彩色多普勒超聲聯合CTA檢查對腦梗死患者顱外頸動脈斑塊性質的診斷價值*

1.河北省老年病醫院功能科(河北 石家莊 050000)

2.河北省直屬機關第二門診部功能科(河北 石家莊 050051)

3.河北省老年病醫院放射科(河北 石家莊 050000)

張 偉1,2,* 李 華2 張書超3

頸動脈斑塊主要由頸部動脈粥樣改變形成，好發于頸總動脈分叉處[1-2]。有研究表明，腦梗死患者體內氧化低密度脂蛋白、C反應蛋白及金屬基質蛋白酶-9水平均顯著升高，且氧化低密度脂蛋白、C反應蛋白及金屬基質蛋白酶-9為頸動脈斑塊頸動脈內-中膜厚度(intima-media thickness，IMT)增加及斑塊形成的危險因素[3]。腦梗死主要為血液中脂肪、空氣、纖維軟骨及心臟中附壁血栓等栓子隨著血液循環進入腦動脈阻塞血管，導致動脈腦組織缺血性壞死[4-5]。禹萌等[6]通過研究發現，急性腦梗死患者血清中親環素A、脂蛋白相關磷脂酶A2水平升高，與動脈粥樣硬化及神經損傷等病理變化直接相關，說明腦梗死與動脈粥樣硬化密切相關。目前頸動脈斑塊檢查方法很多，其中數字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)為診斷頸動脈狹窄的“金標準”，因其為有創操作，風險較高，且價格較貴，臨床上很少單純用于檢查。彩色多普勒超聲為無創性操作，可顯示頸動脈斑塊性質及血管管腔狹窄度，并能觀察血流動力學，且可通過測量頸動脈IMT值確定是否形成動脈粥樣硬化斑塊。電子計算機斷層掃描血管造影(computed tomography angiography，CTA)是通過將CT增強技術與薄層、大范圍及快速掃描技術結合，對全身血管細節進行顯示的技術，對于血管變異及血管性疾病的診斷具有重要價值。本研究旨在探討彩色多普勒超聲聯合電子計算機斷層掃描血管造影(CTA)檢查在腦梗死患者顱外頸動脈斑塊性質的診斷價值，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇2016年8月至2018年8月我院收治的98例有頸動脈斑塊的腦梗死患者作為研究對象。其中男性53例，女性45例，平均年齡為(63.45±10.24)歲，平均身體質量指數(body mass index，BMI)為(22.21±2.14)kg/m2，合并高血壓42例，糖尿病32例，高脂血癥24例，均在發病一周內進行彩色多普勒超聲及CTA檢查，同時隨機選擇40例患者進行DSA檢查，其中男性25例，女性15例，平均年齡(62.76±10.32)歲。患者及其家屬均對本研究知情同意，并統一簽署知情同意書，本研究符合我院倫理委員會相關規定并已審核通過。

納入標準：年齡45～80歲；符合腦梗死診斷標準；彩色多普勒超聲結果顯示，IMT值＞1.5mm；自愿受試。

排除標準：合并嚴重心、肝、腎疾病、惡性腫瘤、造血功能障礙及精神病患者；有彩色多普勒超聲、CTA及DSA檢查禁忌癥；碘過敏者。

1.2 方法彩色多普勒超聲檢查：(1)取仰臥位，從患者右側或頭部后方進行掃查；(2)使用彩色多普勒超聲診斷儀(荷蘭飛利浦公司生產，型號IU22)，選擇高頻線陣探頭，頻率為8～14Hz，自右向左、自上而下檢查，分別為右側頸總動脈、左側頸總動脈、右側頸內動脈、左側頸內動脈、右側頸外動脈、左側頸外動脈、椎動脈；(3)將探頭置于胸鎖乳突肌前緣，從鎖骨上窩的頸總動脈分叉處至頸內動脈，直至入顱處圖像顯示不清為止；(4)從鎖骨上窩椎動脈起始處起，沿椎管向上走行，直至入顱處圖像顯示不清為止；(5)觀察頸動脈血管充盈度及頸部動脈斑塊情況，測量頸內動脈、頸外動脈上下1～1.5cm范圍內的頸部IMT、收縮期最大流速(peak systolic velocity，PSV)、舒張末期流速(end diastolic velocity，EDV)，并計算頸動脈狹窄率，頸內動脈與頸總動脈PSV之比(PSV1/PSV2)。

