多層螺旋CT MPR技術應用于肺小結節術前定位的價值觀察

1.達州市中心醫院CT室(四川 達州 635000)

2.達州市中心醫院ICU (四川 達州 635000)

邱德強1,* 李寧琴2 向 前1張 恒1 許 林1

肺癌發病率和致死率始終高居國內惡性腫瘤之首，同時越來越多的肺小結節能夠在疾病早期得到明確診斷，并能夠獲得較為理想的對癥治療[1]。微創肺癌根治術經驗的積累和相關技術尤其是胸腔鏡技術的成熟與應用使得早期手術兼具創傷小、恢復快、并發癥少等優點，手術效果不斷得到改善[2]。但由于很多肺小結節尤其是磨玻璃樣變(ground glass opacity, GGO)難以用肉眼發現或用手觸及，術中胸腔鏡下常難以準確定位，致手術時間延長甚至中轉開胸手術[3]。本研究重點觀察多平面重建(multiplanar reconstruction, MPR)技術在肺小結節術前定位中的應用價值，以期提高胸腔鏡下肺結節楔形切除術的成功率及為CT在術前定位中的推廣應用提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性調取2017年6月至2019年3月達州市中心醫院經CT檢出肺小結節或GGO的95例患者的臨床資料，患者均因出現不同程度癥狀或健康體檢入院行胸部CT檢查發現肺小結節或GGO，結節位于肺野外，直徑＜10mm，其中GGO＜20mm，未見遠處轉移；為明確診斷及確認后續治療方案自愿接受常規CT或MPR引導下肺穿刺活檢，后經病理證實；確診后擬行胸腔鏡下肺結節楔形切除術治療。根據術前定位引導穿刺方法不同將患者分為常規組(55例、64個病灶)和MPR組(40例、47個病灶)，兩組一般資料無統計學差異(P＞0.05)，見表1。

1.2 方法

1.2.1 設備及參數 GE公司LightSpeed RT 16層大孔徑螺旋CT模擬定位機。均行低劑量CT引導下亞甲藍定位肺結節，以靶病灶層面為中心上下各25mm的范圍行各向同性掃描。

表1 兩組臨床基線資料比較(n，x-±s)

1.2.2 常規組 常規CT定位：根據影像資料選定掃描區域，選取仰臥、俯臥位，囑保持平靜，注意屏氣，先常規CT軸位掃描，管電壓/電流120kV/80mA，螺距0.75:1，視野400mm，矩陣512×512，層厚、間隔均2.5mm；單次掃描時間5.9～7.2s，見圖1A。然后在中心層面的體表縱向上固定定位條，再次行常規CT掃描，于橫斷面二維圖像上模擬進針路徑，以肺算法測量進針角度、深度等，從而制定穿刺計劃方案，見圖1B。初步確認定位后于體表劃“十”字標記進針點，其次常規消毒，依次進行局麻、穿刺操作，以靶病灶為中心重復行CT掃描以明確套管針與病灶的關系，不滿意時適當作相應調整，待確定針尖到達靶病灶1cm附近回抽確認無血后即刻注射亞甲藍與2%利多卡因混合液(混合比例2:1)1～2mL。套管針拔出，穿刺點無菌包扎，并復查CT明確是否有氣胸、出血等并發癥，最后將患者送至手術室行胸腔鏡肺結節楔形切除術治療。

1.2.3 MPR組 同常規組方法行CT常規軸位掃描后以定位條固定體表，并對局部軸位圖像進行薄層重建，重建層厚、間隔均1.25mm。應用CT機批處理軟件，對連續薄層容積數據進行MPR處理，見圖1C；在重建界面下先后選擇Olique mode功能鍵、Tilt/Rotate mode功能鍵，將光標置于針尖，前者以主針為中心重組出斜面圖像，后者重組旋轉立體圖像。然后在MPR圖像上模擬進針角度、方向，計算進針角度、深度，見圖1D。穿刺過程中重復上述操作，細致觀察穿刺針與靶病灶、周圍結構間的三維關系，確認針尖到達距離靶病灶理想距離(0.5～1.0cm)后即刻注射亞甲藍與2%利多卡因混合液(混合比例2:1)1～2mL。其余定位掃描步驟及手術同常規組。

1.3 觀察指標統計兩組病灶至胸膜的距離、定位穿刺過程中套管針調整次數(穿刺針進入后因角度或深度與模擬效果出現偏差而需要調整的次數)、穿刺次數、穿刺時間、并發癥(穿刺結束后復查CT觀察到的胸部并發癥)發生率及胸腔鏡肺結節楔形切除術手術時間、失血量。評價兩組定位成功率，成功標準為染色斑位置與病灶距離控制在0.5～1cm以內，術中亞甲藍未彌散至臟層胸膜而影響定位，且肉眼下觀察染色斑覆蓋病灶(未見明顯彌散)。

