MSCT聯合二維彩色多普勒超聲在卵巢惡性腫瘤的應用價值*

1.北京大學國際醫院放射科(北京 100080)

2.北京大學國際醫院超聲科(北京 100080)

馮元春1,* 李卿瑞1 薛麗芳2

卵巢的腫瘤組織類型復雜，是全身各臟器腫瘤類型最多的部位[1]。而卵巢腫瘤是指發生于卵巢上的腫瘤。它是女性生殖系統常見的腫瘤之一，各種年齡均可患病，其中以20～50歲最為多見[2]。卵巢惡性腫瘤是婦科惡性腫瘤中死亡率最高的腫瘤，其中上皮癌在卵巢惡性腫瘤中最為常見，其次是惡性生殖細胞腫瘤。卵巢位于盆腔深部，而且體積小，缺乏明顯的典型癥狀，很難早期發現[3]。由于早期無明顯癥狀，約65%～70%的患者發病時已是晚期，失去早期治療機會[4]。晚期患者一般會因腹痛、腹脹就診，部分晚期患者還會伴有食欲不振、體重下降等現象，5年生存率僅有25%～30.5%，是目前威脅婦女生命最嚴重的惡性腫瘤之一。早期篩查和早期正確診斷出卵巢腫物對降低卵巢惡性腫瘤的病死率有十分重要的意義。醫學影像學檢查是臨床醫學上常用的輔助檢查，主要的檢查手段有超聲檢查、CT及磁共振檢查等。其中超聲為臨床醫學上常用的檢查方法，超聲檢查費用低，操作簡單，且無X線輻射；螺旋CT掃描速度快，掃描層薄，加上強大的后處理技術，對盆腔病變顯示能力較強。基于此，本研究初步探討了MSCT、二維聯合彩色多普勒超聲在診斷卵巢惡性腫瘤的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年4月至2019年3月期間在我院診治的80例卵巢惡性腫瘤的女性患者，均有手術后或穿刺病理診斷結果。患者的年齡范圍25～60歲，平均年齡(34.25±5.78)歲。患者出現的臨床癥狀體征有：腹痛、腹脹患者25例，月經紊亂患者23例，陰道不規則流血者13例，腹部或盆腔包塊13例，其他癥狀者共有6例。

納入標準：經手術或穿刺病理檢查確診為卵巢惡性腫瘤患者；患者的影像檢查資料和病理學資料完整；能接受增強CT掃描無碘造影劑過敏者；患者均簽署知情同意書。

排除標準：非卵巢來源的其它惡性腫瘤患者；臨床檢查資料不完整的卵巢腫瘤患者；肝腎功能異常不能接受增強CT掃描的患者。

1.2 方法

1.2.1 二維彩色多普勒檢查 檢查儀器采用飛利浦二維彩色超聲診斷儀(Philips iU Elite)，選用1～5MHZ凸陣探頭。對腹盆部進行掃描檢查。另外操作者可根據患者情況選擇加或不加陰道超聲檢查，如若加掃，可選用8.0MHZ的陰道探頭進行檢查。患者進行盆部超聲檢查時，膀胱需適當充盈，取仰臥位；進行陰道超聲檢查時，要排空膀胱，并采取截石位。通過橫向、縱向、斜向等多個方位觀察病變以及周圍累及情況，并記錄下腹盆腔內腫塊的大小、位置，腫塊是囊性或實性、伴有或無回聲情況，后用二維彩色多普勒超聲觀察腫瘤內部和周邊的血流情況。所有超聲檢查均在患者術前進行。