頭頸部CTA檢查：(1)排除檢查禁忌癥，取下身體所有金屬物質，取仰臥位，肩部盡量下垂，囑患者檢查過程中避免吞咽動作，保持頭部制動并屏氣；(2)利用高壓注射器經右側肘正中靜脈推注碘海醇注射液(辰欣藥業股份有限公司，國藥準字H20063129)，100mL，速度為4.5mL/s，觀察頸內動脈情況，當造影劑到達靶血管，且達到峰值后，通過矢狀位，冠狀位及軸位中任一層面，從主動脈弓部至顱頂進行掃描；(3)使用64層螺旋CT機(荷蘭飛利浦公司生產，型號Brilliance)，掃描條件：電壓120kV，電流250mA，矩陣512×512，層厚1.0mm，觸發閾值為100HU；(4)掃描完成后，利用圖像處理系統進行處理，減影完成后，采用盲法由2名臨床經驗5年以上的醫師對圖像及結果進行分析，觀察頭頸部動脈血管走向及動脈斑塊情況。

DSA檢查：(1)使用血管造影機(德國西門子公司生產，型號Artis One)，采用Sledinger法將血管內造影導管(日本泰爾茂公司生產，型號5F)導絲從雙側股動脈處置入；(2)將泥鰍導絲送入豬尾巴導管，導管頭達到右頸總動脈后撤出導絲，抽回血，有回血后用肝素鈉沖洗管道，透視下行正、側位造影，利用高壓注射器推注碘海醇注射液6mL，速度為4mL/s，采集圖像，分析動脈狹窄及斑塊情況。

1.3 觀察指標不同檢查方法頸動脈狹窄程度檢出情況；不同檢查方法頸動脈斑塊檢出情況；不同檢查方法斑塊位置檢出情況。

1.4 判定標準頸動脈狹窄程度：輕度狹窄：狹窄率為0～49%，PSV＜125cm/s，EDV＜40cm/s，PSV1/PSV2＜2；中度狹窄：狹窄率為50%～69%，PSV為125-230cm/s，EDV為40-100cm/s，PSV1/PSV2為2～4；重度狹窄：狹窄率為70%～99%，PSV≥230cm/s，EDV≥100cm/s，PSV1/PSV2＞4；完全閉塞：狹窄率為100%，PSV及EDV均無血流信號。IMT值：內膜增厚：IMT值為1.0～1.2mm；斑塊形成：IMT值為1.2～1.4mm；頸動脈狹窄：IMT值＞1.4mm。斑塊性質：多普勒彩色多普勒超聲下顯示，脂質性軟斑：低回聲，CT值＜50HU；纖維性扁平斑：中等回聲；鈣化性硬斑：強回聲伴聲影，CT值＞120HU；潰瘍性混合斑：回聲強弱不定，CT值為50～119HU。

1.5 統計學方法采用SPSS 20.0軟件對數據進行統計分析。計量資料以(±s)表示，采用配對t檢驗。計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗。有序分類變量資料采用秩和檢驗。一致性采用Kappa檢驗；所有檢驗確定P值，做出推論。以P＜0.05為差異具有統計學意義，K≥0.5為一致性較強。

圖1 超聲檢查圖像，顯示右頸總動脈分叉處混合性斑塊。

圖2 CTA檢查圖像。2A：頸動脈血管壁增厚；2B：頸動脈穩定性粥樣斑塊；2C：頸動脈易損性粥樣斑塊。

2 結 果

2.1 不同檢查方法圖像 典型病例影像圖見圖1～3。

2.2 不同檢查方法患者頸動脈狹窄檢出情況比較98例患者進行彩色多普勒超聲及CTA檢查，分別對雙側頸總動脈、雙側頸內動脈及雙側頸外動脈進行檢查，共檢查血管數588根。同時40例進行DSA檢查，檢查血管240根。由表1可知，超聲檢查中正常血管數為553根(94.05%)，CTA檢查中正常血管數為425根(72.28%)，DSA檢查中正常血管數為122根(50.83%)。其中，CTA與DSA檢查對不同程度頸動脈狹窄檢出率無明顯差異，不具有統計學意義(P＞0.05)；CTA及DSA檢查對不同程度頸動脈狹窄檢出率均高于彩色多普勒超聲檢查，差異具有統計學意義(P＜0.05)；Kappa檢驗中，彩色多普勒超聲與CTA檢查在輕度與中度頸動脈狹窄的診斷上一致性較低(K=0.015，K=0.039)，彩色多普勒超聲與CTA檢查在重度與完全閉塞頸動脈狹窄的診斷上一致性較強(K=0.312，K=0.422)。

表1 不同檢查方法患者頸動脈狹窄檢出情況比較[根(%)]

2.3 不同檢查方法患者頸動脈斑塊檢出情況比較98例患者中，彩色多普勒超聲檢出斑塊135個，CTA檢查檢出斑塊149個，同時40例進行DSA檢查患者中，檢出斑塊88個(表2)。由表2可知，彩色多普勒超聲、CTA及DSA檢查中頸動脈斑塊檢出率無明顯差異，不具有統計學意義(P＞0.05)；Kappa檢驗中，彩色多普勒超聲與CTA檢查在軟斑、扁平斑、硬斑及潰瘍性混合斑的檢出上一致性較強(K=0.416，K=0.512，K=0.530)。