圖1 典型病例CT影像圖。1A 為常規CT平掃縱隔窗；1B 為常規軸位圖(制定穿刺計劃方案)；1C 為MPR圖像；1D 為MPR斜冠狀位圖(模擬進針角度、方向)。

1.4 統計學方法以SPSS 19.0統計學軟件進行處理，計數資料采取率(%)描述，組間對比行χ2檢驗；計量資料采取(±s)描述，組間對比行獨立樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組穿刺與手術情況比較兩組病灶至胸膜距離、胸腔鏡肺結節楔形切除手術時間、失血量對比無明顯差異(P＞0.05)，但與常規組相比，MPR組套管針調整次數、穿刺次數明顯少，穿刺時間顯著短(P＜0.05)，見表2。

2.2 兩組穿刺過程中并發癥發生率及定位成功率比較與常規組相比，MPR組輕度氣胸、肺內出血率明顯低(P＜0.05)，定位成功率無明顯差異(P＞0.05)，見表3。

表2 兩組穿刺與手術情況比較(x-±s)

表3 兩組穿刺過程中并發癥發生率及定位成功率比較[n(%)]

3 討 論

病理檢查是肺癌診斷的“金標準”，手術切除不僅可清除病灶，還可為原因不明的肺結節提供病理檢查組織標本[4]。隨著多層螺旋CT在體檢篩查中的應用逐年增多，肺小結節的檢出率也明顯升高，但肺結節越小，距內臟胸膜越遠，術中定位準確性越差，成功率越低；由于多數肺小結節或GGO由于體積較小，低劑量螺旋CT常規軸位圖像上的穿刺路徑可能被葉間裂、骨性結構、血管或周圍臟器所遮蓋，造成現階段穿刺定位成功率仍不高，且氣胸、肺內出血等并發癥發生風險高[5-6]。嚴高武等[7]多因素分析顯示結節直接≤10mm、GGO百分比＞90%及針道距離＞9cm均為常規CT引導下肺穿刺活檢定位及診斷失敗的獨立危險因素，且上述因素及穿刺次數＞2次為肺氣腫等并發癥的獨立危險因素。

多層螺旋CT后處理技術由于可動態、立體顯示肺部結節位置、大小及與鄰近組織關系，其中MPR可多角度、多方位顯示肺血管形態、解剖結構，可完整、清晰顯示血管腔內外病變，尤其在肺小結節的臨床診斷中，可從任意平面切割，獲得結節的任意角度斜矢狀面、冠狀面圖，從而全面了解肺小結節的形態、位置及毗鄰關系，可彌補傳統CT定位僅有軸位圖像而不利于重復觀察針頭、染色病變與病灶關系等不足；同時MPR對腫塊內部特性的顯示更加清楚，有利于明確穿刺部位、深度，減少因穿刺到壞死或液化組織繼而導致穿刺失敗[8-9]。黃蔚等[10]報道29例應用MPR技術進行帶鉤鋼絲術前定位的GGO病例，顯示定位成功率達100%，且操作平均耗時僅為19.1min，僅1例穿刺過程中出現鉤針脫落。國外也有學者認為MPR技術可多角度、多平面規劃GGO帶鉤鋼絲定位的穿刺路徑，操作過程中可根據實際適時調整進針方向，提高GGO尤其是毗鄰重要臟器、血管、葉間胸膜等特殊部位細小結節定位成功率[11]。本研究MPR技術用于指導胸腔鏡下肺結節楔形切除術前低劑量CT定位肺小結節，術中主要采用亞甲藍定位，獲取結節的連續體積快速重建圖像(有助于獲得清晰的可視化目標病灶)，通過選擇重建來進行視覺引導，并在模擬套管針插入路徑的同時開發清晰的最佳穿刺路徑，結果顯示兩組臨床基本資料、病灶至胸膜距離接近的基礎上，雖然應用MPR技術對肺小結節患者術前定位成功率、胸腔鏡肺結節楔形切除手術時間、失血量等無顯著改善，但證實多層螺旋CT MPR技術可直觀顯示穿刺定位路徑，減少穿刺過程的調整次數、所花時間及并發癥發生率，與方良毅等[12]近期報道具有一致性，且該研究還證實MPR技術可進一步減少穿刺過程中的平均劑量-長度積，即控制患者接受的輻射劑量。此外，結合MPR技術應用經驗，本研究發現MPR圖像質量可受到CT機器特性、掃描條件及患者呼吸移動度的影響，尤其下肺活動幅度相對較大，掃描過程中肺小結節的位置受呼吸運動明顯，需穿刺次數明顯較上肺增多，這也是導致氣胸、出血發生的重要原因，今后應當引起重視。

總之，多層螺旋CT MPR技術對肺小結節術前定位有重要指導作用，在各方面條件允許的情況下可優先選擇MPR。