1.2.2 MSCT檢查 采用西門子雙源CT(somatom definition flash dual-source CT)，患者取仰臥位，頭先進，掃描范圍：膈肌頂部-盆腔底部，視患者病變累及的估計情況確定掃描范圍，目的是完整包括可能的轉移區域。部分患者在檢查前飲水，使膀胱適度充盈。掃描參數為：螺距1.0，電壓120V，電流80～29mAs。先行軸位平掃，再經肘靜脈注入80mL造影劑(碘海醇，規格是100mL：300g(I)，揚子江藥業)，注射速率為3～3.5mL/s，注射對比劑后35s，50～60s進行雙期動態增強掃描，層厚5mm，間隔5mm，重建層厚0.63～1.0mm。將重建后的薄層數據在MSCT后處理工作站進行冠狀位、矢狀位甚至多平面重建處理，得到腹盆腔的三個切面甚至MPR重建圖像。再將所有掃描圖像數據傳輸到PACS系統，由影像診斷醫生仔細觀察圖像，并針對CT成像進行分析評價。

1.3 觀察指標根據上述檢查得到的影像學資料，分別總結二維彩色多普勒超聲檢查和MSCT掃描影像學結果；對比經二維彩色多普勒超聲檢查、MSCT掃描以及兩者聯合檢查在卵巢惡性腫瘤的診斷靈敏性、特異性和準確性。

1.4 統計學方法采用SPSS 18.0軟件分析統計采集到的臨床影像學數據，計量資料采用(±s)描述；計數資料通過率或構成比表示，并采用χ2檢驗；P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 80例患者手術病理情況分析整理所有卵巢惡性腫瘤患者的手術后或穿刺病理診斷資料，80例患者檢查出卵巢惡性腫瘤病灶142個，手術中發現雙側卵巢腫塊者共有13例，單側卵巢腫塊者67例，其中腫塊位于右側卵巢者33例，腫塊位于左側卵巢者34例。病理診斷結果：卵巢惡性上皮性腫瘤68例，其中包括漿液性囊腺癌32例，黏液性囊腺癌19例，子宮內膜癌17例，其他卵巢惡性腫瘤(以卵巢顆粒細胞瘤為主)12例。

2.2 不同影像學檢查對卵巢惡性腫瘤的診斷靈敏性、特異性、準確性比較由表1可知，二維彩色多普勒超聲對卵巢惡性腫瘤的診斷靈敏性、特異性和準確性分別為 77.50%、76.25%、80.00%，MSCT掃描在卵巢惡性腫瘤的診斷靈敏性、特異性和準確性分別為82.50%、81.25%、83.75%，兩者比較無統計學差異(P＞0.05)；MSCT聯合二維彩色多普勒超聲對卵巢惡性腫瘤的診斷靈敏性、特異性和準確性分別為97.50%、97.50%、98.75%，明顯優于單獨的二維彩色多普勒超聲檢查或單純MSCT 掃描(P＜0.05)。

表1 不同檢查方法在卵巢惡性腫瘤診斷的靈敏性、特異性、準確性比較[n(%)]

2.3 二維彩色多普勒超聲檢查及MSCT掃描的影像學表現

2.3.1 二維彩色多普勒超聲的影像學表現 卵巢惡性上皮性腫瘤：超聲檢查可見盆腔內大小不等的囊實性回聲腫塊，不均質腫塊內部可見不規則狀的網狀分隔，粗細不均，病變卵巢表面不光滑，囊性病變的囊壁較厚、但欠均勻，回聲可衰減或呈中等回聲，病變區域可呈致密或疏松狀改變，病變內部常含有退行性小囊。部分可見囊內壁結節或腫塊，還可見到一層較厚的實質性“襯里”，亦可見少量分隔，部分分隔上血流稍豐富(圖1)。卵巢顆粒細胞瘤：病理大體觀為不均質實性包塊，伴有不規則的囊性區域，腫瘤大小不等，呈圓形或腎形，表面光滑，瘤體切面為蜂窩狀或交錯纖維梁狀結構，內部可見到大小不等的退行性小囊。超聲檢查病變實性部分以及部分分隔上見到血流豐富，呈高速低阻型。病變卵巢增大，常伴有子宮增大，子宮內膜呈腺瘤樣增生。

