嚴重影響機體內環境[9]。因此，術后補液，尤其是患者通氣前的補液狀況對患者術后的恢復情況具有重要作用[8,10]。

食管癌術后常用的藥品包含抑酸、止痛、化痰、營養心肌等藥物[11]，對于年齡較大、手術創傷較大的患者，適當使用如烏司他丁等藥物對于預防術后并發癥有積極的意義[7]。除去術中補液和血液制品，術后必須藥品的禁飲食狀態下每日的液體量在800～1500 ml。本研究中0～900 ml 1 例患者、901～1437 ml 11 例、1438～2500 ml 27 例患者，＞2500 ml 11 例，結果顯示補液量為901～1437 ml 患者術后恢復效果相對其他補液量患者較明顯，該組患者需要的下床時間和通氣時間較其他組患者更短，總引流量和當日引流量較低，當天補液量和年齡是影響下床時間的獨立因素，并且年齡、當天引流、總引流量、補液量和平均補液量也具有影響總住院時間的趨勢,提示即便在目前強心、利尿等手段已經高度發達，足以在最大限度降低因過度補液出現的心衰、肺水腫等情況下，901～1437 ml 每日補液量對于患者術后的早期康復鍛煉和減少術后引流量較臨床上更高或更低的補液量對患者的恢復有著積極的意義，也在客觀上縮短了拔管時間。

此外，本研究中單因素及多因素分析顯示，術后補液量也是限制下床活動的因素之一。同時，年齡也是影響術后下床時間的重要因素。姜家艷等[12]和賈慧群等[13]研究從血流動力學的角度認為，食管癌術后在保證血流動力學穩定的前提下，適當的負平衡對于減少術后并發癥有積極意義。頸胸腹三切口食管癌患者術后常因蛋白流失出現一定程度的一過性低蛋白血癥，臨床上通常使用人血白蛋白或血漿進行輸注，后者有時會因過敏、主觀不適等因素延后了患者的下床時間，中心靜脈置管和輸液港技術明顯降低了患者因輸液造成的外周血管損傷，但對于患者的早期下床活動并不是積極因素，頸部和胸部銜接輸液的患者下床主觀意愿明顯低于上肢輸液的患者，該現象可以通過積極護理和溝通，進一步強化宣教得以一定程度的緩解。本研究中單因素分析顯示影響住院時間的因素眾多，但Cox 回歸分析未見明顯的影響因子，提示影響住院時間因素較為復雜，年齡、當天引流、總引流量、補液量和平均補液量可能具有影響住院時間的趨勢，通過進一步納入更大的樣本量和研究參數可能發現相關影響因子。本研究也存在一定不足，納入的50 例患者中補液量小于900 ml 的患者僅1 例，后期實驗將進一步擴大納入患者的數量和其他與術后恢復相關的信息，以增強結論的說服力。

綜上所述，食管癌術后禁食期的補液量雖然具有一定的彈性，但在維持血流動力學穩定的前提下，補液量不宜過大或過小，對于該觀察研究中納入的患者而言，901～1437 ml 的補液量相對更大及更小的補液量組，對于加快患者恢復，減少手術并發癥，促進患者早期下床，改善患者的一般狀況和自身感覺具有一定的積極意義。