表2 不同檢查方法患者頸動脈斑塊檢出情況比較[個(%)]

圖3 DSA檢查右側頸動脈斑塊DSA對比圖。

2.4 不同檢查方法斑塊位置檢出情況比較由表3可知，CTA檢查在頸內動脈內斑塊檢出率明顯高于彩色多普勒超聲檢查，

3 討 論

主動脈弓及顱內動脈的粥樣斑塊和附著物脫落是引起腦梗死的常見原因，有研究發現，急性腦梗死患者腦動脈狹窄部位主要分布于顱內動脈，且重度狹窄及完全閉塞的發生率較高，死亡率高，預后較差[7]。陳真婧等[8]通過能譜CT對頸動脈粥樣硬化斑塊成分進行分析得出，頸動脈粥樣硬化斑塊內脂質成分、纖維基質及斑塊內出血是影響斑塊穩定性的重要因素。頸部動脈硬化斑塊分穩定性和不穩定性，不穩定性斑塊是導致腦梗死重要原因之一[9]。不穩定性動脈粥樣硬化斑塊容易破裂甚至脫落，造成局部血栓形成或形成栓子，形成的栓子隨著血液循環，可增加血管堵塞的風險[10-11]。內質網應激反應在腦梗死患者梗死過程中起著重要作用，并與缺血再灌注損傷密切相關[12-13]。張忠等[14]通過研究發現，體內脂質、血糖代謝紊亂及高血壓是動脈粥樣硬化斑塊發生、發展中的獨立危險因素，其中內質網應激是造成動脈粥樣斑塊破損的主要機制。因此，早期正確診斷腦梗死患者梗死部位情況及斑塊性質，對腦梗死患者的治療與預后具有重要意義。

彩色多普勒超聲、CTA及DSA檢查是臨床上診斷頸動脈斑塊的方法，三種檢查方法各具優勢。賁志飛等[15]通過比較超聲造影和磁共振增強血管成像評價頸動脈斑塊價值得出，超聲對動脈斑塊纖維帽厚度測量準確性較低，但可通過觀察斑塊表面回聲間接判斷纖維帽的情況，磁共振增強血管成像可清晰準確測量纖維帽厚度，并能較好反映出纖維帽的連續性，此方面的敏感度高于超聲檢查；超聲對動脈斑塊表面鈣化情況的敏感性及準確性高于磁共振增強血管成像，通過對兩種檢查方法的初步比較得出，超聲造影與磁共振增強血管成像在診斷動脈斑塊上各有優勢，可根據具體情況進行選擇。余浩佳等[16]通過差異具有統計學意義(P＜0.05)；彩色多普勒超聲與CTA檢查在頸總動脈及頸總動脈分叉處的斑塊檢出率無明顯差異，不具有統計學意義(P＞0.05)；Kappa檢驗中，彩色多普勒超聲與CTA檢查在頸總動脈及頸總動脈分叉處的斑塊檢出上一致性較強(K=0.472，K=0.517)。CTA檢查評估頸動脈斑塊發現，CTA檢查可通過計算斑塊內CT值評估斑塊內是否出血，可作為臨床治療的指導指標。目前，頸動脈粥樣硬化診斷的“金標準”仍為DSA檢查[17]。本研究結果顯示，CTA及DSA檢查對不同程度頸動脈狹窄檢出率均高于彩色多普勒超聲檢查；彩色多普勒超聲與CTA檢查在輕度與中度頸動脈狹窄的診斷上一致性較低，在重度與完全閉塞頸動脈狹窄的診斷上一致性較強；CTA檢查在頸內動脈內斑塊檢出率明顯高于彩色多普勒超聲檢查；彩色多普勒超聲與CTA檢查在軟斑、扁平斑、硬斑及潰瘍性混合斑的檢出上一致性較強；彩色多普勒超聲與CTA檢查在頸總動脈及頸總動脈分叉處的斑塊檢出上一致性較強，說明頸動脈粥樣硬化與腦梗死密切相關，彩色多普勒超聲與CTA檢查在診斷頸動脈狹窄度、斑塊性質及分布上各具優勢，且與DSA檢查結果一致性較強，兩者聯合檢查可增加診斷的準確性。

表3 不同檢查方法斑塊位置檢出情況比較[個(%)]

綜上所述，通過與DSA檢查結果比較，彩色多普勒超聲與CTA檢查在診斷腦梗死患者顱外頸動脈斑塊性質、發生部位及頸動脈狹窄程度上各具優勢，結果一致性良好，聯合檢測具有較高的診斷價值，值得臨床推廣應用。