2.3.2 MSCT掃描圖像特點 惡性上皮性腫瘤：盆腔內卵巢分布區域見囊實性不規則腫塊，呈單房與多房囊性病變，累及卵巢增大，表面尚光滑，有包膜，囊內可有乳頭狀突起(壁結節或腫塊)。多為單側卵巢受累及，少數為雙側。較大的卵巢軟組織腫塊伴壞死，內部結構表現為乳頭狀突起，囊壁較厚，子宮前方盆腔或其余腹腔內可見多少不等的腹腔積液，并常見多寡不等的腹膜種植性轉移灶，甚至一側的盆壁受侵犯，容易見到腹盆腔內或腹膜后間隙的淋巴結轉移。顆粒細胞瘤：表現為盆腔內的不規則狀實性為主的腫塊，平掃密度欠均勻，內部可見稍高密度區域(病理為腫塊內伴隨出血)，以及不規則分布的稍低密度混雜，增強掃描示低密度囊性區域邊緣可見雜亂的纖維分隔，病變內部見到多房囊性或完全囊性改變，囊內無明顯的結節狀突起。可伴有子宮增大、子宮內膜增厚(CT上表現為子宮體積增大，內膜模糊增厚并明顯強化)，但很少見到腹膜種植或淋巴結轉移(圖2)。

圖1 病理診斷為卵巢漿液性囊腺瘤(乳頭狀)二維彩色多普勒超聲圖像顯示多房性腫塊，囊內可見多個乳頭突起，囊壁分隔上血流豐富。

圖2 病理診斷卵巢顆粒細胞瘤，MSCT增強動脈期掃描示盆腔內巨大不規則狀囊實混合性腫塊，呈分葉狀，病灶右半部可見呈“葡萄串”樣排列的多囊病灶，病變的左半部實質成份多于右側，增強后呈不均勻較明顯強化(*)，與周圍結構的分界不清(粘連)，子宮體部形態模糊不清，宮頸部形態飽滿，并與病變左側部分粘連緊密。

3 討 論

卵巢惡性腫瘤是女性生殖系統的常見三大惡性腫瘤之一，臨床上報道的發病率僅低于子宮頸癌和子宮體癌[5]。起自卵巢的卵巢上皮癌，在患者手術過程中發現病變只局限于卵巢內的病例不到30%，大多數的臨床病例是剖腹探查后，發現卵巢病變已擴散到腹盆腔內間隙或其他的腹腔器官，故卵巢惡性腫瘤的早期診斷是臨床上的一大難題[6]。目前，部分卵巢惡性腫瘤的病因仍不明確。卵巢惡性腫瘤臨床發病率的高危因素包括遺傳或家族性因素、環境因素以及內分泌因素等。根據臨床研究發現，這些因素與卵巢惡性腫瘤的發病關系密切。有報道約20%～25%卵巢惡性腫瘤患者有家族史[7]。卵巢惡性腫瘤的早期患者多無明顯的臨床癥狀，一直到病變發展的晚期，患者才會出現不同程度的腹脹、腹痛、消瘦等惡性腫瘤常見的繼發癥狀，隨著病情的進展，70%的患者癥狀加重，耐受不了時去醫院就診，而此時病變侵犯到了晚期[8]。卵巢惡性腫瘤晚期已經失去很好的完整手術切除的機會，即使股息性部分切除，術后存活率也較低，因此此類疾病的臨床死亡率較高，嚴重威脅到女性患者的生命周期和生存質量。因此，積極探尋一種合適的診療方法，爭取盡早確診卵巢惡性腫瘤，盡早為患者爭取較為合適的手術治療時機十分重要。

臨床上，針對卵巢病變，會采用各種影像學檢查途徑相互補充檢查盲點，提高疾病診斷符合率。臨床超聲檢查、CT掃描(尤其是多層螺旋CT增強掃描)、MRI檢查等影像學檢查技術在各種腫瘤診斷中已經廣泛應用[9]。其中二維彩色多普勒超聲檢查又以其操作流程簡單、儀器設備小巧等優點，廣受臨床醫務工作者青睞，而且超聲檢查無X線輻射損害，適合年輕女性患者的盆腔檢查。經過長期臨床實踐沉淀，超聲檢查對于卵巢病變診斷被認為是非常安全可靠的輔助性手段。后來出現的二維彩色多普勒超聲檢查又是超聲技術的一大飛躍[10]。盆腔超聲檢查可以在術前明確卵巢腫瘤的部位、大小、形態、病變的囊實性，以及病灶與周圍結構器官的相互關系，周圍有無轉移灶和鄰近的淋巴結腫大。二維彩色多普勒超聲除了具有二維超聲結構圖像的優點，還能提供病變內部及邊緣區域豐富的血流動力學信息[11]。且相對于CT或MRI檢查，超聲所花費的檢查費用相對較低，技術嫻熟的超聲操作者可進行反復探查，且不受體型肥胖、腹部疤痕等因素的干擾，并能躲過腹腔內可能存在的腸腔積氣的影響[12]。但是，由于部分卵巢良性腫瘤的病變內部會存在缺血、囊性退行性改變等因素，導致病灶內部結構回聲雜亂，這類卵巢良性腫瘤的超聲圖像表現和卵巢惡性腫瘤的特征難以很好鑒別，容易造成誤診或漏診。

MSCT是在普通CT基礎上研發出來先進的具有多排探測器的螺旋CT掃描儀，X線球管旋轉一圈，其對側分布的多個探測器可同時獲得多個掃描圖像，由于是螺旋式掃描，層厚可以達到非常薄，使得它不僅大大縮短了掃描時間，還能得到異常薄的掃描層厚和掃描間隔，而且在Z軸上圖像分辨率也較高，加上螺旋采集圖像，達到層面重疊可以有效減少錯層或漏層現象，掃描范圍也明顯擴大。MSCT的快速掃描，能明顯減少腸蠕動或其他的運動偽影，能很好地捕捉到造影劑在血管內快速流動信息；盆腔增強CT掃描效果較佳，較為有效地提高盆腔內各個結構近似密度之間的對比，提高鑒別能力。此外，技術完善的計算機輔助設施，使得MSCT還擁有強大的后處理功能，掃描后可以重建出高清晰的三維圖像，軸位、冠狀位、矢狀位重建圖像的顯示能力和器官解剖勾畫較二維彩色多普勒超聲的二維圖像質量更具優勢[13-14]。結合CT增強前后病變的密度改變(強化程度改變)，MSCT可以進一步推測盆腔內腫瘤的性質，并能有效觀察盆腔或下腹部腫瘤在腹盆腔內或對周圍臟器的侵犯種植轉移情況，有效指導臨床分期，并對指導手術治療有很大的幫助。本研究結果顯示，二維彩色多普勒超聲對卵巢惡性腫瘤的診斷靈敏性、特異性和準確性分別為77.50%、76.25%、80.00%，MSCT對卵巢惡性腫瘤的診斷診斷靈敏性、特異性和準確性分別為82.50%、81.25%、83.75%，略高于超聲檢查，但超聲檢查與MSCT掃描之間無明顯統計學差異(P＞0.05)，這與潘芝梅等[15]的研究結果相符合。本研究結果表明，卵巢惡性腫瘤的CT表現類型可以反映其病理改變，對定性診斷有一定的參考價值。此外，本研究還針對MSCT聯合彩色多普勒超聲診斷卵巢惡性腫瘤的臨床價值進行了初步的分析，結果顯示：MSCT聯合二維彩色多普勒超聲對卵巢惡性腫瘤的診斷靈敏性、特異性和準確性分別為97.50%、97.50%、98.75%，明顯高于單純的彩色超聲和單獨MSCT掃描在卵巢惡性腫瘤的診斷靈敏性、特異性和準確性(P＜0.05)，表明MSCT聯合二維彩色多普勒超聲診斷卵巢惡性腫瘤的效能更好。綜上所述，采用二維彩色多普勒超聲檢查和MSCT掃描均能有效提供卵巢惡性腫瘤的臨床診斷，兩者聯合可以進一步提高卵巢惡性腫瘤的診斷靈敏性、特異性和準確性。